Victor Rochet (1860-1934), fondateur de l'urologie lyonnaise et son apport à la cure chirurgicale de l'hypospadias

11 février 2006

Mots clés : Victor Rochet, urologie lyonnaise, cure de l'hypospadias.
Auteurs : ANDROUTSOS G
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 1151-1156
A travers cet article nous présentons le portrait scientifique de Victor Rochet, créateur de l'urologie lyonnaise, et mettons l'accent sur ses deux techniques pour la cure de l'hypospadias.

ROCHET ET LA NAISSANCE DE L'UROLOGIE LYONNAISE

Les maladies de l'appareil urinaire de l'homme et de la femme, ainsi que celles de l'appareil génital de l'homme ont pendant longtemps été traitées dans les services de chirurgie générale, dont les chirurgiens-majors se faisaient parfois aider, dans ce domaine, par des urologues installés en ville, équivalents des attachés actuels. A partir du début du 20e siècle, l'hôpital de l'Antiquaille, le grand centre d'enseignement et de traitement des maladies vénériennes et cutanées, verra son activité se diversifier sous l'impulsion de Rochet [12].

En effet, l'enseignement de l'urologie s'est véritablement individualisé à Lyon avec la création en 1906, d'un cours de clinique des maladies des voies urinaires dont Rochet, agrégé de chirurgie depuis 1892, sera chargé obtenant en 1908 le titre de professeur adjoint de clinique urologique et devenant titulaire de la première Chaire d'urologie en 1920 [2].

Rochet peut être considéré comme le père de l'urologie lyonnaise dans la mesure où il fut, aussi, dès 1906, le premier chef de service hospitalier de chirurgie urinaire. Le dernier des chirurgiens-majors, nommé en 1888, n'exercera cette fonction qu'à partir de 1894, consacrant une grande partie de son activité à la chirurgie infantile. En 1906, il réussira à faire créer le premier service de chirurgie urinaire, qu'il dirigera jusqu'en 1912, lorsqu'il arrivera à la fin de son temps de chirurgien des hôpitaux. On lui confiera alors un modeste service de 24 lits qui se transformera en service de clinique urologique lorsque sera créée pour lui la Chaire de clinique urologique en 1920, dont il restera titulaire jusqu'en 1930. Ainsi deux services d'urologie coexisteront à partir de 1912 à Lyon, dans le même hôpital, avant que la clinique urologique ne soit transférée dans le pavillon V de l'hôpital Édouard Herriot en 1933, trois ans après l'inauguration de cet hôpital. A signaler que les plans de ce service avaient été dessinés par Rochet [4].

Le service non universitaire sera dirigé à partir de 1912 par Georges Gayet (1870-1947), qui une fois son temps de chirurgien des hôpitaux terminé en juillet 1927, le laissera à Paul Santy (1887-1970), un chirurgien généraliste, et qui saura très bien s'adapter à l'urologie aidé par ses assistants, Pierre Wertheimer (1892-1972) et Victor Richer que Jean Cibert (1900-1979) remplacera.

Rochet a laissé le souvenir d'un enseignant remarquable, à l'intelligence subtile, respecté par ses élèves et très écouté dans les sociétés médicales lyonnaises, nationales et étrangères.

L'OEUVRE MEDICALE ET UROLOGIQUE DE ROCHET

La Société des sciences médicales fut fondée en 1861. Elle embrassait l'ensemble des sciences se rattachant à l'art médical. Son succès devait être une des raisons de la création de la Société de chirurgie, car le nombre des communications chirurgicales était devenu trop important, et le temps qui leur était consacré devait être réduit au strict minimum pour laisser la place aux communications purement médicales, ce qui ne satisfaisait guère les chirurgiens ! Aussi Maurice Vallas (1860-1931) et Rochet regroupèrent-ils l'ensemble des chirurgiens des hôpitaux et des professeurs de la nouvelle Faculté, dans un but purement scientifique, en créant en 1897 la Société de chirurgie de Lyon. Elle fut la première société chirurgicale siégeant en province, équivalent provincial de la Société nationale de chirurgie, qui deviendra en 1935 l'actuelle Académie de chirurgie à Paris [4].

Auteur de travaux expérimentaux originaux sur l'innervation de la vessie, il les appliquera chez l'homme dans le traitement des cystites tuberculeuses et sera l'auteur des ouvrages tels "La Chirurgie de l'urètre, de la vessie, de la prostate. Indications et manuel opératoire" (Figure 1) [10] et "La Chirurgie de la vessie basse" (1920).

Figure 1 : Page de front de l'ouvrage de Rochet.

Le nom de Rochet est donné aux interventions suivantes :

- Technique d'énervation vésicale par section des nerfs vésicaux allant du ganglion hypogastrique au détrusor.

- Traitement chirurgical d'une cystite rebelle par résection de la branche périnéale du nerf honteux interne.

- Technique de réparation d'une section ou d'une sténose urétrale par désinsertion ischiopubienne de l'aponévrose périnéale moyenne, en vue d'abaisser la prostate et le col vésical.

- Technique d'orchidopexie par fixation temporaire du testicule ectopique à la face interne de la cuisse.

- Technique d'urétroplastie antérieure par lambeau scrotal, pour la cure de l'hypospadias.

- Technique d'ostéotomie horizontale de la branche montante de la mandibule dans sa partie moyenne, destinée à rétablir la mobilité de celle-ci en cas d'ankylose mandibulo-temporale.

- Technique pour la cure de l'épispadias [7].

LE PREMIER PROCEDE DE ROCHET POUR LA CURE DE l'HYPOSPADIAS

La technique utilisée par Rochet avant 1895 était identique à celle de Duplay.

La cure de l'hypospadias balanique nécessite deux temps. Dans le 1er temps on procède à la canalisation du gland (Figure 2).

Figure 2 : Hypospadias balanique. De gauche à droite : avivement de la face inférieure du gland vu en coupe ; Réunion de cet avivement sur sonde ; Gland restauré vu par sa face inférieure.

Dans le 2e temps, quand les sutures ainsi faites ont bien réussi et le gland est bien définitivement établie, on comble la fissure hypospade laissée en arrière de la canalisation balanique. Pour ce faire, on utilise la même technique comme pour une fistule pénienne de petites dimensions [11].

La cure des hypospadias péniens, péno-scrotaux et périnéaux, l'urétroplastie, étant plus complexe, nécessite trois temps espacés.

- Le 1er temps comprend la section des brides sous-péniennes (Figure 3) et le redressement de la verge (Figure 4). Dans ce 1er temps on peut compléter le redressement de la verge par un commencement d'urétroplastie (par la réfection du méat et du canal glandaire).

Figure 3 : Libération des brides sous-péniennes.
Figure 4 : Redressement de la verge.

- Le 2e temps correspond à l'urétroplastie proprement dite (Figure 5). Le temps correspondant à la réfection du méat et du canal balanique dans l'hypospadias, comporte du reste des manoeuvres un peu différentes suivant les cas. On conçoit donc comment telle ou telle variété aide, ou au contraire complique la restauration de l'urètre au-devant de l'hypospadias et dans le trajet balanique du canal en particulier.

Figure 5 : Dissection des 2 petits lambeaux internes se rabattant sur sonde, et des 2 grands lambeaux formant une couverture cutanée complète.

- Le 3e temps comprend le raccord du tronçon fourni par l'urétroplastie avec le méat hypospade. Mêmes procédés que pour combler une fistule pénienne ou périnéale [10].

La technique décrite ci-dessus, si bien réglée par Duplay, était excellente et devait rester comme type pour Rochet. Cependant, pour éviter un 3e temps au patient, Rochet a simplifié l'urétroplastie en se servant d'un lambeau scrotal qu'on rabat de bas en haut contre la face inférieure de la verge, face cruentée en dehors. Cette technique a été utilisée par Rochet quelquefois fois avec plein succès [8].

Ce procédé avait déjà été conseillé par Etienne Bouisson (1813-1884) [1], mais qui s'était servi d'un lambeau à base trop étroite pour la longueur, et le lambeau s'était sphacélé.

Selon cette technique de Rochet, on taille l'étoffe sur 3 cm. de large environ ; puis on avive les bords de la gouttière hypospade, et on y suture les parties latérales du lambeau préalablement retournées sur elles-mêmes pour pouvoir adapter leur surface cruentée à celle de la plaie d'avivement. Le bord supérieur du lambeau rabattu sur la gouttière hypospade sera suturé et raccordé au canal balanique (Figure 6).

Figure 6 : Procédé de Rochet (modification au procédé primitif de Duplay) : lambeau scrotal (ou périnéal) rabattu sur la gouttière hypospade.

Avec ce procédé quand il réussit on a un double avantage :

- le canal est refait avec une surface tout entière cutanée et,

- on évite le 3e temps c'est-à-dire l'abouchement des deux portions ancienne et nouvelle du canal [10].

ROCHET REVIENT EN FORCE AVEC UN NOUVEAU PROCEDE

En 1895 Rochet a dû proposer une modification au procédé primitif d'Emmanuel Duplay (1836-1924) qui depuis porte son nom (procédé de Rochet).

Rochet, mécontent des résultats de son premier procédé à lambeau scrotal qui laissait au-dessous de la verge une poche flasque d'où l'urine s'écoulait en bavant après la miction, appliqua sans succès sur un de ses malades celui de Pierre-Marie Nové-Josserand (1868-1949). Les cathétérismes commencés et abandonnés trop tôt eurent pour conséquence la disparition de la greffe. Rochet eut alors l'idée de combiner les deux méthodes [3].

Cette observation et ses commentaires furent de la part de son auteur, l'objet d'une communication à la Société de Chirurgie de Lyon, le 25 mai 1899 et d'un article dans la Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie, le 16 juillet de la même année [12] .

Le procédé Nové-Josserand-Rochet, qui doit son nom à sa double origine, est un amalgame de l'ancien procédé de Rochet à lambeau scrotal et de celui de Nové-Josserand [6].

Le caractéristique du procédé de Nové-Josserand est la tunnellisation des tissus qui permet l'introduction sous-cutanée d'un greffon dermo-épidermique (Figure 7).

Figure 7 : Procédé de Nové-Josserand.

Selon ce procédé, on commence par la dérivation des urines qui est indispensable. Ensuite on procède à la dissection et résection du méat hypospade. On continue par la tunneliisation et la préparation du greffon dermo-épidermique. On termine par l'introduction de la greffe et la fermeture de l'incision urétro-cutanée [9].

Dans le nouveau procédé de Rochet, dit procédé Nové-Josserand-Rochet (Figure 8), on utilise l'excellente ressource de la tunnellisation, mais en remplaçant la fragile greffe dermo-épidermique par un solide lambeau cutané qui permet de créer du même coup un canal de toute longueur et de supprimer - théoriquement du moins - la fistule postérieure.

Figure 8 : Procédé de Nové-Josserand-Rochet.

Dans les premières opérations Rochet ne pratiquait pas la tunnellisation du gland, effectuée plus tard, mais dans des cas d'hypospadias pénien où l'extension de la méthode ne paraissait pas aussi favorable à la fermeture immédiate de la fistule.

C'est donc en juxtaposant la technique de différentes interventions que nous allons exposer le manuel opératoire de la méthode tel que le conçoit Rochet.

1er temps : Tunnellisation de la verge. - Ce temps est en tous point, identique à celui de l'opération de Nové-Josserand.

Rochet insistait sur la nécessité de commencer l'opération par ce temps-là, afin de laisser l'hémostase s'effectuer pendant la préparation du lambeau.

2e temps : Taille de la greffe cutanée totale ; Confection du canal (Figure 9).- On dissèque sur le scrotum, immédiatement au-dessous de l'orifice hypospade un lambeau rectangulaire de dimension verticale sensiblement supérieur à la longueur du pénis, gland compris, et d'une largeur suffisante pour pouvoir être facilement enroulé autour d'une sonde n°16. Le lambeau a son extrémité libre en bas, sa base adhérente au-dessous de l'orifice urétral péno -scrotal et doit être disséqué de façon à pouvoir être relevé le long de la face inférieure du pénis. Pour un hypospadias pénien le lambeau, cela va de soi, est pris sur la verge ; pour un hypospadias périnéal, il gagnerait vers le périnée empruntant un peu à chaque bourse pour ses bords latéraux, le scrotum étant ici, divisé.

Figure 9 : Procédé de Rochet (modification au procédé primitif de Nové-Josserand) : tracé du lambeau scrotal.

Une sonde qui va servir de moule et de drain vésical est alors introduite jusque dans la vessie par l'ouverture hypospade. Le lambeau est rabattu sur elle, de façon à l'envelopper complètement et à s'enrouler autour d'elle, face cruentée en dehors, face cutanée contre la sonde elle-même. Ses deux bords latéraux sont unis par des sutures à points séparés non perforants au catgut où à la soie fine.

3e temps: Il faut maintenant mettre en place, à l'intérieur du tunnel, la sonde revêtue de son lambeau scrotal et représentant avec lui le moule du futur canal (Figure 10).

Figure 10 : Procédé de Rochet : le lambeau est prêt à être introduit dans le tunnel balano-pénien.

Ce temps est facilité si l'on a eu soin de placer à l'extrémité libre de la greffe tubulaire, deux fils de soie qui serviront à l'attirer, lorsque la sonde frayant la voie, privée de son pavillon pour en diminuer le calibre aura été introduite d'arrière en avant dans le tunnel pénien.

A ce moment, les surfaces avivées du décollement intra-pénien et du lambeau scrotal se trouvent donc en contact intime l'une avec l'autre, et parfaitement coaptées sur toute leur étendue ; circonstance très favorable à la reprise du lambeau destiné à continuer l'urètre.

Quelques points de suture unissent les lèvres de la boutonnière pénienne au tube cutané vers son extrémité postérieure, tandis que son extrémité antérieure est assujettie aux lèvres du nouveau méat. Le méat hypospade s'ouvre ainsi maintenant dans un canal qui commence en gouttière puisque, au niveau de la charnière scrotale, sa paroi inférieure existe seule, mais sur une très petite étendue que complèteront en manière de toit les tissus de la verge.

Aux extrémités de la ligne de rabattement existent aussi deux petites oreilles, laissant deux petites fistules latérales donnant accès dans le canal. Rochet les considère comme une soupape de sûreté qui ne paraït cependant pas indispensable avec une sonde fonctionnant bien [5].

Les bords de la perte de substance scrotale sont rapprochés par une série de sutures transversales, sous lesquelles on passe un petit drain pour éviter l'infiltration d'urine. Cette sonde est fixée à demeure et enlevée au bout de six jours.

Les suites et les précautions post-opératoires sont, surtout au point de vue des cathétérismes, les mêmes que dans le procédé de Nové-Josserand.

Discussion

Le canal et ses fonctions

Avec le nouveau procédé de Rochet (procédé Nové-Josserand-Rochet), la création du canal est d'une certitude absolue, sur tous les malades et il a été obtenu dès la première intervention. Aux grands avantages de la tunnellisation, il ajoute, en effet, la ressource d'un revêtement plus solide, formé d'un lambeau de peau complète d'une solidité et d'une résistance supérieure assurément à celle d'une greffe dermo-épidermique. Relié à son point d'origine par un large pédicule nourricier, il aura aussi moins de tendance au sphacèle. Sa solidité se prêtera mieux dans la suite aux manoeuvres nécessaires pour l'entretien de son calibre. En fait, que ce canal ait été pratiqué dans la loge sous-cutanée, creusé dans le gland ou en plein corps caverneux, comme dans cette belle observation d'un hypospadias péno-scrotal acquis, par gangrène de la verge et dont nous montrons plus loin une photographie, le nouvel urètre est bon, souple, conciliant pour l'érection, favorable à ses deux fonctions physiologiques.

On pourrait cependant lui objecter quelques tares originelles. Le lambeau cutané total, pris dans une région parfois assez pileuse, ne peut-il donner naissance à des poils intra-canaliculaires mieux encore que la greffe autoplastique ? Les rides scrotales ne vont-elles pas créer quelques irrégularités ? Le poids des bourses auxquelles il est intimement lié par son pédicule ne va-t-il pas provoquer une tendance à la rétraction en arrière ? Aucun de ces inconvénients n'a été bien constaté, et si le petit malade photographié (Figure 11) présente un urètre s'ouvrant au-dessous du frein, c'est que la boutonnière sous-cutanée antérieure a été pratiquée en ce point, à une époque où la tunnellisation du gland et la greffe intra-glandaire n'étaient pas de règle. Rochet en avait cependant déjà prévu la possibilité et montré l'immense avantage par la création simultanée des deux canaux balanique et pénien, avec suppression de la fistule intermédiaire.

Figure 11 : 2e Procédé de Rochet : a, orifice hypospade. b, méat actuel.

Il y a cependant deux petits ennuis signalés par Rochet : "Le cathétérisme complet du canal, l'introduction de la sonde jusque dans la vessie est difficile. La raison en est facile à comprendre. L'orifice hypospade reste un peu isolé, perdu pour ainsi dire au milieu du cul-de-sac formé par la base du lambeau scrotal relevé. La sonde arrivant là, après avoir aisément effectué la traversée du canal pénien, peut tâtonner longtemps avant de se présenter juste à cet orifice, beaucoup plus étroit que le canal nouveau qui le précède. Peut-être y-a-t-il là, ajoutait Rochet, une opération préliminaire à faire à cet orifice pour l'élargir un peu avant le relèvement du lambeau scrotal, de façon à pouvoir le rendre plus aisément présentable au bec de la sonde.

Ensuite, dans les premiers temps qui suivent l'intervention, à la base du lambeau relevé, il nous a semblé se former une petite poche dans laquelle reste un peu d'urine après la miction. Le nouveau canal, en effet, n'est formé là que par la peau et n'a, au début tout au moins, aucune des propriétés élastiques et musculaires d'un urètre vrai. Il se laisse distendre passivement par la colonne d'urine, mais ne revient pas vite sur lui-même pour chasser le liquide qu'il peut encore contenir une fois la miction terminée. Aussi faisions-nous presser deux ou trois fois par jour sur le périnée du petit malade pour vider ce petit clapier urinaire ne contenant, d'ailleurs, que quelques gouttes d'urine. Peu à peu, cette quantité diminua encore et, cinq ou six semaines après l'intervention, la pression au niveau de cette petite poche ne ramenait plus qu'une goutte ou deux d'urine au méat. Les parois du nouvel urètre doivent se tasser peu à peu, le cul-de-sac ante-hypospadien se rétracter, s'effacer et la résistance à la distension produite par la colonne de liquide est acquise".

Ces deux inconvénients sont, en somme, de peu d'importance, le premier surtout n'est pas spécial à la méthode.

Les fistules

Le plus grand avantage du procédé Nové-Josserand-Rochet, c'est qu'il se propose de supprimer d'emblée la fistule postérieure qui, dans les méthodes Duplay et la plupart des procédés anciens, comme dans celle de Nové-Josserand, existe entre les deux tronçons de l'urètre. Nous savons déjà quelles sont les difficultés de la réussite pour la cure radicale de toute fistule urétrale directe.

Avec le lambeau scrotal, formé pour reconstituer l'urètre et relevé à partir de l'orifice même de l'hypospadias, l'abouchement se trouve réalisé dès que le lambeau lui-même a pris.

Sans doute, et même avec ce procédé, il peut persister une fistule au niveau de la région perinéo-scrotale, il pourra même arriver que l'urine continue à s'échapper pendant quelque temps de chaque côté de la base du lambeau, relevé au dessous des petites oreilles qui se forment en ce point, mais ce sont là des fistules bien différentes des fistules précédentes. Ce sont des fistules indirectes à long trajet et qui ont tendance à se fermer d'elles-mêmes, quand le cours de l'urine est rétabli par un long canal.

Dans tous les cas, s'il faut une opération pour les guérir, leur cure est bien plus aisée que celles qui résultent d'un abouchement bout à bout des deux extrémités de l'urètre. D'ailleurs des fistulettes peuvent avoir un rôle utile en prévenant l'infiltration de l'urine au scrotum et au périnée dans les premiers temps qui suivent l'opération et l'enlèvement de la sonde à demeure.

Le dépouillement des observations de Rochet à ce sujet donne des résultats satisfaisants dans les cas où le lambeau scrotal a été utilisé (Figure 12).

Figure 12 : 2e Procédé de Rochet : a-b, portion du canal reconstituée par la greffe raccordée avec l'urètre glandaire b-c respecté.

Plusieurs petits malades opérés voient leurs fistulettes se fermer toutes seules un mois après l'intervention. D'autres présentent des fistulettes insignifiantes.

Les indications

La difficulté de trouver un lambeau suffisant au périnée ; l'abondance des poils dans cette région semblent devoir rendre le procédé Nové-Josserand-Rochet, d'une application assez douteuse dans les cas d'hypospadias périnéaux.

Son extension aux hypospadias péniens purs, ne paraït pas non plus très heureuse. La dissection du lambeau cutané pénien au-devant de l'urètre préexistant et qui, à la fin de l'opération se trouve en contact avec une ligne de suture, est très délicate dans cette exécution du procédé "en miniature". Il est difficile de pousser aussi près qu'on le voudrait du méat hypospade, le clivage cutané.

La ligne de retournement du lambeau est fragile, pas du tout comparable à la bonne et solide charnière péno-scrotale. Dans les observations que nous avons étudiées une large fistule directe s'est ouverte en face de l'ancien méat hypospade, bien que dans le dernier cas le champ opératoire ait été mis à l'abri du contact ultérieur des urines par un drainage pratiqué au périnée de l'enfant.

Par contre, la richesse et la solidité du lambeau, la facilité de créer un canal s'étendant jusqu'à l'extrémité du gland, l'espoir de supprimer en même temps la fistule postérieure, la certitude de venir facilement à bout, du moins, des fistulettes latérales, quand elles se produisent, font de la méthode mixte Nové-Josserand-Rochet, le procédé de choix, dans le traitement des hypospadias péno-scrotaux.

Le procédé de Nové-Josserand-Rochet a le double avantage d'améliorer la vitalité du lambeau et d'éviter la fistule périnéale au point de jonction de l'ancien et du nouveau canal.

Références

1. ANDROUTSOS G. : Etienne-Frédéric Bouisson (1813-1884) et le traitement chirurgical de l'hypospadias. Progrès en Urologie, 2005 ; 15 : 108-111.

2. BOUCHET A., MORNEX R., GIMENEZ D. : Les Hospices Civils de Lyon. Histoire de leurs hôpitaux. Lyon, Editions Lyonnaises d'Art et d'Histoire, 2003 ; 88.

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