Voie d’abord chirurgicale et fonction sexuelle post-prostatectomie totale

25 avril 2017

Auteurs : K. Caillet, A. Lipsker, E. Alezra, P. De Sousa, G. Pignot
Référence : Prog Urol, 2017, 5, 27, 283-296
Contexte

La prostatectomie totale est le traitement chirurgical curatif de référence du cancer de la prostate localisé. Les objectifs sont le contrôle carcinologique, la préservation de la continence et la préservation de la sexualité, l’association des trois constituant le Trifecta.

Objectif

Les objectifs de ce travail étaient d’étudier, au travers de l’analyse de la littérature, les résultats en termes de fonction sexuelle postopératoire en fonction de la voie d’abord chirurgicale : prostatectomie radicale par laparotomie (PRL), prostatectomie radicale laparoscopique (PRLa) ou prostatectomie radicale laparoscopique robot-assistée (PRLaRA).

Sources documentaires

Une revue exhaustive, rétrospective de la littérature a été réalisé à l’aide du moteur de recherche Pubmed avec les mots clés suivants : “Prostatic Neoplasms” [Mesh], “Prostatectomy” [Mesh], “Erectile Dysfunction” [Mesh], “Robotics” [Mesh], “Laparoscopy” [Mesh], Nerve sparing.

Sélection des études

Les articles sélectionnés étaient les articles en langue anglaise ou française portant sur des études rétrospectives ou prospectives de plus de 200 patients et les essais randomisés et méta-analyses publiés entre 1990 et 2014.

Résultats

Au total ont été sélectionnés 21 études prospectives (6 articles sur la PRL, 4 sur la PRLa et 11 sur la PRLaRA) et 12 rétrospectives (6 articles sur la PRL, 1 sur la PRLa et 5 sur la PRLaRA), 2 essais randomisés et 3 méta-analyses, de 1992 à 2013. Il n’a pas été identifié de voie d’abord chirurgicale supérieure aux autres en termes de sexualité postopératoire.

Limite du travail

Les résultats des différents articles de niveau 1 de preuve scientifique étant relativement discordants, en raison d’une grande hétérogénéité dans l’évaluation de la fonction sexuelle postopératoire.

Conclusion

À l’heure actuelle, à notre connaissance, il n’existe pas parmi la PRL, la PRLa et la PRLaRA, de voie d’abord chirurgicale préférentielle en termes de résultats sur fonction sexuelle postopératoire.




 




Introduction


Avec 1,1 million de nouveaux cas par an à l'échelle mondiale, le cancer de la prostate est la deuxième cause de mortalité par cancer chez l'homme après le cancer du poumon [1]. La prostatectomie radicale est le traitement chirurgical curatif de référence du cancer de prostate localisé chez les patients ayant une espérance de vie supérieure à 10 ans [2]. L'objectif de cette opération est à la fois carcinologique et fonctionnel (sexualité et continence), ces trois paramètres constituant le Trifecta [3, 4].


La préservation nerveuse, initialement décrite en 1983 par Walsh et al. [5] peut être proposée quelle que soit la voie d'abord chirurgicale avec un impact sur la sexualité très variable selon les séries [6, 7]. Mais la question de l'équivalence des voies d'abord en termes de résultats fonctionnels reste actuellement sans réponse.


L'objectif de ce travail était d'étudier, au travers de l'analyse de la littérature, les résultats en termes de fonction sexuelle postopératoire en fonction de la voie d'abord chirurgicale : prostatectomie radicale par laparotomie (PRL), prostatectomie radicale laparoscopique (PRLa) ou prostatectomie radicale laparoscopique robot-assistée (PRLaRA), lorsqu'une préservation nerveuse était réalisée.


Méthode


Une revue analytique de la littérature a été réalisée en utilisant le moteur de recherche Pubmed, sans limite de date, menée en trois étapes.


La première a sélectionné les articles sur l'association de mots clés suivants : "Prostatic Neoplasms" [Mesh] AND "Prostatectomy" [Mesh] AND "Erectile Dysfunction" [Mesh] AND ("Robotics" [Mesh] OR "Laparoscopy" [Mesh] OR (Nerve sparing)), pour laquelle 307 articles sont référencés, parmi lesquels ont été sélectionnés les articles en français et en anglais, portant sur des études rétrospectives et prospectives d'au moins 200 patients opérés de prostatectomie radicale avec préservation nerveuse à condition qu'ils aient eu un suivi de la fonction sexuelle d'au moins 12 mois. Les articles ainsi sélectionnés ont été organisés selon la voie d'abord PRL, PRLa et PRLaRA (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Diagramme de sélection des articles pertinents (PRISMA).




D'autre part, des essais randomisés ont été recherchés par l'association de mots clés suivants : "Randomized Controlled Trial" [Publication Type] AND "Prostatectomy" [Mesh] AND ("Laparoscopy" [Mesh] OR "Robotics" [Mesh] OR "Erectile Dysfunction" [Mesh]), retrouvant 102 articles. Parmi ceux-ci, la sélection a été faite sur les essais randomisés comparant les différentes voies d'abord de prostatectomie radicale sur la fonction sexuelle après préservation nerveuse.


Enfin des méta-analyses ont été recherchées par l'association de mots clés suivants : "Meta-Analysis" [Publication Type] AND "Prostatectomy" [Mesh] AND ("Laparoscopy" [Mesh] OR "Robotics" [Mesh] OR Erectile Dysfunction" [Mesh]) retrouvant 17 articles. Les articles sélectionnés étaient les méta-analyses comparant les différentes voies d'abord de prostatectomie radicale sur la fonction sexuelle après préservation nerveuse.


Au total, ont été retenus 30 articles de 1992 à 2013 sur les 307 lors de la première étape de recherche Pubmed, comportant 21 études prospectives (dont 6 portant sur la PRL, 4 sur la PRLa et 11 sur la PRLaRA) et 9 études rétrospectives (dont 5 portant sur la PRL, 1 sur la PRLa et 3 sur la PRLaRA). Enfin, 2 essais randomisés et 3 méta-analyses ont été considérés comme contributifs et correspondant à la recherche effectuée.


Résultats


Données obtenues à partir des études prospectives et rétrospectives


Les critères d'évaluation et résultats des articles sélectionnés et analysés en fonction de la voie d'abord sont détaillés dans le Tableau 1, les caractéristiques oncologiques des populations étudiées dans le Tableau 2 et un récapitulatif de la récupération de la fonction sexuelle selon le type de préservation nerveuse, se basant sur l'ensemble des articles sélectionnés dans le Tableau 3.


Voie ouverte (PRL)


L'évaluation des résultats fonctionnels de cette voie d'abord chirurgicale a fait l'objet de 6 études prospectives et 5 études rétrospectives [6, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17].


Parmi les études prospectives évaluant la prostatectomie par voie ouverte, les résultats de la préservation nerveuse sur la récupération de la fonction sexuelle s'échelonnaient de 13,3 % à 95,1 %. Parmi les patients ayant eu une préservation nerveuse bilatérale, la récupération variait de 66 % et 76 %. La définition du succès de la préservation nerveuse était variable selon les études : érections suffisantes pour permettre les rapports sexuels [6, 8, 9, 11] ou érections spontanées avec intérêt sexuel [12]. La réhabilitation sexuelle par IPDE 5 était autorisée dans les études de Kundu et al. [9] et de Barré et al. [8]. Il n'était pas précisé dans les autres études si les IPDE 5 étaient autorisés. Le délai entre l'opération et l'évaluation de la fonction sexuelle était de 12 mois pour l'étude de Drago et al. [10], de 18 mois pour les études de Geary et al. [6], Catalona et al. [11] et Kundu et al. [9], de 12 puis 24 mois pour l'étude de Barré et al. [8], enfin de 24 mois pour l'étude de Dubbelman et al. [12]. Les résultats sur la sexualité étaient systématiquement meilleurs après préservation nerveuse bilatérale par rapport à la préservation nerveuse unilatérale avec respectivement 31,9 % versus 13,3 % pour Geary et al. [6], 68 % versus 47 % pour Catalona et al. [11], 76 % versus 53 % pour Kundu et al. [9], et 73,4 % versus 70,9 % pour Dubbelman et al. [12]. Enfin, dans les séries de Krambeck et al. [13] et Barré et al. [8], il n'a pas été précisé si les résultats étaient obtenus après préservation nerveuse bilatérale ou unilatérale.


Parmi les études rétrospectives évaluant la voie d'abord ouverte, les résultats de la préservation nerveuse sur la récupération de la fonction sexuelle variaient là encore considérablement, s'échelonnant de 16,1 % [14] à 72 % [15] de façon globale, et de 51,7 % à 72 % en cas de préservation nerveuse bilatérale [13, 14, 15, 16, 17]. La définition du succès de la préservation nerveuse était variable selon les études : pour Noldus et al. [14], il s'agissait d'érections, pour Carini et al. [16] d'un score IIEF5>19, pour Briganti et al. [17] d'un score IIEF-EF≥22, enfin pour Ayyathurai et al. [15] et Krambeck et al. [13] d'érections suffisantes pour permettre les rapports sexuels. La réhabilitation sexuelle par IPDE 5 était autorisée dans la majorité des études (non précisé pour Noldus et al. [14]). Le délai entre l'opération et l'évaluation de la fonction sexuelle était de 36 mois pour l'étude de Briganti et al. [17] et de 12 mois pour les autres études. Les résultats sur la sexualité étaient systématiquement meilleurs après préservation nerveuse bilatérale par rapport à la préservation nerveuse unilatérale avec respectivement 51,7 % versus 16,1 % pour Noldus et al. [14], 69,9 % versus 38,6 % pour Carini et al. [16], 72 % versus 53 % pour Ayyathurai et al. [15]. Pour Briganti et al. [17], l'ensemble des préservations nerveuses étaient bilatérales avec un taux de 58 %. Enfin, dans la série de Krambeck et al. [13], il n'a pas été précisé si les résultat étaient obtenus après préservation nerveuse bilatérale ou unilatérale.


Voie laparoscopique pure (PRLa)


L'évaluation des résultats fonctionnels de cette voie d'abord chirurgicale a fait l'objet de 4 études prospectives et 1 étude rétrospective [18, 19, 20, 21, 22].


Les résultats sur la sexualité de la préservation nerveuse s'échelonnent de 29,5 % à 85 %. La définition du succès de la préservation nerveuse était variable selon les études : pour Ploussard et al. [18], Goeman et al. [20] et Greco et al. [22], il s'agissait d'érections suffisantes pour permettre les rapports sexuels tandis que pour Rogers et al. [21] et Levinson et al. [19], il s'agissait de réponse autre que négative à l'item 63 du questionnaire EPIC. Les résultats sur la récupération de la fonction sexuelle étaient respectivement de 64 %, 37,8 %, 60,5 % et 74 % en cas de préservation nerveuse bilatérale sachant que la réhabilitation sexuelle par IPDE 5 était autorisée dans l'ensemble de ces études. Le délai entre l'opération et l'évaluation de la fonction sexuelle était de 24 mois pour l'étude de Goeman et al. [20], de 12 mois pour l'étude de Rogers et al. [21] et de Greco et al. [22], et de 12 puis 24 mois pour les autres études. Les résultats sur la sexualité étaient meilleurs après préservation nerveuse bilatérale (versus unilatérale) avec respectivement 60,5 % versus 53,7 % pour Rogers et al. [21], 69 % versus 43 % pour Greco et al. [22], 37,8 % versus 29,5 % à 12 mois et 67,3 % versus 59,2 % à 24 mois pour Ploussard et al. [18]. Pour les études de Goeman et al. [20] et Levinson et al. [19], seuls les résultats après préservation nerveuse bilatérale ont été communiqués.


Voie laparoscopique robot-assistée (PRLaRA)


L'évaluation des résultats fonctionnels de cette voie d'abord chirurgicale a fait l'objet de 11 études prospectives et 3 études rétrospectives [7, 13, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34].


Parmi les études prospectives réalisées, les résultats de la préservation nerveuse sur la récupération de la fonction sexuelle s'échelonnaient de 48,4 % [23] à 89,7 % [24]. La définition du succès de la préservation nerveuse était variable selon les études. Pour Wiltz et al. [23] et Shikanov et al. [25, 27], il s'agissait de la réponse 4 à la question 23 du questionnaire UCLA-PCI ; pour Murphy et al. [28] et Carlucci et al. [29] d'un score SHIM≥21 ; pour l'étude de Novara et al. en 2010 [30] d'un score IIEF-6≥18 ; pour Samadi et al. [31] d'un score SHIM≥16 chez les patients ayant un score SHIM≥16 en préopératoire ; pour Patel et al. [24], Kim et al. [26] et Xylinas et al. [32] d'érections suffisantes pour permettre les rapports sexuels ; enfin, pour l'étude de Novara et al. [33], il s'agissait d'un retour au score IIEF-6 de base. La réhabilitation sexuelle par l'utilisation d'IPDE 5 était autorisée dans la majorité des études (non précisé dans les études de Carlucci et al. [29] et Samadi et al. [31]). Aucun des auteurs n'a comparé de façon précise les résultats de la préservation nerveuse bilatérale versus unilatérale.


Parmi les études rétrospectives évaluant la prostatectomie robot-assistée, les résultats de la préservation nerveuse sur la récupération sexuelle s'échelonnaient de 70 % à 97,4 %. La définition du succès était l'obtention d'une érection suffisante pour permettre les rapports sexuels pour Tewari et al. [34] et Krambeck et al. [13], et des scores≥4 aux questions 2, 3 et 5 du questionnaire SHIM pour Patel et al. [7]. La réhabilitation sexuelle par IPDE 5 était autorisée dans les études de Krambeck et al. et Patel et al. (non précisé dans celle de Tewari et al.). Aucun des auteurs n'a étudié les résultats comparés de la préservation nerveuse bilatérale versus unilatérale.


Données obtenues à partir des études randomisées


Deux essais prospectifs randomisés ont comparé les résultats fonctionnels en termes de récupération de la sexualité postopératoire entre PRLa et PRLaRA [35, 36].


Dans une première étude, Porpiglia et al. [35] ont randomisé 120 patients entre PRLa et la PRLaRA (60 patients dans chaque bras). Tous les patients ont été opérés par le même chirurgien. Tous ont reçu des IPDE 5 en postopératoire. La récupération de la fonction sexuelle était définie par un score IIEF5>17 et n'a été évaluée qu'au sein du sous-groupe de patient ayant bénéficié d'une préservation nerveuse (soit 35 patients dans chaque bras). Les résultats à 12 mois étaient de 80 % pour le groupe PRLaRA versus 54,2 % pour le groupe PRLa correspondant à une différence significative (p =0,020) en faveur de la PRLaRA.


Dans une deuxième étude prospective randomisée menée chez 128 patients, Asimakopoulos et al. [36] ont comparé les résultats de la PRLa avec ceux de la PRLaRA (64 patients dans chaque bras). Environ la moitié des patients ont reçu des IPDE5 en postopératoire, et ce de façon équilibrée entre les deux bras (55 % dans le groupe PRLaRA et 47 % dans le groupe PRLa). L'évaluation à 12 mois de la proportion de patients capables d'avoir un rapport sexuel objectivait une différence significative en faveur de la PRLaRA (77 % versus 33 %, p <0,0001), tous ayant bénéficié d'une préservation nerveuse bilatérale avec dissection intrafasciale. De même, le taux de retour au score de base de l'International Index of Erectile Function (IIEF6) était significativement meilleur pour le groupe PRLaRA (58 % versus 25 %, p =0,0002), ainsi que le taux de patient ayant un score IIEF-6>17 (63 % versus 38 %, p =0,008).


Données obtenues à partir des méta-analyses


La méta-analyse de Parsons et al. a comparé la prostatectomie radicale par voie ouverte (PRL), laparoscopique (PRLa) et robot-assistée (PRLaRA) à partir de 19 études (n =3893 patients) [37]. Cependant, les analyses comparatives concernant les suites fonctionnelles en termes de récupération de la fonction sexuelle n'ont pu être réalisées qu'à partir d'un petit nombre d'études pour lesquelles les données étaient disponibles. En comparaison avec la PRL, les patients ayant été opérés par PRLa et PRLaRA avaient une fonction sexuelle à 12 mois postopératoire légèrement meilleure, mais cette différence était non significative (RR 1,28, IC 95 % [0,96-1,5], p =0,09).


La méta-analyse de Tal et al. a regroupé 22 études d'effectifs supérieurs à 50 avec une moyenne de 226,5 patients par étude et un suivi d'au moins un an [38]. Parmi celles-ci, une préservation nerveuse bilatérale était pratiquée dans 21 d'entre elles, avec un taux moyen de récupération de la fonction érectile de 60 % (IC 95 % [58-62]). Les résultats étaient significativement meilleurs en cas de préservation nerveuse bilatérale versus unilatérale (60 % versus 47 %, p =0,001). Il n'y avait pas de différence significative en fonction de la voie d'abord ouverte (PRL) versus laparoscopique (PRLa) (57 % versus 58 %) ; par contre, il existait une différence significative entre PRLaRA et les deux autres voies d'abord (PRL et PRLa) en faveur de la voie robot-assistée (73 % versus 58 %, p =0,001). La définition de la récupération de la fonction sexuelle n'était pas précisée.


La méta-analyse de Ficarra et al. a regroupé 31 études d'effectifs supérieurs à 100 patients [39]. Une analyse cumulative a été réalisée en intégrant 6 études comparant la PRL et PRLaRA avec intention de préservation nerveuse. La définition de la récupération de la fonction sexuelle était la présence d'érections pour une étude, un score SHIM>17 pour une autre et la présence d'érections suffisantes pour obtenir un rapport sexuel pour les 4 dernières. La prévalence de la dysfonction érectile à 12 mois était de 47,8 % pour la PRL versus 24,2 % pour la PRLaRA, correspondant à une différence significative en faveur de la PRLaRA (OR : 2,84, IC 95 % [1,48-5,43], p =0,002). Une analyse similaire a été réalisée à partir de 4 études comparant la PRLa et la PRLaRA avec comme définition de la récupération de la fonction sexuelle des érections suffisantes pour obtenir un rapport sexuel. Les taux de dysfonction érectile étaient de 55,6 % et 39,8 % respectivement, avec une différence non statistiquement significative (OR : 1,89, IC 95 % [0,70-5,05], p =0,21). En outre, les auteurs ont constaté que la récupération sexuelle était influencée par plusieurs critères : les caractéristiques de base des patients, l'étendue et la technique de préservation nerveuse, la définition de la dysfonction sexuelle et la méthode utilisée de recueil des données.


Discussion


La préservation nerveuse lors la prostatectomie radicale est d'un intérêt majeur puisqu'elle permet d'optimiser la récupération de la fonction érectile et peut également jouer un rôle dans la continence urinaire. Cependant, elle ne peut être envisagée que chez des patients bien sélectionnés afin de ne pas grever le bénéfice carcinologique. Ainsi elle est indiquée en cas de cancer localisé, sans envahissement extra-capsulaire et chez des patients souhaitant conserver une activité sexuelle en postopératoire [40]. Les données de l'IRM préopératoire sont de plus en plus cruciales et vont permettre d'affiner les indications de préservation uni- ou bilatérale et d'optimiser la préservation nerveuse et les résultats fonctionnels postopératoires, notamment en chirurgie robotique [41].


Dans cette revue de la littérature, nous avons pu mettre en évidence de grandes variations en termes de taux de récupération de la fonction sexuelle, et ce quelle que soit la voie d'abord choisie : entre 13,3 % [6] et 95,1 % [8] pour la PRL, entre 29,5 % [18] et 85 % [19] pour la PRLa et entre 48,4 % [23] et 97,4 % [7] pour la PRLaRA. Il existait plusieurs différences notables entre les séries, notamment concernant l'âge moyen des patients, le nombre de patients inclus, la définition du succès de la préservation nerveuse, la réhabilitation sexuelle par IPDE 5, le délai entre l'opération et l'évaluation des résultats et enfin la technique chirurgicale utilisée (préservation nerveuse uni- ou bilatérale). Nous avons tenté de maîtriser le biais lié à la courbe d'apprentissage en ne sélectionnant que des articles d'un effectif supérieur à 200 patients. En revanche, l'âge moyen des patients variait d'une étude à l'autre avec des extrêmes de 57,2 [19] à 64,5 ans [16], ce qui peut clairement influencer la fonction sexuelle pré- et postopératoire. L'extension uni- ou bilatérale de la préservation nerveuse était laissée au choix du chirurgien. Néanmoins, l'exploitation des résultats n'est pas toujours facile, car le type de préservation nerveuse réalisée n'est pas toujours clairement décrit. L'utilisation des inhibiteurs de la phosphodiéstérase de type 5 était autorisée dans 22 des 30 études analysées. À l'inverse, dans les 8 études restantes, l'utilisation d'une aide pharmacologique n'était pas précisée, ce qui peut très largement biaiser l'analyse des résultats.


Enfin, la difficulté majeure dans l'analyse comparée des différentes données de la littérature reste l'hétérogénéité des critères d'évaluation et des définitions utilisées pour évaluer la récupération de la fonction sexuelle. L'utilisation de scores d'évaluation devrait permettre de standardiser les pratiques ; cependant, là-encore, le choix des questionnaires (IIEF, EPIC, UCLA-PCI, SHIM) diffère sensiblement d'une étude à l'autre. Concernant le délai d'évaluation, celui-ci s'échelonnait de 12 à 36 mois selon les études ; il est cependant admis que la récupération de la fonction sexuelle se fait majoritairement au cours de la première année postopératoire. Les différentes études menées par Shikanov et al. ont été réalisées dans le même établissement, responsable d'une redondance d'information dont il faut tenir compte pour l'interprétation des résultats [25, 27]. Il en est de même pour les études menées par Patel et al. [7, 24], et Novara et al. [30, 33].


Selon notre connaissance, il n'existe que deux essais comparatifs randomisés de haut niveau de preuve scientifique à ce jour, probablement en rapport avec la difficulté de mener une telle étude à l'heure où le patient est de plus en plus partie prenante dans le choix de la voie d'abord et de la technique chirurgicale. Les résultats des essais de Porpiglia et al. [35] et de Asimakopoulos et al. [36] sont concordants puisqu'ils retrouvent une différence significative en termes de récupération sexuelle à 12 mois en faveur de la PRLaRA. Ces résultats doivent cependant être interprétés en tenant compte du très faible effectif de patients inclus dans chaque bras et du biais lié à la courbe d'apprentissage des différentes techniques. Récemment, l'essai prospectif PROPENLAP, mené dans une majorité de centres français, a évalué l'influence de la voie d'abord sur différents paramètres postopératoires, carcinologiques et fonctionnels. Un biais lié à la courbe d'apprentissage existe néanmoins du fait du faible nombre de procédures robot-assistées, s'élevant à 110. Les résultats semblent divergents puisqu'il n'y avait pas de différence significative en termes de récupération de la fonction sexuelle postopératoire (définie par des érections permettant les rapports sexuels avec pénétration sans injection de prostagalandines) entre les voies d'abord ouverte (rétropubienne) et mini-invasive (laparoscopique ou robot-assistée) [42]. Il est donc important d'interpréter ces résultats avec précaution et en tenant compte des disparités liées à chaque étude. Il faut par ailleurs souligner que les taux de dysfonction érectile post-prostatectomie ne semblent pas avoir significativement évolué au cours des 17 dernières années, malgré l'avènement des nouvelles techniques mini-invasives qu'ont été la laparoscopie puis la chirurgie robot-assistée [43].


Les résultats des méta-analyses, de niveau 1 de preuve scientifique, sont eux aussi discordants. Dans l'une, aucune différence significative n'est observée entre les 3 voies d'abords étudiées [37]. Dans la seconde, une différence significative sur la récupération de la sexualité est observée en faveur de la PRLaRA en comparaison à la PRL et la PRLa [38]. Enfin la dernière retrouve une différence significative en faveur de la PRLaRA en comparaison avec la PRL, différence non retrouvée lorsque la comparaison porte sur la PRLa [39]. L'étude de ces 3 méta-analyses ne permet donc pas de tirer de conclusion formelle quant à la supériorité d'une voie d'abord par rapport aux autres en termes de fonction sexuelle postopératoire.


L'essai randomisé australien de Gardiner et al., comparant la PRL et la PRLaR, semble bien prendre en considération et tenter de contrôler les différents biais que nous avons rencontrés [44]. L'effectif des patients et donc la puissance de l'étude sont favorisés par la stratégie d'inclusion qui consiste à proposer la PRL et la PRLaRA, soumis à randomisation, aux patients acceptant de rentrer dans l'étude, tandis que seule la PRL est proposée aux patients refusant de rentrer dans l'étude. Afin de diminuer le biais lié à la courbe d'apprentissage, l'ensemble des PRL sont réalisées par un seul et même chirurgien expérimenté ; il en est de même pour la PRLaRA, chacun ayant auparavant réalisé plus de 1000 prostatectomies. L'évaluation de la fonction sexuelle est réalisée de manière objective et reproductible à l'aide des questionnaires SHIM et IIEF notamment à 12 et 24 mois. Les résultats de cette étude seront donc attendus avec ferveur par la communauté urologique, afin de savoir s'il existe objectivement une différence en fonction de la voie d'abord choisie. L'extension rapide de la technique de préservation nerveuse par chirurgie robot-assistée avec l'équipement croissant de nouveaux centres en France, la courbe d'apprentissage rapide et le confort indéniable du chirurgien en font cependant la voie d'abord privilégiée en 2015, malgré l'absence de niveau de preuve suffisant.


Conclusion


Selon notre connaissance, il n'existe pas à l'heure actuelle de supériorité d'une voie d'abord chirurgicale par rapport à une autre en termes de récupération de la fonction sexuelle post-prostatectomie avec préservation nerveuse. En effet, les résultats des études de haut niveau de preuve scientifique sont discordants et basés sur de faibles effectifs. Les séries prospectives et rétrospectives de plus faible niveau de preuve scientifique sont difficilement comparables du fait de l'hétérogénéité des critères de jugements utilisés. Il semble cependant que la récupération de la fonction sexuelle soit meilleure en cas de préservation nerveuse bilatérale, chez les hommes jeunes avec une fonction sexuelle préopératoire correcte, lorsque le chirurgien est expérimenté, et en cas de prise concomitante d'inhibiteurs de la phosphodiéstérase de type 5. Un essai randomisé de grand effectif, utilisant un critère de jugement objectif et reproductible chez l'ensemble des patients, est nécessaire pour conclure quant à la supériorité ou non d'une voie d'abord par rapport à une autre.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Résultats sur la sexualité de la préservation nerveuse lors de la prostatectomie radicale en fonction de la voie d'abord.
Références  NP  Âge moyen  Nombre de patients 
Définition du succès de la PN  Prescription concomitante d'IPDE5  Date d'évaluation (mois)  Récupération sexuelle 
      Total  PN  Ratio PNB/PNU        PNB  PNU 
Voie ouverte  
Geary et al. [6], 1995  64,1  459  272  0,25  Rapports  NC  18  31,9 %  13,3 % 
Barré et al. [8], 2009  NC  507  310  0,88  Rapports  Autorisés  12 et 24  83,5 % à 12 mois, 95,1 % à 24 mois (sans distinction PNB/PNU)   
Kundu et al. [9], 2004  61  3477  1834  0,97  Rapports  Autorisés  18  76 %  53 % 
Drago et al. [10], 1992  64  528  230  NC  NC  NC  12  66 %  NC 
Catalona et al. [11], 1999  63  1870  858  0,93  Rapports  NC  18  68 %  47 % 
Dubbelman et al. [12], 2010  63  1021  645  0,59  Érections  NC  24  73,4 %  70,9 % 
Krambeck et al. [13], 2009  61  588  535  0,95  Rapport  Autorisés  12  62,8 % PNB et PNU confondues   
Noldus et al. [14], 2002  62,5  1213  366  0,18  Erections  NC  12  51,7 %  16,1 % 
Ayyathurai et al. [15], 2008  60,5  1620  797  0,78  Rapports  Autorisés  12  72 %  53 % 
Carini et al. [16], 2008  64,5  845  302  0,75  IEF5>19  Autorisés  12  69,6 %  38,6 % 
Briganti et al. [17], 2010  61,9  435  435  IIEF-EF≥22  Autorisés, n =55,6 %  36  58 %  NC 
Voie laparoscopique  
Ploussard et al. [18], 2010  62,1  911  740  0,76  Rapports  Autorisés  12 et 24  37,8 % à M12, 67,3 % à M24  29,5 % à M12, 59,2 % à M24 
Levinson et al. [19], 2011  57,2  568  526  0,96  EPIC : item 63  Autorisés  12 et 24  74 % à M12, 85 % à M24  NC 
Goeman et al. [20], 2006  62,4  550  482  0,76  Rapports  Autorisés, n =2,5 % des patients puissants  24  64 %  NC 
Rogers et al. [21], 2006  57,9  369  339  0,71  EPIC : item 63  Autorisés  12  60,5 %  53,7 % 
Greco et al. [22], 2011  58,5  457  457  0,55  Rapports  Autorisés  12  69 %  43 % 
Voie robot-assistée  
Patel et al. [7], 2010  58  1100  404  Score SHIM≥4 pour questions 2, 3 et 5 (si score SHIM préop.>21)  Autorisés  12 et 18  97,4 % à M12, 96,6 % à M18  NC 
Krambeck et al. [13], 2009  61  294  241  0,92  Rapport  Autorisés  12  70 % pour PNB et PNU confondus   
Wiltz et al. [23], 2009, groupe « BMI<25kg/m2 »  60,3  216  207  0,75  UCLA-PCI-SF36v2 : réponse 4 à la question 23
rapports 
Autorisés  12 et 24  68,5 % à M12
80,3 % à M24 
NC 
Wiltz et al. [23], 2009, groupe « BMI 25-30kg/m2 »    59,7  464  432  0,72  UCLA-PCI-SF36v2 : réponse 4 à la question 23 rapports  Autorisés  12 et 24  59,6 % à M12
78,9 % à M24 
NC 
Wiltz et al. [23], 2009, groupe « BMI>30kg/m2 »    59,4  265  239  0,69  UCLA-PCI-SF36v2 : réponse 4 à la question 23 rapports  Autorisés  12 et 24  48,4 à M12
55,9 à M24 
NC 
Patel et al. [24], 2011  58,57  1111  332  Rapports  Autorisés  12  89,7 %   
Shikanov et al. [25], 2009  58,1  1362  380  UCLA-PCI : réponse 4 à la question 23 rapports  Autorisés  12 et 24  62 % à M12
69 % à M24 
NC 
Kim et al. [26], 2011  64,2  528  373  0,75  Rapports chez patients puissants en préopératoire  Autorisés  12 et 24  57,1 % à M12
83,8 % à M24
chez tous patients confondus 
 
Shikanov et al. [27], 2009, groupe « PN inter-fasciale »  58,5  1346  703  Questionnaire UCLA-PCI : réponse 4 à la question 23 rapports  Autorisés  12  64 %   
Murphy et al. [28], 2009  60,2  400  232  0,70  SHIM score≥21 chez patients avec score SHIM≥21 en préopératoire  Autorisés  12  62 % pour PNB et PNU confondues   
Carlucci et al. [29], 2009  59  700  309  Rapport et/ou score SHIM≥21  NC  12  83 % chez patients puissants en postop.  NC 
Novara et al. [30], 2010  61,2  415  208  IIEF-6≥18  Autorisés, n =44 % des patients puissants  12  62 %  NC 
Samadi et al. [31], 2010, groupe « technique initiale »  59  590  555  0,93  SHIM≥16 chez patients avec SHIM préop.≥16  NC  12  77 % tous patients confondus   
Samadi et al. [31], 2010, groupe « technique courante »    59,4  421  406  0,93  SHIM≥16 chez patients avec SHIM préop.≥16  NC  12  79 % tous patients confondus   
Xylinas et al. [32], 2013  62,2  500  433  0,87  Pénétration  Autorisés  12 et 24  68 % à M24  NC 
Novara et al. [33], 2011  61,3  308  242  NC  Retour IIEF6 de base  Autorisés  12  60 % (sur PN, sans distinction uni-/bilat.)   
Tewari et al. [34], 2008  60  215  215  NC  Rapports  NC  12  87 %  NC 



Légende :
PNB : préservation nerveuse bilatérale ; PNU : préservation nerveuse unilatérale ; IPDE5 : inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5 ; NC : non connu ; SHIM : Sexual Health Inventory for Men ; EPIC : Expanded Prostate cancer Index Composite.



Tableau 2 - Caractéristiques oncologiques des populations étudiées.
Références  Caractéristiques oncologiques préopératoires 
Caractéristiques oncologiques postopératoires 
Marges positives 
  Stade 
Gleason 
Stade 
Gleason 
 
  T1  T2  ≥T3  ≤6  ≥8  pT1  pT2  ≥pT3  ≤6  ≥8   
Voie ouverte  
Geary et al. [6], 1995  40 (8 %)  345 (71 %)  2 (0,4 %)  NC  NC  NC  NC  NC  NC  NC  NC  NC  100 (21,8 %) 
Barré et al. [8], 2009  NC  NC  NC  NC  NC  NC  NC  NC  NC  NC  NC  NC  6,3 % 
Kundu et al. [9], 2004  1886 (54 %)  1550 (45 %)  35 (1 %)  NC  NC  NC  NC  NC  NC  NC  NC  NC  NC 
Drago et al. [10], 1992  63 (12 %)  465 (88 %)  NC  NC  NC  63 (12 %)  313 (59 %)  138 (26 %)  85 (16 %)  NC  NC  NC 
Catalona et al. [11], 1999  724 (39 %)  1109 (59 %)  37 (2 %)  NC  NC  NC  pT1 et pT2 : 1204 (64 %)  666 (36 %)  NC  NC  NC  NC   
Dubbelman et al. [12], 2010  NC  NC  NC  NC  NC  NC  1 (0,1 %)  593 (58 %)  415 (41 %)  NC  NC  NC  NC 
Krambeck et al. [13], 2009  422 (72 %)  158 (27 %)  8 (1 %)  441 (75 %)  133 (23 %)  14 (2 %)  521 (89 %)  67 (11 %)  391 (66 %)  167 (29 %)  30 (5 %)  100 (17 %) 
Noldus et al. [14], 2002  NC  NC  NC  NC  NC  NC  225 (70 %)  98 (30 %)  NC  NC  NC  32 (10 %) 
Ayyathurai et al. [15], 2008  1036 (64 %)  520 (32 %)  63 (4 %)  NC  NC  NC  pT1 et pT2 : 1261 (78 %)  357 (22 %)  NC  NC  NC  NC   
Carini et al. [16], 2008  NC  NC  NC  366 (45 %)  275 (34 %)  165 (21 %)  337 (44 %)  508 (56 %)  NC  NC  NC  108 (13 %) 
Briganti et al. [17], 2010  NC  NC  NC  NC  NC  NC  361 (83 %)  74 (18 %)  208 (48 %)  202 (46 %)  25 (6 %)  72 (17 %) 
Voie laparoscopique                            
Ploussard et al. [18], 2010  NC  NC  NC  627 (69 %)  245 (27 %)  39 (4 %)  545 (60 %)  366 (40 %)  218 (24 %)  597 (66 %)  96 (10 %)  261 (29 %) 
Levinson et al. [19], 2011  398 (70 %)  162 (29 %)  NC  NC  NC  460 (81 %)  106 (19 %)  NC  NC  NC  NC 
Goeman et al. [20], 2006  NC  NC  NC  NC  NC  NC  307  243  NC  NC  NC  171 (31 %) 
Rogers et al. [21], 2006  252 (69 %)  115 (31 %)  267 (73 %)  90 (25 %)  9 (2 %)  302 (83 %)  64 (17 %)  281 (77 %)  74 (20 %)  11 (3 %)  39 (11 %) 
Greco et al. [22], 2011  446 (98 %)  11 (2 %)  NC  NC  NC  457 (100 %)  NC  NC  NC  32 (7 %) 
Voie robot-assistée    
Patel et al. [7], 2010  356 (88 %)  48 (12 %)  178 (44 %)  210 (52 %)  16 (4 %)  366 (91 %)  38 (9 %)  NC  NC  NC  42 (11 %) 
Krambeck et al. [13], 2009  214 (73 %)  79 (27 %)  1 (0,3 %)  214 (73 %)  70 (24 %)  10 (3 %)  264 (90 %)  29 (10 %)  192 (65 %)  87 (30 %)  14 (5 %)  46 (16 %) 
Wiltz et al. [23], 2009, groupe « BMI<25kg/m2 »  181 (84 %)  35 (16 %)  141 (65 %)  58 (27 %)  17 (7 %)  180 (83 %)  36 (17 %)  130 (60 %)  71 (33 %)  15 (7 %)  37 (17 %) 
Wiltz et al. [23], 2009, groupe « IMC 25-30kg/m2 »  342 (74 %)  122 (26 %)  294 (63 %)  138 (30 %)  32 (7 %)  373 (80 %)  91 (20 %)  246 (53 %)  189 (41 %)  29 (6 %)  79 (17 %) 
Wiltz et al. [23], 2009, groupe « IMC>30kg/m2 »  186 (70 %)  79 (30 %)  168 (63 %)  83 (31 %)  14 (6 %)  204 (77 %)  61 (23 %)  140 (53 %)  109 (41 %)  16 (6 %)  59 (22 %) 
Patel et al. [24], 2011  308 (93 %)  ≥T2 : 24 (7 %)  243 (73 %)  83 (25 %)  6 (2 %)  309 (93 %)  23 (7 %)  152 (46 %)  169 (51 %)  11 (3 %)  31 (9 %)   
Shikanov et al. [25], 2009  330 (87 %)  50 (13 %)  295 (78 %)  80 (21 %)  5 (1 %)  333 (88 %)  47 (12 %)  270 (71 %)  105 (28 %)  5 (1 %)  75 (20 %) 
Kim et al. [26], 2011  340 (64 %)  145 (28 %)  43 (8 %)  232 (44 %)  168 (32 %)  123 (23 %)  334 (63 %)  179 (34 %)  106 (20 %)  293 (56 %)  80 (15 %)  143 (27 %) 
Shikanov et al. [27], 2009, groupe « PN inter-fasciale »  330 (87 %)  50 (13 %)  295 (78 %)  80 (21 %)  5 (1 %)  333 (88 %)  47 (12 %)  270 (71 %)  105 (28 %)  5 (1 %)  75 (20 %) 
Murphy et al. [28], 2009  279 (70 %)  111 (28 %)  10 (2 %)  NC  NC  NC  280 (70 %)  120 (30 %)  NC  NC  NC  77 (19 %) 
Carlucci et al. [29], 2009  NC  NC  NC  434 (62 %)  217 (31 %)  49 (7 %)  576 (82 %)  124 (18 %)  237 (34 %)  421 (60 %)  42 (6 %)  83 (12 %) 
Novara et al. [30], 2010  NC  NC  NC  NC  NC  NC  133 (64 %)  75 (36 %)  93 (45 %)  101 (48 %)  14 (7 %)  65 (31 %) 
Samadi et al. [31], 2010, groupe « technique initiale »  NC  NC  NC  NC  NC  NC  494 (84 %)  96 (16 %)  188 (32 %)  363 (62 %)  40 (6 %)  90 (15 %) 
Samadi et al. [31], 2010, groupe « technique courante »  NC  NC  NC  NC  NC  NC  323 (76,7 %)  98 (23 %)  109 (26 %)  284 (68 %)  27 (6 %)  75 (18 %) 
Xylinas et al. [32], 2013  NC  NC  NC  322 (64 %)  159 (32 %)  19 (4 %)  312 (62 %)  188 (38 %)  173 (35 %)  281 (56 %)  46 (9 %)  150 (30 %) 
Novara et al. [33], 2011  201 (83 %)  41 (17 %)  194 (80 %)  48 (20 %)  159 (66 %)  83 (34 %)  119 (49 %)  103 (42 %)  20 (8 %)  75 (31 %) 
Tewari et al. [34], 2008  160 (75 %)  51 (24 %)  2 (1 %)  154 (73 %)  48 (23 %)  10 (4 %)  191 (88 %)  26 (12 %)  NC  NC  NC  14 (7 %) 



Légende :
PNB : préservation nerveuse bilatérale ; PNU : préservation nerveuse unilatérale ; IPDE5 : inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5 ; NC : non connu ; SHIM : Sexual Health Inventory for Men ; EPIC : Expanded Prostate cancer Index Composite.



Tableau 3 - Récapitulatif de la récupération de la fonction sexuelle selon le type de préservation nerveuse.
  Moyenne (%)  Médiane (%)  Minimum (%)  Maximum (%) 
Absence de préservation nerveuse  7,8  7,8  1,1  14,5 
Préservation nerveuse unilatérale  40,5  45  13,3  59,2 
Préservation nerveuse bilatérale  68,6  68  31,2  96,6 




Références



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