Vessie neurogène : physiopathologie du trouble de compliance

03 novembre 2004

Mots clés : vessie neurologique, compliance, physiopathologie, Incontinence, insuffisance rénale.
Auteurs : CHARTIER-KASTLER E., AYOUB N., EVEN-SCHNEIDER A., RICHARD F., SOLER J.M., DENYS P.
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 472-478
La compliance vésicale est définie par le rapport d'augmentation des pressions intravésicales à l'augmentation du volume (DV/DP). La physiopathologie des troubles de la compliance d'origine neurologique est encore mal appréhendée. Elle peut être abordée à partir de trois éléments.
1) L'histoire naturelle de l'apparition de ces troubles dans les vessies neurologiques. D'après l'expérience clinique, il existe des facteurs pronostiques déterminant l'apparition de ces troubles comme le mode mictionnel adopté (auto/hétérosondages versus sonde à demeure), le niveau de la lésion médullaire (supra-sacrée versus sacrée, incomplète versus complète, et lésions de la queue de cheval), et la présence d'une myéloméningocèle.
2) Les données tirées des thérapeutiques conservatrices de ces troubles dans les vessies neurologiques: la dilatation uréthrale, les différentes sphinctérotomies, la désafférentation vésicale, les alpha-bloquants, les sympatholytiques, les agents vanilloides (resiniferatoxine et capsaicine), la toxine botulique intra-détrusorienne et le baclofène intra-thécal ont montré des effets marqués dans l'amélioration des troubles de compliance de la vessie neurologique.
3) Les données tirées de l'expérimentation. Les études morphométriques sur lambeau de vessie humaine ou animale ont montré l'augmentation de l'expression des enzymes protéolytiques et des inhibiteurs tissulaires endogènes des métalloprotéinases (MMP-1) et de l'ARNm du collagène de type III dans les vessies neurologiques hypocompliantes. De plus, la diminution du flux pariétal vésical sanguin, la section des nerfs hypogastriques bilatéraux chez le rat, l'étude des vessies des rats spinalisés, et la diminution de l'imprégnation hormonale oestrogénique, montrent que ces conditions engendrent une perte des propriétés visco-élastiques vésicales. Au moment où les nouvelles thérapeutiques apparaissent, actives sur les voies afférente et/ou efférente voire sur le système nerveux central, il est particulièrement important d'améliorer la compréhension de la physiopathologie du trouble de compliance des vessies neurogènes. Sa réversibilité est un enjeu thérapeutique majeur et ses conséquences fonctionnelles en font un élément pronostique crucial du devenir des vessies neurologiques.

Introduction et rappels physiologiques

La compliance vésicale est définie par le rapport d'augmentation des pressions intra vésicales à l'augmentation du volume (DV/DP). Elle reflète la capacité du détrusor à se laisser remplir à basse pression pour maintenir les qualités fonctionnelles du système urinaire et éviter la dégradation de celui-ci (reflux vésico-rénal, détérioration pariétale vésicale, incontinence). Elle est dépendante à la fois des qualités physiques du réservoir et de son innervation en termes qualitatif et quantitatif (système nerveux autonome).

En termes de définition urodynamique, il faut se référer à l'ICS et à ses différents rapports pour tous les travaux cliniques. Il est démontré que la définition individuelle de la compliance varie en fonction du volume vésical au moment de la mesure, de la vitesse de remplissage [14, 15], de la technique utilisée pour l'évaluation [35], de la répétition des explorations [46] et des conditions de remplissage (physiologique versus artificiel) [52]. En pratique courante, l'hypocompliance est définie par l'ICS comme inférieure à 20 cmH2O/ml [48]. Auparavant, certains auteurs ont défini l'augmentation acceptable de la pression vésicale au cours de la phase de remplissage comme inférieure à 6 cm H2O [32],alors que d'autres ont défini la compliance normale comme une pression inférieure à 3,3 cm H2O à un volume de 100 ml [34]. L'analyse dynamique de la compliance qui prend en compte l'ensemble de la phase de remplissage a été étudiée [18]. Cette estimation continue de la compliance permet de tracer des courbes de compliance. Ces dernières montrent que jusqu'à 75% du volume de remplissage la compliance demeure en dessus de 10 ml/cmH2O. Cette valeur a été proposée par les auteurs comme une valeur empirique minimale pour définir l'hypocompliance.

Normalement le détrusor se compose d'éléments élastiques, les cellules musculaires lisses pour 70% et d'éléments visqueux, les fibres collagènes pour 30%. Les fibres musculaires se comportent comme des éléments élastiques, c'est à dire qu'elles ont la capacité de retourner à leur état initial dès que la force qui les a étirées a cessé. L'allongement est proportionnel à la tension qui lui est donnée (loi de Hooke : T (tension)=f(module élastique) * L (allongement)). Les fibres collagènes ont la caractéristique de retarder leur déformation lorsqu'elles sont étirées. La viscosité linéaire est réglée par la loi de Newton qui dit que la déformation d'une fibre est directement proportionnelle à la vitesse de tension. Les lois physiques déterminant la visco-élasticité vésicale ont été représentées par un simple modèle, illustrée par la Figure 1 [10]. Depuis plus de 25 ans le débat est ouvert pour définir le tonus vésical qui dépendrait des propriétés passives de la paroi vésicale et non pas du système neurovégétatif. Nous verrons que des arguments tirés de l'expérience des neuro-vessies et de leur histoire naturelle ainsi que des connaissances de l'innervation du détrusor permettent aujourd'hui de comprendre la large participation du système nerveux aux troubles de compliance.

Figure 1 : Visco-élasticité : d'après Buzelin [11], la visco- élasticité peut être définie par l'association de deux éléments : un ressort (composante élastique) et un amortisseur (composante visqueuse).

En 1994, dans un éditorial consacré à ce sujet, McGuire [33] résumait l'évolution des concepts. L'interaction d'une contraction réflexe du détrusor et d'une non ouverture des mécanismes sphinctériens concourent inévitablement à l'apparition d'altérations de la compliance. L'apparition de l'auto sondage dans la prise en charge de ces neuro-vessies pour lesquelles il n'y a plus de coordination vésico-sphinctérienne a démontré l'effet positif sur l'amélioration de la compliance vésicale. L'augmentation des pressions intravésicales, quelle qu'en soit la raison, est apparue de façon consensuelle comme un facteur majeur de trouble de compliance. Les maladies en cause peuvent être variées et on retiendra entre autres les myelomeningoceles, les traumatismes médullaires, la sclérose en plaque, les uropathies obstructives dont l'hypertrophie bénigne de la prostate, les lésions induites par la radiothérapie. Tous les traitements proposés ultérieurement (cf. infra) auront pour objectif de diminuer ces pressions intra vésicales démontrant, entre autres par l'expérience clinique, le rôle majeur du haut régime de pression intra vésical dans la détérioration du haut appareil et l'apparition de troubles mictionnels à fort retentissement sur la qualité de vie.

Histoire naturelle de l'evolution de la compliance dans les vessies neurogenes

Facteurs pronostiques lies au mode de drainage

Les éléments tirés de l'expérience clinique permettent d'obtenir des informations physiopathologiques sur le trouble de compliance dans les vessies neurogènes. La revue de grandes cohortes analysées en fonction du niveau de la lésion médullaire et du traitement utilisé permet de lier hautes pressions intra vésicales et trouble de compliance. Weld [54] revoit 316 patients. Les patients sous auto sondages avaient une incidence significativement plus élevée de compliance vésicale normale que ceux sous sonde à demeure, quel que soit le niveau de la lésion. Entre 16 et 20 ans de suivi, 75% des patients sous auto sondages ont des compliances normales (>12.5 cc/cm) contre 20% pour les sondés à demeure et 60% pour les patients en miction réflexe. Les complications cliniques sont également proportionnelles à l'état de la compliance. Le niveau de la lésion influe également sur l'incidence des troubles de compliance, celle-ci étant moindre en cas de lésion supra sacrée versus sacrée, ou incomplète versus complète. Un rappel schématique des centres et voies neurologiques impliqués dans la régulation de la compliance vésicale et les réflexes vésico-sphinctériens est illustré par la figure 2 [38].

Figure 2 : Schéma des voies de contrôle neurologique de la continence et de la miction [38].

Ces données sont confirmées par d'autres études de suivi [12, 20, 31, 45]. Il faut porter un intérêt particulier aux lésions de la queue de cheval. Les troubles de compliance peuvent y atteindre 55%[39] et représenter une particulière menace pour le haut appareil urinaire, impliquant une surveillance et un dépistage strict. Beric [6] plus récemment insiste sur la nécessité de parfaitement différencier les lésions de la queue de cheval des lésions du cône notamment par l'examen neurologique ou électrophysiologique. Les lésions pures du cône sans aréflexie du détrusor peuvent démontrer en urodynamique (5 patients) des anomalies de compliance variées parmi lesquelles la diminution est à haut risque fonctionnel. Ceci a été rapporté encore plus récemment par Shin [44]

La population des myeloméningocèles doit être citée à part. Si les lésions neurologiques peuvent être d'extension très variée, 40 à 48% [3] des patients développeront des lésions du haut appareil rénal dans les 7 ans de suivi. Une corrélation est retrouvée avec le niveau de la lésion malformative, 57% ayant une dilatation du haut appareil en cas de lésion thoraco-lombaire et 90% en cas d'atteinte thoracique. Ceci est particulièrement vrai dans la première enfance; la puberté et la croissance étant la deuxième période à risque d'apparition d'un trouble de compliance majeur malgré un traitement bien conduit et notamment l'utilisation de l'auto sondage. Les garçons sont plus particulièrement concernés (65%) et l'existence d'une moelle attachée, déséquilibrée par la croissance doit être dépistée et traitée si nécessaire. Ceci ne prévient pas toujours du risque de dégradation de la compliance vésicale probablement "acquise". Ce problème doit être revu de près en cas de traitement projeté d'une incompétence sphinctérienne , notamment par sphincter urinaire artificiel. De Badiola [16] démontre l'importance d'une évaluation précise de la compliance préopératoire qui en cas d'anomalie (< 2ml/cm) doit être traitée par agrandissement vésical associé au sphincter urinaire artificiel sur une population majoritairement constituée de myelomeningoceles (18/23). Cette situation démontre le rôle majeur de l'augmentation des pressions intra vésicales sur la dégradation de la compliance vésicale en cas d'augmentation artificielle des résistances sphinctériennes sur un réservoir aux propriétés limites. Kaufman [23], à propos d'une cohorte de 214 enfants porteurs d'une myelomeningocèle, confirme le caractère souvent irréversible du trouble de compliance dans cette population (42% seulement d'amélioration après mise en route d'un traitement sur indication urologique radiologique). L'apparition de la dégradation du haut appareil qui témoigne d'une augmentation des résistances à la vidange vésicale ne devant pas être dépistée par surveillance radiologique pure mais surtout en urodynamique.

Dans le contexte clinique neuro-urologique, il est impératif de signaler deux problèmes courants dans l'étude de la compliance d'une vessie neurologique : les faux troubles de compliance et les pseudo-défauts de compliance.

La vessie neurologique est particulièrement sensible à la vitesse de remplissage lors de l'examen urodynamique. Un remplissage rapide produit une diminution artéfactuelle de la compliance. De plus, la vessie ne doit pas être vidée au début de l'examen sauf si le patient est sous auto sondages et l'examen coincide avec un sondage habituel. Il est recommandé de remplir la vessie sans la vider après une mesure échographique du résidu. En général, le remplissage doit être débuté à 10 ml/min. Si une augmentation des pressions ne survient pas, la vitesse de remplissage peut être augmentée à 20 ou 30 ml/min. Si la pression commence à augmenter le remplissage doit être arrêté pour 5 à 10 minutes, puis repris à 10 ml/min. Dans le cas d'une vessie neurologique de l'enfant, la vitesse de remplissage est inférieure, allant de 2 à 5 ml/min[1].

D'autre part, une vessie déshabitée, auparavant normale, présente souvent lors de sa remise en fonction, une capacité réduite, des contractions non inhibées et/ou une diminution de sa compliance. Ces pseudo-défauts de compliance sont illustrés dans notre pratique clinique courante après les sondages à demeure prolongés et dans les bilans des insuffisances sphinctériennes sévères avant la mise d'un sphincter artificiel. La rééducation de ses vessies est certainement possible et doit être entreprise par la réalisation de mictions programmées. Serrano [43] a étudié ce sujet en analysant l'issue de la transplantation rénale chez cinq patients présentant une vessie déshabitée de longue durée. Après rééducation vésicale, la greffe a été possible sans cystoplastie d'agrandissement dans tous les cas. Un seul malade a nécessité des auto sondages en post-opératoire pour apparition d'un résidu post-mictionnel important. L'absence d'hydronéphrose après 10 ans de suivi dans cette série suppose que ces vessies déshabitées n'ont pas présenté un défaut de compliance secondaire après leur mise en fonction. Les auteurs ont préconisé dans leur publication que la greffe rénale est possible sur une vessie déshabitée si cette dernière présente une capacité supérieure à 100 ml et une pression de miction inférieure à 100 cm/H2O après 3 à 5 jours de rééducation vésicale.

L'expérience clinique avait permis jusqu'à ce jour de confirmer la plus haute incidence de troubles de compliance en fonction de la lésion neurologique (topographie) et selon son caractère complet ou non. Les traitements disponibles de l'hyperréflexie et de l'hypocompliance étaient limités à la chirurgie d'agrandissement en cas d'échec de l'association auto sondage et parasympatholytiques. Cette solution ayant par elle même montré ses capacités à améliorer pressions intradétrusoriennes et compliance [53, 54].

Les nouvelles thérapeutiques conservatrices de l'hyperréflexie nous éclairent mieux sur le rôle du tonus neurologique dans la genèse du trouble de compliance.

Les donnees tirees des therapeutiques conservatrices des neuro-vessies sur le trouble de compliance

Les données anciennes d'amélioration de la compliance par dilatation uréthrale chez les enfants porteurs de myelomeningoceles renforcent l'importance des hautes pressions intra vésicales comme facteur dégradant la compliance. Une courte série de 18 enfants sur 350 [7] traités par dilatation (bougies 12 à 38F) a montré une amélioration de compliance de 11.66 à 27.41 ml/cm d'eau. Les résultats urodynamiques des sphinctérotomies, endoscopiques ou non, ne se sont pas spécifiquement focalisé sur la compliance. Ils pourraient cependant apporter des modifications similaires

La désafférentation induite par la section des racines postérieures réalisée en cas d'implantation d'un stimulateur de Brindley [8] a été capable d'induire des modifications favorables majeures de la compliance. Brindley [8], Koldewijn [26] l'ont ainsi rapporté dans des expériences différentes. Dans une publication spécifiquement consacrée à cet aspect de la vessie neurogène, Kodldewijn [26] note une amélioration spectaculaire de compliance à 6 mois chez les 27 patients, 2 seulement restant inférieure à 20ml/cm d'eau. Ce résultat n'était pas constant à 5 jours post-opératoires alors que l'hyperréflexie était abolie chez la grande majorité des patients et qu'une augmentation de compliance était même constatée par certains dans les tous premiers jours. La dénervation du détrusor interrompt l'arc réflexe et par là réduit voire abolit l'hyperréflexie du détrusor et les hautes pressions. Les précédentes techniques de dénervation avait échouées, probablement par rhizotomies incomplètes.

L'utilisation des alpha-bloquants sur les vessies neurogènes est peu rapportée en général et plus spécifiquement dans l'optique de connaïtre leurs effets sur la compliance vésicale. Swierzweski [50] a étudié prospectivement l'effet de la terazosine sur la compliance de 12 traumatisés médullaires en situation d'échec des auto sondages et d'une déconnexion pharmacologique maximale. A raison de 5 mg par jour (per-os) pendant 4 semaines la compliance vésicale était significativement améliorée pendant le traitement suggérant un effet alpha-bloquant sur les récepteurs du détrusor. Vingt deux patients avaient été améliorés de 73% en moyenne pour leur compliance avec retour à la ligne de base à l'arrêt du traitement témoignant d'un effet "on-off". Le feed-back induit par l'effet au niveau uréthral n'était pas analysable et ne peut être exclus comme le suggèrent les auteurs. La diminution significative des épisodes d'incontinence et de dysréflexie doit également etre rapportée. Plus récemment Schulte-Baukhloh [40] a rapporté une étude concernant l'alfuzosine. Dix sept enfants, en majorité porteurs d'un myelomeningocèle et âgés de 6,3 ans en moyenne, avaient une augmentation de compliance de 9,3 à 19,6 ml/cm d'eau (111%).

L'utilisation des drogues à visée sympatholytiques semble confirmer cliniquement l'interférence neurogène sur le trouble de compliance. Ce dernier peut résulter de l'activité cholinergique, de l'activité myogène ou de la fibrose mais il peut aussi être médié par l'activation des alpha-récepteurs adrénergiques [50]. La réduction de l'obstruction sous vésicale a été montré capable d'améliorer la compliance sur vessie neurologique mais au regard de ces données cliniques à propos des alpha-bloquants, il est possible qu'il y ait un effet direct sur des alpha récepteurs du détrusor. Aucun patient de l'étude n'a été rendu incontinent par l'utilisation de la terazosine. En l'absence d'étude du point de fuite vésical il n'est pas possible d'aller au delà dans l'interprétation physiopathologique. Sundin [49] déjà en 1977 démontrait l'existence de terminaisons adrénergiques dans le détrusor, spécifiquement en cas de dénervation parasympathique.

L'utilisation des agents vanilloides (resiniferatoxine et capsaicine) est toujours en évaluation. La stratégie consiste à entraïner une désafférentation vésicale pharmacologique des fibres afférentes silencieuses de type C. D'efficacité démontrée sur l'hyperréflexie du détrusor [13], la resiniferatoxine a montré sa capacité a décaler le trouble de compliance d'un patient porteur de myélomeningocele et ne présentant pas d'hyperréflexie [42]. Ce résultat semble suggérer, selon les auteurs, que les fibres C seraient partiellement responsables de signaux qui participent à activer la dégradation de la compliance vésicale chez certains patients atteints de myélomeningocèles. Ce résultat devra être confirmé sur de plus grandes cohortes notamment de traumatisés médullaires.

Beaucoup plus intéressante au plan physiopathologique et thérapeutique est l'utilisation de la toxine botulique intra vésicale. Rapportée par Schurch pour ses effets sur la continence chez le traumatisé médullaire [41], le blocage du relargage de l'acétylcholine au niveau de la jonction neuromusculaire (efférence) entraïne une paralysie vésicale de durée variable estimée en moyenne à 6 à 8 mois. Les résultats obtenus chez l'adulte et récemment chez l'enfant sur la compliance vésicale de vessies de myeloméningocèles sont particulièrement riches. La compliance vésicale était améliorée de 20.39ml/cm d'eau à 45.18 ml/cm d'eau soit de 121%. Une fois encore en entraïnant une baisse majeure des pressions intra vésicales par disparition des contractions réflexes, mais cette fois ci sur la voie efférente de l'arc réflexe, le trouble de compliance s'en trouvait transformé, sous réserve qu'il n'y ait pas de trouble pariétal préexistant.

L'effet du bacloféne continu intra-thècal a été étudié sur la compliance des vessies neurologiques. Steers [47] en 1992, Bushman [9] en 1993 ont montré respectivement des effets marqués sur la compliance vésicale sur une population de traumatisés médullaires spastiques ou de paraplégie héréditaire spastiques. L'effet de cette drogue peut être relié à une relaxation sphinctérienne striée diminuant les résistances et/ou à un effet neurologique central.

Les donnees tirees de l'experimentation

Les études morphométriques sur lambeau de vessie humaine et les modèles animaux permettent désormais de mieux appréhender les mécanismes cellulaires et intercellulaires du trouble de compliance neurologique. Les modifications cytologiques dans les vessies neurologiques ont été récemment décrites en microscopie électronique chez l'homme par Haferkamp [21]. Une combinaison de dégénérescence et de régénérescence axonales a caractérisé les terminaisons nerveuses intradétrusoriennes dans les atteintes du motoneurone supérieur. Aucune relation n'a pu être établie entre la dégénérescence des cellules musculaires et la contractilité détrusorienne. La relation avec la compliance vésicale n'a pas été étudiée.

Le travail publié très récemment par Backhaus [4] est d'une particulière importance. Si l'augmentation des pressions intravésicales participe au trouble de compliance, et si la part des troubles pariétaux et des troubles purement neurologiques n'est pas toujours facilement différentiable, pour la première fois les auteurs ont développé un modèle expérimental ayant pour objectif de corréler pression et expression des enzymes protéolytiques et de leurs inhibiteurs endogènes (inhibiteurs tissulaires des métalloprotéinases MMP-1). Ainsi sur cellules de vessie humaine il est montré que des pressions de 20 ou 40 cm d'eau sont capables d'interférer sur la production de MMP-1. Les mécanismes moléculaires responsables du turn over de la matrice intercellulaire sont mal connus. Il est ici montré le lien entre pression appliquée et taux de relargage dans le milieu de ces enzymes responsables de la destruction du collagène de type I et III. Les observations passées [5] qui ont démontré que l'urothélium pourrait être impliqué dans la production de collagène de type I indiquent qu'il faudra également étudié le rôle de ces cellules dans la synthèse de la matrice extracellulaire.

Sur copeaux de vessie humaine, la participation directe du collagène de type III a été démontré par l'étude des taux de mRNA, augmentés en cas de vessie hypocompliante [22]. Les études morphométriques [36], plus anciennes, avaient quant à elles démontré une augmentation significative du tissu de soutien sans perte de tissu musculaire sur des vessies hypocompliantes neurogènes. On pouvait ainsi déjà suggérer la participation pariétale au trouble de compliance avec altération fonctionnelle est hautement probable. La chronologie des troubles et leur caractère irréversible ou non n'a pas encore été étudié in vitro.

Plusieurs travaux ont cherché a comprendre la participation du flux sanguin et de son ralentissement éventuel sur ces troubles de la paroi vésicale. De façon générale et indépendamment de toute cause neurogène a un dysfonctionnement vésical, sur 17 patients éveillés, Kershen [24] a étudié l'effet du remplissage sur la vascularisation de la paroi (sonde doppler introduite par endoscopie). Ce flux tend a augmenter avec l'augmentation de volume et de pression et dépend de la régulation locale. En revanche à capacité ce flux diminue, suivi d'un rebond après vidange. Les auteurs trouvent une forte corrélation entre diminution du flux sanguin du détrusor et compliance pariétale suggérant que l'ischémie participe aux modifications structurelles de paroi. Ce travail apporte un éclairage différent mais complémentaire sur le rôle de l'ischémie due aux hyper pressions intravésicales des vessies neurogènes. Ohnishi [37] avait déjà étudié cette hypothèse sur vessies neurogènes à trouble de compliance versus un groupe contrôle à l'aide d'un doppler laser de mesure de flux confirmant la chute de flux sanguin hautement significative sur vessie hypocompliante a plein remplissage.

Le rôle de l'innervation a été étudié a partir de modèles de section des nerfs hypogastriques bilatéraux chez le rat spinalisé [56] ; ces nerfs transportant la grande majorité du flux sympathique du col vésical et de l'uréthre. La section de ces nerfs réduit le dysfonctionnement vésical du paraplégique mais n'altère pas les effets des récepteurs antagonistes dopaminergiques sur le réflexe mictionnel du rat spinalisé. Dix ans plus tôt, le même mécanisme a été étudié chez des chats non spinalisés anesthésiés. La section des nerfs entraïnant une réduction de la compliance vésicale en fin de remplissage témoignant de l'effet inhibiteur sympathique dans la deuxième phase de remplissage et pouvant contribuer à comprendre l'usage des alpha bloquants [40, 50] dans ces dysfonctionnements.

S'il fallait confirmer l'apparition de troubles pariétaux engendrant une perte des propriétés viscoélastiques vésicales, Gloeckner [19] en étudiant des vessies de rats spinalisés versus groupe contrôle démontre avec un test mécanique biaxial qu'il existe des différences notables, avec hypertrophie du muscle, chez les rats porteurs de vessie neurologiques centrales. Les études morphométriques humaines vont également dans ce sens en montrant une augmentation significative des taux de tissu conjonctif sans perte de tissu musculaire sur vessie neurologique. Sur une population de 29 patients consécutifs porteurs de vessies neurologiques et nécessitant un agrandissement vésical, Landau [27] a étudié sur les biopsies vésicales retrouvant une augmentation du pourcentage de tissu conjonctif et du ratio conjonctif/tissu musculaire.

Une influence hormonale n'est également pas exclue. Les expériences menées sur modèle de lapine vierge ou en état de grossesses ont montré une perte de compliance sous imprégnation hormonale. Après stimulation électrique ou pharmacologique sur lambeaux de vessie, la compliance est notablement altérée [28].

Depuis longtemps, les explications physiopathologiques du dysfonctionnement vésical post-radique ont toujours porté sur la survenue de lésions urothéliales et de la fibrose entraïnant la modification "mécanique" des propriétés viscoélastiques vésicales, ce qui a été considéré comme fondamentalement différent des mécanismes impliquées dans la survenue d'un trouble de compliance d'origine neurologique. Un modèle expérimental chez le rat développé par Vale [51] pour élucider la physiopathologie du dysfonctionnement post-radique a permis de démontrer que ces explications sont hypothétiques, et que les atteintes d'ordre mécaniques et myo-neurologiques sont étroitement intriquées. Les auteurs ont objectivé une diminution biphasique de la compliance vésicale : la première est apparue entre 4 à 6 semaines après la radiothérapie et a été suivie par une normalisation complète; la deuxième phase est survenue entre 10 et 12 semaines et a persisté par la suite. Une infiltration fibrotique des faisceaux musculaires a été trouvée seulement dans la moitié des vessies irradiées. Il n'existait pas une association entre la présence de la fibrose et l'amplitude de la réduction de la compliance vésicale. L'infiltration mastocytaire a été plus abondante dans les vessies irradiées par rapport aux vessies des cas témoins. En microscopie électronique, les auteurs ont objectivé une dégénérescence focale des cellules musculaires lisses. Ces cellules ont présenté une distorsion de leurs filaments d'actine et de myosine et dans certains cas des inclusions intra-cytoplasmiques libres. Dans des foyers éparpillés, une dégénérescence sélective, d'intensité variable, des axones non myélinisés a été noté. Ainsi, l'hypothèse basée sur la fibrose dans l'apparition des troubles post-radiques de la compliance vésicale n'a pas été retenue suite à ce travail expérimental. D'autres altérations cellulaires semblent contribuer ce dysfonctionnement vésical : la dégénérescence neuronale et les altérations intrinsèques des myocytes.

Enfin, une vessie neurologique est aussi une vessie urologique. Les altérations progressives de la compliance des vessies neurologiques vont dépendre du niveau lésionnel, de son caractère partiel ou complet, de la durée de la lésion et de la prise en charge vésico-sphinctérienne [54]. Elles peuvent être aussi influencées par une pathologie urologique obstructive du bas appareil urinaire comme l'HBP, et par le vieillissement vésical. Une revue des résultats des études expérimentales menées chez l'animal et portant sur l'effet de l'obstruction sur la fonction détrusorienne montre la participation des facteurs myogènes et neurogènes dans la survenue de l'instabilité vésicale et secondairement des troubles de la compliance vésicale [30]. Une augmentation d'épaisseur de la paroi vésicale liée à l'hypertrophie musculaire mais aussi à l'hyperplasie cellulaire apparaît dans les vessies obstruées. De plus, il existe une augmentation de dépôts de collagène localisés aussi bien entre les faisceaux musculaires qu'à l'intérieur des faisceaux eux-mêmes, entraïnant une rupture des connexions cellulaires. Ces modifications sont couplées à une hypersensibilité post-jonctionnelle due à une dénervation partielle avec une réduction du nombre des récepteurs. Cette dénervation pourrait être secondaire à des lésions ischémiques causées par la diminution de la perfusion sanguine ou par une augmentation de la tension dans la paroi vésicale. Leng et McGuire ont démontré l'amélioration significative de la compliance vésicale après l'ablation de l'obstacle sous vésical même chez les personnes âgées [29]. Le vieillissement vésical a été étudié en microscopie électronique à partir de prélèvements biopsiques vésicaux [17]. Les cellules musculaires du détrusor présentent des dépôts denses sous-membranaires ; ces signes seraient le premier stade d'un processus de dédifférenciation des cellules musculaires qui entraïneraient une baisse de la capacité du détrusor à se contracter. A ces modifications s'ajoute une modification de la matrice extracellulaire et des plages de dégénérescence musculaire et nerveuse. Ces modifications ont été corrélées aux données urodynamiques. Certaines seraient plus fréquemment associées à l'instabilité vésicale ; c'est le cas des jonctions anormales entre les cellules musculaires lisses contiguës ou encore l'aspect d'hypertrophie musculaire trouvé dans l'obstruction sous vésicale. Le vieillissement de la vessie aura pour conséquence une hyperactivité du détrusor ou une hypoactivité, avec dans les deux cas une altération possible de la compliance vésicale.

L'hypercompliance vesicale neurologique

L'hypercompliance constitue un des critères majeurs des vessies hypoactives neurologiques (neuropathie périphérique diabétique, alcoolique, post-infectieuse, dégénérative, post-chirurgicale ...), urologiques (vessie forcée au-dessus d'un obstacle uréthral), et constitutionnelles (méga-vessie). Elle est définie par un DP 300 inférieur à 8 cm H2O [2]. Parfois une hypercompliance est présente avec des besoins bien perçus (dans leur intensité et leur chronologie) mais avec un grand retard, et avec la persistance d'une bonne contraction détrusorienne. Dans ce cas les vessies neurologiques sensorielles sont à évoquer. Elles sont observées dans la neuro-syphillis, les carences en folates, et le syndrome neuro-anémique. Bien que la myélopathie syphilitique ne représente plus un problème neurologique majeur, l'atteinte médullaire cordonnale postérieure entraïne une hypoesthésie vésicale, une hypercompliance avec des résidus post-mictionnels importants [55]. L'anémie pernicieuse est à l'origine d'une dégénérescence subaiguë des colonnes dorsolatérales de la moelle, entraïnant une vessie neurologique sensorielle. Le cas particulier du choc spinal, observé uniquement dans la phase aigue de la lésion médullaire, est caractérisé par l'aréflexie vésicale, l'hyper ou la normo-compliance et la conservation du tonus sphinctérien. L'aréflexie est expliquée par l'interruption des circuits réflexes qui transitent par le tronc cérébral privant ainsi le centre parasympathique des influx venus des récepteurs de tension du détrusor [10].

Conclusion

La physiopathologie des troubles de compliance vésicale est encore mal appréhendée. Si la présence de hautes pressions intra vésicales, favorisées par une hyper-réflexie non contrôlée ou de fortes résistances sphinctériennes, ne fait pas de doute dans la genèse du trouble de compliance ; l'évolution, l'évolutivité, la différenciation entre facteurs pariétaux (irréversibles ?) et facteurs "neurologiques" restent encore difficile à préciser. Tous les traitements utilisés en routine ont montré que le primum movens de l'amélioration du trouble de compliance passait par l'action sur les hautes pressions intra vésicales. Des travaux étudiant les biopsies vésicales au cours de l'évolution de la maladie neuro-urologique pourraient apporter un éclairage supplémentaire, notamment pour ce qui est des dépôts de collagène. Les nouveaux traitements et en particulier la toxine botulique peuvent être intéressants à utiliser dans le cadre d'un test de réversibilité du trouble de compliance. La biologie moléculaire et l'étude des interactions cellulaires devraient permettre de mieux appréhender à l'avenir le mécanisme qui relie augmentation des pressions intra vésicales et perte de la compliance. Un certain nombre de faits restent mal connus [25] notamment les interactions cellulaires dans les altérations pariétales, le caractère réversible ou non des diverses altérations observées, le rôle des facteurs neurotrophiques locaux et des modifications induites sur les voies afférentes vésicales. Les mêmes questions sont posées concernant le vieillissement vésical ou les anomalies consécutives à une obstruction non neurologique.

Pourra-t-on un jour posséder un traitement préventif de l'apparition du trouble de compliance sur vessie neurologique autre que celui de la maladie causale ou la mise en place d'un mode de drainage vésical ? Les alpha-bloquants peuvent-ils avoir un rôle adjuvant dans cette optique ? Les études mériteraient d'être menées.

Références

1. ABRAMS P. : Urodynamics in clinical practice - urodynamic technic in the neuropathic patient, in Urodynamics, ABRAMS P., Editor. 1997, Springer : London. p. 170.

2. AMARENCO G., LACROIX B. : L'hypoactivité du detrusor, in Explorations urodynamiques et troubles de la miction, C A., Editor. 1990, Amarenco : Paris. p. 107-109.

3. ANDERSON P., TRAVERS A. : Development of hydronephrosis in spina bifida patients : predictive factors and management. Brit. J. Urol., 1993 ; 72: 958-961.

4. BACKHAUS B., KAEFER M., HABERSTROH K., HILE K., NAGATOMI J., RINK R., CAIN M., CASALES A., BIZIOS R. : Alterations in the molecular determinants of bladder compliance at hydrostatic pressures less than 40 cm. H2O. J. Urol., 2002 ; 168 : 2600-2604.

5. BASKIN L., HOWARD P., MACARAK E. : Effect of physical forces on bladder smooth muscle and urothelium. J. Urol., 1993 ; 150 : 601-605.

6. BERIC A., LIGHT J. : Detrusor function with lesions of the conus medullaris. J. Urol., 1992. 148 : 104-106.

7. BLOOM D., KNECHTEL J., McGUIRE E. : Urethral dilation improves bladder compliance in children with myelomeningocele and high leak point pressures. J. Urol., 1990 ; 144 : 430-433.

8. BRINDLEY G. : The first 500 patients with sacral anterior root stimulator implants : general description. Paraplegia, 1994 ; 32 : 795-805.

9. BUSHMAN W., STEERS W., MEYTHALTER J. : Voiding dysfunction in patients with spastic paraplegia : urodynamic evaluation and response to continuous intrathecal baclofen. Neurourol Urodyn, 1993 ; 12 : 163-170.

10. BUZELIN J. : Les dysfonctionnements vésico-sphinctériens neurogènes, in Urodynamique-Bas appareil urinaire, MASSON, Editor. 1984, Masson : Paris. p. 182-192.

11. BUZELIN J., GLEMAIN P., LABAT J., LE NORMAND L. : Physiologie de la voie excrétrice urinaire, in Physiologie et explorations fonctionnelles de la voie excrétrice urinaire, BUZELIN J., GLEMAIN P., LABAT J., LE NORMAND L., Editors. 2002, Laboratoires Synthelabo: Nantes. p. 51.

12. CARDENAS D., MAYO M., TURNER L. : Lower urinary changes over time in suprasacral spinal cord injury. Paraplegia, 1995 ; 33 : 326-329.

13. CHANCELLOR M., DE GROAT W. : Intravesical capsaicin and resiniferatoxin therapy : slicing up the ways to treat the overactive bladder. J. Urol., 1999 ; 162 : 3.

14. COOLSAET B. : Bladder compliance and detrusor activity during the collection phase. Neurourol. Urodyn., 1985 ; 4 : 263-273.

15. COOLSAET B., ELHILALI M. : Detrusor overactivity. Neurourol. Urodyn., 1988 ; 7 : 541-561.

16. DE BADIOLA F., CASTRO-DIAZ D., HART-AUSTIN C., GONZALEZ R.: Influence of preoperative bladder capacity and compliance on the outcome of artificial urinary sphincter implantation in patients with neurogenic sphincter incompetence. J. Urol., 1992 ; 148 : 1493-1495.

17. ELBADAWI A., YALLA S., RESNICK N. : Structural basis of geriatric voiding dysfunction. I. Methods of a prospective ultrastructural/urodynamic study and overview of the findings. J. Urol., 1993 ; 150 : 1650-1656.

18. GILMOUR R., CHURCHILL B., STECKLER R., HOULF A., KHOURY A., MCLORIE G. : A new technique for dynamic analysis of bladder compliance. J. Urol., 1993 ; 150 : 1200-1203.

19. GLOECKNER D., SACKS M., FRASER M., SOMOGYI G., DE GROAT W., CHANCELLOR M. : Passive biaxial mechanical properties of the rat bladder wall after spinal cord injury. J. Urol., 2002 ; 167 : 2247-2252.

20. HACKLER R., HALL M., ZAMPIERI T. : Bladder hypocompliance in the spinal cord injury population. J. Urol., 1989 ; 141 : 1390-1393.

21. HAFERKAMP A., DORSAM J., RESNICK N., YALLA S., ELBADAWI A. : Structural basis of neurogenic bladder dysfunction. III. Intrinsic detrusor innervation. J. Urol., 2003 ; 169 : 555-562.

22. KAPLAN E., RICHIER J., HOWARD P., EWALT D., LIN V. : Type III collagen messenger RNA is modulated in non-compliant human bladder tissue. J. Urol., 1997 ; 157 : 2366-2369.

23. KAUFMAN A., RITCHEY M., ROBERTS A., RUDY D., McGUIRE E. : Decreased bladder compliance in patients with myelomeningocele treated with radiological observation. J. Urol., 1996 ; 156 : 2031-2033.

24. KERSHEN R., AZADZOI K., SIROKY M. : Blood flow, pressure and compliance in the male human bladder. J. Urol., 2002 ; 168 : 121-125.

25. KOEBL H., MOSTWIN J., BOITEUX J.-P., MACARAK E., PETRI E., SCHAFER W., YAMAGUCHI O. : Pathophysiology, in Incontinence, ABRAMS P., CARDOZO L., KHOURY S., WEIN A., Editors. 2002, Health Publications Ltd: Plymouth. p. 203-241.

26. KOLDEWIJN E., VAN KERREBROECK P., ROSIER P., WIJKSTRA H., DEBRUYNE F. : Bladder compliance after posterior sacral root rhizotomies and anterior sacral root stimulation. J. Urol., 1994 ; 151 : 955-960.

27. LANDAU E., JAYANTHI V., CHURCHILL B., SHAPIRO E., GILMOUR R., KHOURY A., MACARAK E., MCLORIE G., STECKLER R., KOGAN B. : Loss of elasticity in dysfunctionnal bladders : urodynamic and histochemical correlation. J. Urol., 1994 ; 152 : 702-705.

28. LEE J., WEIN A., LEVIN R. : Effects of pregnancy on urethral and bladder neck function. Urology, 1993 ; 42 : 747-752.

29. LENG W., MCGUIRE E. : Obstructive uropathy induced bladder dysfunction can be reversible : bladder compliance measures before and after treatment. J. Urol., 2003 ; 169 : 563-566.

30. LERICHE A., LERICHE B. : Obstruction et hyperactivite vesicale, in L'hyperactivite vesicale - Actualites en urodynamique, AMARENCO-SERMENT, Editor. 1998, Elsevier : Paris. p. 39-44.

31. LIGHT J., BERIC A. : Detrusor function in suprasacral spinal cord injuries. J. Urol., 1992 ; 148 : 355-358.

32. McGUIRE E. : Neuromuscular dysfunction of the lower urinary tract., in Campbell's Urology, WALSH P., GITTES R., PERLMUTTER A., STAMEY T., Editors. 1986, W.B.Saunders Co.: Philadelphia. p. 616.

33. McGUIRE E. : Editorial: bladder compliance. J. Urol., 1994 ; 151 : 955-956.

34. McINERNEY P. : The practice of Urodynamics, in Urodynamics : Principles, Practice, and Application, MUNDY A., STEPHENSON T., WEIN A., Editors. 1984, Churchill Livingstone : New York. p. 101-110.

35. NORDLING J., WALTER S. : Repeated, rapid fill CO2-cystometry. Urol. Res., 1977 ; 5 : 117-122.

36. OHNISHI N., KISHIMA Y., HASHIMOTO K., KIWAMOTO H., ESA A., SUGIYAMA T., PARK Y., KURITA T. : Morphometric study of low compliant bladder (japanese). Hinyokika Kiyo, 1994 ; 40 : 657-661.

37. OHNISHI N., KISHIMA Y., HASHIMOTO K., KIWAMOTO H., ESA A., SUGIYAMA T., PARK Y., KURITA T. : A new method of measurement of the urinary bladder blood flow in patients with low compliant bladder (japanese). Hinyokika Kiyo, 1994 ; 40 : 663-667.

38. PERRIGOT M., FUCHS S. : Support neurologique de l'hyperactivité vésicale, in L'hyperactivité vésicale - Actualités en urodynamique, SERMENT A. Editor. 1998 ; Elsevier : Paris. p. 9-22.

39. RHEIN F., AUDIC B., BOR Y., PERRIGOT M. : Etude clinique de la récupération des syndromes de la queue de cheval par hernie discale. A propos de 65 cas. Ann. Readapt. Med. Phys., 1985 ; 28 : 153-168.

40. SCHULTE-BAUKLOH H., MICHAEL T., MILLER K., KNISPEL H. : Alfuzosin in the treatment of high leak-point pressure in children with neurogenic bladder. BJU Int., 2002 ; 90 : 716-720.

41. SCHURCH B., HAURI D., RODIC B., CURT A., MEYER M., ROSSIER A. : Botulinum-A Toxin as a treatment of detrusor-sphincter dyssynergia : a prospective study in 24 spinal cord injury patients. J. Urol., 1996 ; 155 : 1023-1029.

42. SEKI N., IKAWA S., TAKANO N., NAITO S. : Intravesical instillation of resiniferatoxin for neurogenic dysfunction in a patient with myelodysplasia. J. Urol., 2001 ; 166 : 2368-2369.

43. SERRANO D., FLECHNER S., MODLIN C., WYNER L., NOVICK A. : Transplantation into the long-term defunctionalized bladder. J. Urol., 1996 ; 156 : 885-888.

44. SHIN J., PARC C., KIM H., LEE I. : Significance of low compliance bladder in cauda equina injury. Spinal. cord., 2002 ; 40 : 650-655.

45. SOLER J.-M., AMARENCO G., LEMAITRE D., BOUFFARD-VERCELLI M., PERRIGOT M. : Corrélations entre données cystométriques et sphinctérométriques et lésions médullaires. Ann. Readapt. Med. Phys., 1988 ; 31 : 465-471.

46. SORENSEN S., NIELSEN J., NORGAARD J., KNUDSEN L., DJURHUUS J. : Changes in bladder volumes with repetition of water cystometry. Urol. Res., 1984 ; 12 : 205-208.

47. STEERS W., MEYTHALTER J., HAWORTH C., HERRELL D., PARK T. : Effects of acute and chronic continuous intrathecal baclofen on genitourinary dysfunction due to spinal cord pathology. J. Urol., 1992 ; 148 : 1849-1855.

48. STOHRER M., GOEPEL M., KONDO A., AL. E. : The standardization of terminology in neurogenic lower urinary tract dysfunction with suggestions for diagnostic procedures. Neurourol. Urodyn., 1999 ; 18 : 139-158.

49. SUNDIN T., DAHLSTROM A., NORLIN L., SVEDMYR N. : The sympathetic innervation and adrenoreceptor function of the human lower urinary tract in the normal state and after parasympathetic denervation. Invest. Urol., 1977 ; 14 : 322-325.

50. SWIERZEWSKI S., GORMELY E., BELVILLE W., SWEETSER P., WAN J., McGUIRE E. : The effect of terazosin on bladder function in te spinal cord injured patient. J. Urol., 1994 ; 151 : 951-954.

51. VALE J., BAUCHER W., LIU K. : Post-irradiation bladder dysfunction : Development of a rat model. Urol. Res., 1993 ; 21 : 383-388.

52. WEBB R., GRIFFITHS C., RAMSDEN P., NEAL D. : Ambulatory monitoring of bladder pressure in low compliance neurogenic bladder dysfunction. J. Urol., 1992 ; 148 : 1477-1481.

53. WELD K.J., DMOCHOWSKI R.R. : Effect of bladder management on urological complications in spinal cord injured patients. J. Urol., 2000 ; 163 : 768-772.

54. WELD K.J., GRANEY M.J., DMOCHOWSKI R.R. : Differences in bladder compliance with time and associations of bladder management with compliance in spinal cord injured patients. J. Urol., 2000 ; 163 : 1228-1233.

55. WHEELER J., CULKEN D., OTTARA R. : Bladder dysfunction and neurosyphilis. J. Urol., 1986 ; 136 : 903-908.

56. YOSHIYAMA M., DE GROAT W. : Effect of bilateral hypogastric nerve transsection onvoiding dysfunction in rats with spinal cord injury. Experimental neurology, 2002 ; 175 : 191-197.