Version courte des recommandations de la récupération ameliorée après chirurgie (RAAC) pour la cystectomie : mesures techniques

25 février 2019

Auteurs : G. Poinas, J.L. Blache, D. Kassab-Chahmi, P.L. Evrard, P.M. Artus, P. Alfonsi, X. Rébillard, M. Beaussier, Y. Cerantola, P. Coloby, É. Drapier, N. Houédé, A. Masson-Lecomt, M. Rouprêt, L. Le Normand, X. Gamé, P.O. Bosset, L. Delaunay, J.P. Fendler, C. Ecoffey, G. Cuvelier
Référence : Prog Urol, 2019, 2, 29, 63-75
Introduction

La récupération améliorée après chirurgie (RAAC) est un mode de prise dont l’objectif est de diminuer le risque de complication et de permettre au patient de récupérer plus rapidement l’ensemble de ses capacités fonctionnelles afin de se réinsérer au plus vite et en toute sécurité dans son environnement habituel. Ce document, volontairement synthétique, a pour but de diffuser dans la communauté urologique les points essentiels des recommandations RAAC pour la cystectomie d’indication carcinologique ou non avec ou sans remplacement vésical. Ce travail, coordonné par l’AFU, associe plusieurs autres partenaires. Le document intégral est accessible sur le site « Urofrance ». Un autre article suivra sur les mesures organisationnelles.

Méthode

L’élaboration des recommandations s’appuie sur la méthode « consensus formalisé d’experts » proposée par la HAS. Le rapport est établi sur la base d’une revue systématique de la littérature (janvier 2006 – mai 2017), de 2 tours de cotations itératives et d’une relecture nationale. Les niveaux de preuve des conclusions et la gradation des recommandations s’appuient sur la grille de la HAS.

Résultats

La stratégie bibliographique a permis de retenir 298 articles. Seules les recommandations ayant obtenu un accord fort à l’issue des deux tours de cotation itérative ont été retenues. Les recommandations ici exposées le sont sous forme chronologique (avant, pendant, après chirurgie). Vingt six points essentiels sur les mesures techniques et organisationnelles de la RAAC ont été identifiés.

Conclusion

Le résultat de la littérature, complété par l’avis argumenté des experts des différents groupes de pilotage, de cotation et de relecture, permet d’envisager un intérêt clinique important à l’application et à la diffusion de la RAAC pour la cystectomie, malgré le peu de données spécifiques disponibles.




 




Introduction


La récupération améliorée après chirurgie (RAAC) se définit comme un ensemble de mesures techniques et organisationnelles qui ont pour objectif de diminuer les complications chirurgicales et ainsi de favoriser le retour rapide des capacités fonctionnelles du patient. Elle repose sur plusieurs piliers : une rationalisation des pratiques fondées sur des preuves, une évaluation des besoins du patient, l'optimisation de son état de santé, son éducation, la réduction du retentissement métabolique délétère anesthésique et chirurgical, la limitation du jeûne et de l'immobilité, dans le cadre d'un parcours de soin clairement défini.


La RAAC s'inscrit dans l'évolution des pratiques chirurgicales, le concept a été individualisé à la fin des années 1990 par H. Kehlet pour la chirurgie colorectale [1]. Dans ce cadre, la mise en place de protocoles de RAAC a montré une réduction importante des complications (de l'ordre de 50 %) et de la durée de séjour (plus courte d'environ - 2,5jours) et un coût moindre [2, 3, 4].


La cystectomie, d'indication carcinologique ou non avec ou sans remplacement vésical, est le geste urologique qui semble le plus pouvoir tirer de bénéfices d'un protocole de RAAC du fait de sa morbi-mortalité importante. En effet, sa morbidité périopératoire est estimé entre 49 % et 68 % et sa mortalité entre 1,5 % et 6,9 % [5, 6].


L'objectif de cet article est de diffuser les mesures techniques de la RAAC cystectomie établies par l'AFU et ses partenaires dans le cadre de l'ICFuro/AFU1.


La mise en place d'un parcours de RAAC nécessite une coordination multidisciplinaire et ville/hôpital avec une anticipation tout au long du parcours des besoins du patient. Un autre article mettra en avant les mesures organisationnelles. Vous trouverez ci-joint le Tableau 1, le récapitulatif des recommandations RAAC vessie AFU 2017. Ainsi qu'un parcours de soin type d'un patient ayant une indication de cystectomie pour cancer Figure 1. Ceci met en évidence la nécessité de moyen notamment humain supplémentaire au bon déroulement de ce parcours de soin.


Figure 1
Figure 1. 

Parcours de soin type RAAC.





Matériels et méthode


Méthode d'élaboration


La méthode d'élaboration des recommandations « consensus formalisé d'experts ou CFE » proposée par la Haute Autorité de santé (HAS) a été retenue en raison : du manque de littérature de haut niveau de preuve scientifique concernant les questions posées sur la RAAC en urologie ; des possibilités de décliner ce thème en situations cliniques facilement identifiables (listes d'indications, de critères, etc.) ; de l'hétérogénéité nette des pratiques relevée par les enquêtes AFU ou les rapports nationaux sur la place de la RAAC en urologie ; des controverses entourant encore sa faisabilité et l'extension de la RAAC à la pratique urologique.


En tant que méthode de consensus, son objectif est de « formaliser le degré d'accord entre experts en identifiant et en sélectionnant, par une cotation itérative avec retour d'information, les points de convergence, sur lesquels sont fondées secondairement les recommandations, et les points de divergence ou d'indécision entre experts, en vue d'apporter aux professionnels et aux patients une aide pour décider des soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données ».


En tant que méthode de recommandations de bonne pratique, son objectif est de rédiger des recommandations concises, non ambiguës, répondant aux questions posées.


Stratégie bibliographique


Une recherche sur Medline® des études originales (essais randomisés, études prospectives non randomisées, études rétrospectives, études de cas ...) sur la période 2006-2016, complète la dernière recherche bibliographique identifiée dans les synthèses des recommandations de bonne pratique (RBP), méta-analyses (MA) et synthèses méthodiques (SM) (si elles sont jugées de bonne qualité méthodologique) pour une question donnée (méthode PICO2). Une veille bibliographique a été effectuée jusqu'au 30/05/2017.


La stratégie de la recherche bibliographique a été limitée aux publications de langues française et anglaise.


La stratégie bibliographique a permis de retrouver 244 articles et d'en retenir 123. D'autres articles issus de la veille ou suggérés par les experts ont été aussi analysés. Ce qui fait un total de 298 articles retenus (Figure 2).


Figure 2
Figure 2. 

Flow chart.




Construction de l'argumentaire


L'argumentaire est établi sur la base :d'une revue des données scientifiques de la littérature permettant d'attribuer un niveau de preuve aux conclusions issues de la littérature ;de 2 tours de cotations itératives avec retour d'information permettant d'identifier les points de convergence et les points de divergence ou d'indécision entre experts ;de l'avis argumenté des experts du groupe de pilotage sur la base des retours du groupe de cotation et du groupe de relecture.


Chaque recommandation repose sur deux éléments :

le niveau de preuve qui dépend des preuves scientifiques de l'effet de l'intervention en question. Les niveaux de preuve des conclusions s'appuient sur la grille de la HAS [7] :
∘
niveau 1 -> niveau de preuve élevé,
∘
niveau 2 -> niveau de preuve modéré,
∘
niveau 3, 4 ou accord d'experts -> niveau de preuve faible ;
le grade de la recommandation qui dépend de la confiance que l'on peut avoir dans les preuves et l'accord des experts issu du processus de cotation. Ainsi, un niveau de preuve des conclusions élevé n'équivaut pas systématiquement à une recommandation avec une gradation forte :
∘
grade de la recommandation A -> gradation forte,
∘
grade de la recommandation B -> gradation modérée,
∘
grade de la recommandation C ou accord d'experts (AE) -> gradation faible.


Le degré d'accord des experts prend toute sa signification devant l'absence ou l'impossibilité de recueillir des preuves pour la question posée.À noter qu'un niveau de preuve des conclusions élevé n'équivaut pas systématiquement à une recommandation avec une gradation forte. De même un niveau de preuve faible ne préjuge pas forcement d'un grade de recommandation faible.


Préhabilitation


La préhabilitation est définie comme une stratégie de préparation à une chirurgie qui regroupe les aspects physiques (respiratoire, musculaire, nutritionnel, hématologique, etc.) et cognitifs (éducation, gestion des troubles de l'humeur, psychologique). La réhabilitation, fait suite à un processus rigoureux d'évaluation réalisé le plus précocement possible après la validation de l'indication et des modalités de la chirurgie.


Son but est d'amener le patient au bloc opératoire dans les meilleures conditions possibles dans l'objectif de diminuer la morbi-mortalité et d'accélérer sa récupération postopératoire.


Cette préhabilitation est un point essentiel de tout programme de RAAC ; elle fait l'objet d'un large consensus et bénéficie d'une excellente balance bénéfice/risque.


Préparation physique


La réhabilitation physique est un programme d'entraînement physique complet, progressif et adapté aux capacités de chaque individu. Son efficacité a été démontrée en chirurgie cardiovasculaire et en chirurgie abdominale lourde. La meilleure balance entre l'efficacité d'un programme de préparation physique et sa faisabilité reste encore mal connue.


Cette préparation physique pourra être au mieux encadrée par un kinésithérapeute.

Recommandation


Il est recommandé de proposer en préopératoire d'une cystectomie une pré-habilitation avec une activité physique adaptée aux capacités du patient (niveau de preuve modéré ; grade de la recommandation fort).



Préparation respiratoire


Les complications respiratoires graves surviennent dans environ 2 % à 8 % des cas après cystectomie [8], ce qui en fait des complications majeures et fréquentes.


D'après la méta-analyse de Katsura [9], la réduction postopératoire du risque d'atélectasie et de pneumopathie était statistiquement significative après préparation respiratoire.


Il est à noter également que les tumeurs de vessie infiltrant le muscle et la broncho-pneumopathie chronique obstructive partagent la consommation de tabac comme facteur de risque [10].


Les recommandations 2016 de la SFAR [11] sur la prise en charge du tabagisme en période périopératoire préconisent l'arrêt du tabac préopératoire, systématiquement et indépendamment de la date de l'intervention.


De même, toute pathologie pneumologique préexistante (BPCO, asthme, syndrome d'apnée du sommeil) doit être réévaluée et équilibrée le plus tôt possible après la proposition d'une cystectomie.

Recommandation


Il est recommandé de proposer en préopératoire d'une cystectomie une préparation respiratoire fondée sur :
le travail des muscles respiratoires (la spirométrie incitative et respiration abdominale) (niveau de preuve faible, grade de recommandation modéré) ;
l'optimisation des pathologies respiratoires (niveau de preuve fort, grade de recommandation fort) ;
l'arrêt du tabac.
(Niveau de preuve fort, grade de recommandation fort).



Préparation périnéo-sphinctérienne préopératoire


La littérature scientifique sur l'intérêt de l'entraînement périnéo-sphinctérien préopératoire est hétérogène et relativement pauvre.


Il pourrait y avoir un bénéfice à réaliser une éducation périnéo-sphinctérienne éventuellement associée à un entraînement périnéal préopératoire. Dans l'objectif de faciliter la rééducation postopératoire, mais aussi le vécu psychologique en rendant le patient acteur dans la gestion de son futur confort urinaire.

Recommandation


Il est recommandé d'effectuer une éducation périnéo-sphinctérienne associée ou non à un entraînement périnéal avant une cystectomie avec néo-vessie orthotopique (niveau de preuve faible ; grade de la recommandation modéré).



Préparation nutritionnelle


La prise en charge en préopération de la dénutrition est un élément fondamental de la phase préopératoire et plus largement de la RAAC. Son intérêt est souligné dans toutes les recommandations spécifiques des cystectomies [12, 13]. La dénutrition est un facteur de risque indépendant en analyse multivariée de mortalité postopératoire d'une cystectomie. La population de patients ayant une indication de cystectomie accumule les facteurs de risque de dénutrition (âge, tumeur maligne, chimiothérapie) ; environ 19 % sont dénutris [14] et 33 % des patients sont à risque de dénutrition [15].


L'évaluation nutritionnelle doit comporter la mesure du poids actuel, l'estimation de la perte de poids (volontaire ou non) par rapport au poids habituel (sur les derniers mois) et le calcul de l'IMC (IMC=poids (kg)/taille2 (m)) [16, 17].


Un patient est considéré comme présentant une dénutrition cliniquement pertinente pouvant entraîner des complications postopératoires s'il présente : un IMC inférieur à 18,5 ou IMC inférieur à 21 s'il a plus de 70 ans ou une perte de poids récente d'au moins 10 %, ou une albuminémie inférieure à 30g/L indépendamment de la CRP (voire 35g/L).


Tout patient dénutri doit recevoir une assistance nutritionnelle préopératoire (=prescription soit d'une nutrition entérale administrée dans le tube digestif par une sonde, soit d'une nutrition parentérale (intraveineuse via un cathéter)) d'au moins 7 à 10jours et si possible de 14jours. La nutrition entérale est à privilégier chez tout patient dont le tube digestif est fonctionnel.


L'immunonutrition préopératoire semble indiquée dans la chirurgie carcinologique digestive y compris chez les patients non dénutris [18, 19].


Cette immunonutrition est proposée sur forme de 3 briquettes par jour d'ORAL IMPACT® 7jours avant la chirurgie (sur ordonnance de médicament d'exception)3.

Recommandation


Tout patient doit bénéficier d'une évaluation de son état nutritionnel (% de perte de poids récent, IMC, albumine), d'un dépistage de la dénutrition, et de conseils diététiques (niveau de preuve élevé ; grade de recommandation fort).
Tout patient dénutri doit recevoir une assistance nutritionnelle préopératoire et par une équipe spécialisée en cas de dénutrition sévère (niveau de preuve modéré ; grade de recommandation fort).
Une immunonutrition peut être prescrite 7jours avant la chirurgie (niveau de preuve faible ; grade de recommandation faible).



Prise en charge de l'anémie


La cystectomie est associée à un risque important de saignement peropératoire. Ainsi, le taux de transfusion est élevé, puisqu'environ 30 % des patients nécessiteront une transfusion sanguine [20, 21].


Le dépistage d'une carence martiale dans le contexte du cancer et des conséquences d'une éventuelle chimiothérapie est délicat. Les causes potentielles d'anémie sont multiples : perte sanguine par hématurie, défaut d'apport, indisponibilité du fer pour l'érythropoïèse sous l'effet des cytokines inflammatoires, inflammation digestive du fait de la chimiothérapie.


Les indications des AMM de l'EPO doivent être respectées. Dans le cadre de la cystectomie, la principale indication est l'anémie post chimiothérapie néo-adjuvante.


La supplémentation par voie orale de fer ne paraît pas appropriée du fait de la diminution de l'absorption intestinale, de la possible mauvaise tolérance digestive et de la nécessité d'une correction rapide.

Recommandation


Il est recommandé de :
dépister précocement (1 mois avant la date de la chirurgie) une anémie par carence martiale et de prescrire une supplémentation en fer intraveineuse (niveau de preuve faible ; grade fort) ;
prescrire une supplémentation d'EPO en cas d'anémie secondaire à une chimiothérapie néo-adjuvante, si l'hémoglobine est inférieure à 13g/dL chez l'homme et 12g/dL chez la femme (niveau de preuve moyen, grade fort) ;
d'effectuer en préopératoire une transfusion de culots globulaires si l'hémoglobine est inférieure à 9g/dL (niveau de preuve moyen, grade fort).



Préparation psychologique


La réalisation d'une cysto-prostatectomie totale ou d'une pelvectomie antérieure va modifier profondément l'image de soi, la sexualité et la continence urinaire. Il s'agit d'une épreuve traumatisante. Un des précurseurs de la RAAC, Franco Carli, définit la RAAC par cette formule « move, breathe, eat and relax » [22]. Tous les intervenants du parcours patient doivent avoir un discours cohérent, empathique et bienveillant. Rendre le patient acteur de son propre soin permet également de réduire son anxiété [23].

Recommandation


Il est recommandé de prendre en compte le retentissement psychologique d'une cystectomie (niveau de preuve faible ; grade de la recommandation fort).
Il est recommandé de proposer, une prise en charge psychologique, voir un recours spécialisé (niveau de preuve faible ; grade de la recommandation fort).



Éducation préopératoire


L'objectif est de diminuer l'impact psychologique. La littérature affirme qu'il est important d'éduquer et d'informer les patients précocement car la réalisation d'une stomie est responsable d'un prolongement de la durée d'hospitalisation [24, 25]. L'éducation préopératoire à la gestion des urostomies ou de la néo-vessie orthotopique est importante pour améliorer l'acceptation de la maladie et de ses conséquences sur la qualité de vie. Elle permet une autonomie du patient plus rapide et pourrait ainsi diminuer la durée de séjour hospitalier.

Recommandation


Il est recommandé dans le cadre d'une RAAC pour cystectomie :
de réaliser une éducation et une information en préopératoire sur la gestion des urostomies ou des néo-vessies orthotopiques ;
de vérifier la possibilité de la réalisation d'auto-sondages, en cas de néo-vessie ;
d'informer le patient sur les avantages et inconvénients des différentes dérivations urinaires. Cette information doit être claire, appropriée et adaptée à sa situation mais également à sa compréhension. Elle permet une décision conjointe ou au moins comprise par le patient ou par ses proches (niveau de preuve faible ; grade de recommandation fort).



Phase préopératoire


Cet article est destiné à la communauté urologique. Il ne développe pas l'argumentaire de prise en charge anesthésique dans un but de synthèse et de clarté.


Règles de jeûne



Recommandation


Il est recommandé de :
respecter une durée de jeûne solide de 6heures environ avant l'intervention chirurgicale et d'éviter une durée de jeûne prolongé (niveau de preuve élevé ; grade fort) ;
réaliser un apport de liquides clairs4, jusqu'à 2heures avant l'intervention, sauf en cas de troubles de la vidange gastrique (niveau de preuve élevé ; grade fort).



Apport glucidique préopératoire


Le protocole d'administration de l'apport glucidique le plus souvent cité associe :

100g de glucides la veille au soir ;
et 50g de glucides le jour de l'intervention jusqu'à 2heures avant son début.


Recommandation


Il est recommandé d'administrer une charge glucidique (maltodextrines) préopératoire. Elle doit être administrée la veille au soir et le matin dans les heures précédant l'intervention en respectant une durée de jeune hydrique de 2heures.
(Niveau de preuve modéré ; grade fort).



Anesthésie : prémédication


Aujourd'hui, alors que les patients se rendent à pied au bloc opératoire et doivent répondre à des check-lists de sécurité et notamment sur leur identification, la question de la pertinence de la prémédication pharmacologique doit être revisitée.

Recommandation


Il est recommandé de ne pas prescrire systématiquement de prémédication anxiolytique avant l'intervention chirurgicale. Les indications éventuelles doivent être discutées avec les patients au cas par cas.
(Niveau de preuve élevé, grade de recommandation fort).



Préparation digestive


Il est noté que l'absence de préparation colique avant cystectomie ne modifie pas le taux de complications postopératoires dans 2 essais récents prospectifs randomisés [26, 27]. La préparation colique entraîne un inconfort pour le patient ainsi que potentiellement des troubles hydro-électrolytiques et un ralentissement de la mobilité intestinale qui prolongeraient l'iléus postopératoire [28]. Il n'y a pas de données sur l'utilité dans la cystectomie du régime sans résidu préopératoire ou sur la réalisation de lavements rectaux préopératoire.

Recommandation


Il n'est pas recommandé de réaliser de préparation digestive per os (niveau de preuve élevé, grade fort).
Chez le patient non neurologique, il n'est pas recommandé de réaliser un régime pauvre en résidu (niveau de preuve faible ; grade faible).
Chez le patient neurologique, il est recommandé de réaliser un curage digital quotidien du rectum (niveau de preuve moyen ; grade fort).



Phase peropératoire


Techniques chirurgicales


Pour d'autres chirurgies pelviennes oncologiques, les protocoles de RAAC recommandent la laparoscopie avec un grade de recommandation fort si l'expertise de cette voie d'abord est acquise, mais avec un niveau de preuve modéré [29]. Les recommandations du CCAFU « vessie » ont été actualisées fin 2016, elles laissent une place plus importante à la voie robot assistée [30].


En chirurgie ouverte, la durée opératoire, la tension sur la paroi abdominale [31], ainsi que les pertes sanguine [21] sont associées à une augmentation de la morbi-mortalité [32].


Les dispositifs chirurgicaux d'hémostase semblent montrer un intérêt dans la réduction du temps opératoire et la diminution de la perte sanguine, mais sans un niveau de preuve suffisant.

Recommandation


En cancérologie, la voie laparoscopique, robot-assistée ou non, est une option pour des chirurgiens expérimentés lorsqu'elle est réalisable sur le plan oncologique. La sécurité oncologique de cette dernière semble de plus en plus établie ainsi qu'une tendance à la diminution de certaines complications. La voie d'abord standard est en 2017 la voie ouverte (niveau de preuve modéré, grade de recommandation fort).
En neuro-urologie : il est probablement souhaitable de réaliser un abord laparoscopique si l'équipe chirurgicale en a l'expérience (niveau de preuve modéré ; grade de recommandation fort).
Les dispositifs chirurgicaux d'hémostase sont une option et n'ont pas fait la preuve de leur efficacité. Ils peuvent être une aide chirurgicale (niveau de preuve faible ; grade de recommandation faible).



Prise en charge de la douleur



Recommandation


Il est recommandé une stratégie analgésique d'épargne morphinique par une analgésie multimodale incluant une technique ALR, du Paracétamol, un AINS avec limitation de durée et respect des contre-indications chez les insuffisants rénaux pour permettre une épargne morphinique importante (niveau de preuve élevé, grade fort).
Les analgésiques de palier 2 sont une option en cas de contre-indications d'un palier 1 ou des AINS (niveau de preuve élevé, grade fort).
Il est recommandé d'utiliser la Kétamine en peropératoire (exclusivement). Cette molécule apporte un bénéfice analgésique et permet une réduction de la consommation de morphiniques (niveau de preuve élevé, grade moyen).
Il est recommandé d'utiliser systématiquement une analgésie péridurale thoracique pour la chirurgie par laparotomie malgré l'absence de preuve d'un bénéfice net, ni sur la durée d'hospitalisation, ni sur les suites à long terme. L'analgésie péridurale thoracique doit permettre la mobilisation précoce du patient (niveau de preuve élevé, grade fort).
Il n'est pas recommandé d'utiliser systématiquement une analgésie péridurale thoracique pour les cystectomies par cÅ“lioscopie (niveau de preuve moyen, grade fort).
En l'absence de péridurale, il est recommandé d'utiliser la Lidocaïne IV (niveau de preuve élevé, grade fort).
En l'absence de péridurale, il est recommandé de réaliser une infiltration locale du site opératoire ou un bloc pariétal (TAP bloc et/ou bloc des muscles droits) après arrêt de la Lidocaïne IV (niveau de preuve faible, grade faible).



Remplissage vasculaire (RV) peropératoire


Les effets néfastes de l'hypovolémie sont reconnus de longue date : bas débit cardiaque avec hypotension, tachycardie et mauvaise perfusion régionale et tissulaire.


Plus récemment, les effets délétères d'un excès de remplissage ont été mieux identifiés : lésion de l'endothélium vasculaire et tendance à l'Å“dème, iléus postopératoire, augmentation du risque de fistule digestive, augmentation du taux de complications cardiorespiratoires postopératoires et au final, augmentation de la durée de séjour [33, 34].

Recommandation


Un protocole d'apports liquidiens IV au bloc opératoire doit être établi par chaque équipe (niveau de preuve élevé, grade fort).
En l'absence d'hypovolémie pré- et peropératoire, les apports liquidiens de base peropératoires doivent être modérés : entre 5 et 7mL/kg/h (niveau de preuve élevé ; grade fort).
En cas de survenue d'une hémorragie, les apports liquidiens doivent être titrés avec un objectif de compenser les pertes hémorragiques (niveau de preuve élevé ; grade fort).
Un moyen de monitorage de la volémie permet, en mesurant le VES, de titrer le remplissage vasculaire. Son utilisation est recommandée chez les patients à risque (niveau de preuve élevé ; grade fort).



Risque infectieux



Recommandation


Pour diminuer le risque infectieux d'une cystectomie, il est recommandé de :
s'assurer de la stérilité des urines par la réalisation d'un ECBU préopératoire ou mettre en place une antibiothérapie efficace d'au moins 48heures si colonisation ;
réaliser une préparation cutanée du patient ;
réaliser une antibioprophylaxie (cf. reco dédiée).
(Niveau de preuve faible, grade de la recommandation fort).



Prévention de l'hypothermie


La survenue d'une hypothermie peropératoire inférieure à 36°C est responsable d'une augmentation du risque infectieux, du risque de complication cardiaque (en particulier pour les patients coronariens), de troubles de la coagulation. Le réchauffement doit être mis en place le plus tôt possible au bloc opératoire.

Recommandation


Il est recommandé d'assurer une prévention systématique de l'hypothermie qui comportera l'utilisation de systèmes de réchauffement actif et un monitorage de la température indispensable pour les interventions de longue durée.
(Niveau de preuve élevé, grade de recommandation fort).



Nausées et vomissements



Recommandation


Il est recommandé :
d'évaluer (score d'APFEL) le risque de nausées vomissements pour adapter la stratégie de prévention (niveau preuve élevé ; grade fort) ;
si le risque est élevé, de prévenir les nausées vomissements postopératoires par une stratégie de 2 voire 3 antiémétiques (niveau de preuve élevé ; grade fort) ;
il est recommandé de mettre en place les mesures de prophylaxie non-médicamenteuses efficaces et parfaitement tolérées des « nausées-vomissements », (niveau de preuve modéré ; grade faible) ;
il est recommandé de rédiger pour la période postopératoire un protocole de traitement curatif des « nausées-vomissements » (niveau de preuve élevé ; grade fort).



Réponse post agressive - place des glucocorticoïdes



Recommandation


Il est recommandé de prévenir les effets métaboliques de « l'agression » chirurgicale que constitue la cystectomie, par une injection unique de 8mg de dexaméthasone ou de 30mg de méthylprednisolone, lors de l'induction anesthésique.
(Niveau de preuve modéré, grade de recommandation fort).



Ventilation artificielle - curarisation



Recommandation


Il est recommandé d'appliquer les principes d'une ventilation artificielle protectrice en peropératoire (niveau de preuve élevé ; grade fort).
Il est recommandé d'utiliser un monitorage de la curarisation et d'appliquer un protocole de décurarisation guidé par ce monitorage.
(Niveau de preuve élevé ; grade fort).



Utilisation des molécules anesthésiques et analgésiques de courte durée d'action



Recommandation


Il est recommandé d'utiliser des molécules anesthésiques et analgésiques de courte durée d'action.
(Niveau de preuve modéré, grade de recommandation fort).



Phase postopératoire


Intérêt de la mobilisation précoce postopératoire


Bien que largement intégrée dans les différents protocoles publiés récemment, aucune étude n'a évalué spécifiquement la mobilisation précoce [12, 13, 35, 36, 37, 38, 39].


La mobilisation précoce doit prévenir la fonte musculaire [40], le risque de thrombophlébite postopératoire, ainsi que les complications pulmonaires [12]. Cette mobilisation précoce permettrait aussi de diminuer les douleurs postopératoires et le risque de développer un iléus postopératoire [13]. Elle doit se faire en limitant le travail de la paroi abdominale et les douleurs.

Recommandation


Il est recommandé en postopératoire d'une cystectomie de réaliser une mobilisation précoce dans les 24h après l'intervention.
(Niveau de preuve faible ; grade de recommandation fort).



Nutrition postopératoire


En postopératoire, le patient est soumis à un stress important qui entraîne une réaction inflammatoire mais également métabolique et endocrinienne. Ceci induit un cercle vicieux avec majoration des besoins énergétiques et anorexie. La prise en charge nutritionnelle revêt donc une grande importance pour permettre notamment une cicatrisation rapide et diminuer le risque de complication postopératoire [14].

Recommandation


Il est recommandé en postopératoire d'une cystectomie en RAAC :
de réaliser une réalimentation orale précoce liquide (j0) (niveau de preuve élevé ; grade de recommandation fort) ;
de réaliser une réalimentation solide précoce et progressive (j1) (niveau de preuve modéré ; grade de recommandation fort) ;
de mettre en place une assistance nutritionnelle dans les 48heures, en cas de dénutrition préopératoire sévère (niveau de preuve élevé ; grade de recommandation fort) ;



En cas d'iléus prolongé (j5) en l'absence de dénutrition préopératoire, une nutrition parentérale doit être discutée (niveau de preuve modéré ; grade de recommandation fort).


Drainage urinaire et du site opératoire


Dans le cadre de la RAAC de façon générale, une limitation du drainage, voire son éviction complète, est proposée [41]. Le drainage après cystectomie doit prendre en compte le risque de fuite d'urines du montage chirurgical.

Recommandation


Il est recommandé de réaliser un drainage des voies urinaires hautes et basses, sans que l'on puisse recommander une durée ou un type de drainage.
Il est recommandé de réaliser un drainage du site opératoire, sans que l'on puisse recommander une durée ou un type de drainage.
(Niveau de preuve faible, grade de la recommandation moyen).



Reprise du transit intestinal


La cystectomie entraîne un iléus réflexe du fait de l'abord intra-abdominal, du curage extensif, du contact intestin/urines et des gestes digestifs associés. Cet iléus semble plus long et plus fréquent que pour la chirurgie colique. L'iléus est le principal facteur associé à une prolongation de la durée d'hospitalisation après cystectomie [42].

Recommandation


Il est recommandé de prévenir tout excès d'apport liquidien IV peropératoire pour permettre une reprise plus rapide du transit intestinal (niveau de preuve élevé ; grade fort).
Il est recommandé d'éviter la mise en place d'une aspiration gastrique postopératoire systématique (niveau de preuve élevé, grade de recommandation fort).
Il est recommandé de débuter la reprise des apports liquidiens caloriques par voie orale dans les heures qui suivent la chirurgie (niveau de preuve élevé ; grade de recommandation fort).
Il est recommandé d'utiliser le chewing-gum pour réduire la durée de l'iléus postopératoire, en attente de la reprise de l'alimentation orale (niveau de preuve élevé ; grade de recommandation fort).



Risques de thromboses


Le risque de thrombose veineuse profonde est estimé à environ 5 % [43].

Recommandation


Il est recommandé de porter les bas de contention lors de la chirurgie et de prescrire une anticoagulation préventive par HBPM dès j1, qui sera poursuivie jusqu'à j28 postopératoire dans les indications carcinologiques et jusqu'à la sortie de l'hôpital pour les indications neurologiques.
(Niveau de preuve élevé, grade de recommandation fort).



Kinésithérapie respiratoire postopératoire



Recommandation


Il est recommandé dans le cadre d'une RAAC de cystectomie de proposer la réalisation d'exercices respiratoires en postopératoire (spirométrie incitative), voire la réalisation d'une kinésithérapie respiratoire plus complète en cas de facteur de risque respiratoire ou d'arguments cliniques.
(Niveau de preuve faible ; grade de recommandation modéré).



Syndrome confusionnel


Chez le sujet âgé, la cystectomie est un facteur majeur de risque confusionnel.

Recommandation


Il est recommandé en préopératoire de dépister les facteurs de risque de confusion postopératoire et de mettre en place des mesures de réduction de ce risque (niveau de preuve faible, grade de recommandation fort).
Sa prévention repose sur :
une analgésie efficace ;
la réduction des médicaments à risque ;
la surveillance de l'état nutritionnel ;
la mise à disposition des prothèses auditives et visuelles ;
la mobilisation rapide, une utilisation de sonde et de drains limitée dans le temps, un environnement favorable et l'implication de la famille ;
l'hydratation en liquide clair et solutions glucidiques jusqu'à 2heures avant l'intervention.
(Niveau de preuve faible, grade de recommandation modéré).



Conclusion


Ce travail de revue semble montrer un intérêt clinique important à la mise en place d'un parcours de réhabilitation améliorée après chirurgie pour les patients ayant une indication de cystectomie. Pour certaine spécificité de cette prise en charge, peu d'études sont disponibles.


Il s'agit d'une évolution de la prise en charge chirurgicale rationalisée sur les données actuelles de nos connaissances. Elle amène à inscrire cette chirurgie dans une démarche de prise en charge globale, multidisciplinaire, et adaptative.


L'article présenté volontairement synthétique permet de retrouver les notions essentielles d'un protocole de RAAC cystectomie pour favoriser sa diffusion. L'ensemble des documents de travail (note de cadrage, argumentaire, version longue de la reco, analyse par le groupe de relecture, diaporama d'implémentation locale, programmes de recherche, bibliographie ...) sont accessibles sur le site urofrance.




Tableau 1 - Protocole RAAC-cystectomies/AFU 2017.
Critères RAAC  Mesures pour la cystectomie 
Préhabilitation et préopératoire 
Information et éducation patient  Sur les dérivations urinaires et le parcours de soin 
Optimisation médicale et préhabilitation  Equilibration des pathologies chroniques (HbA1c , BPCO, cardiovasculaire)
Préparation physique et/ou pneumologique adaptée
Prise en charge des besoins psycho-sociaux
Traitement des anémies 
Préparation nutritionnelle  Bénéfice de l'immuno-nutrition (probable)
Bilan nutritionnel systématique
(% perte de poids, IMC, albumine) 
Préparation mécanique du côlon  Non, préparation digestive per os 
Durée du jeûne préopératoire  Liquides clairs jusqu'à 2heures avant l'intervention 
Charge glucidique  50g le matin du geste opératoire 
Prémédication  Absence de prémédication 
Peropératoire 
Chirurgie    
Chirurgie mini invasive  Bénéfice/risque de la cÅ“lioscopie et du robot non établi 
Drainage du site opératoire  Durée et critères de retrait non établis 
Anesthésie    
Prévention de l'hypothermie  Système de réchauffement actif 
Optimisation de la volémie  En l'absence de transfusion peropératoire, apports liquidiens intraveineux peropératoires≤5mL/kg/h
Pas de diurèse peropératoire 
Anesthésie locorégionale  Péridurale thoracique ou xylocaïne IV+bloc pariétal 
Médicaments de l'anesthésie  Monitorage de la décurarisation 
Prévention des nausées - vomissements postopératoires  Score D'APFEL et dexaméthasone à l'induction 
Ventilation artificielle protectrice  Volume courant 6-8mL/kg de poids idéal
PEEP 6-8cm d'eau 
Antibioprophylaxie  Protocole SFAR-AFU 
Postopératoire 
Retrait précoce de la sonde nasogastrique  Peu d'intérêt d'un sondage naos-gastrique précoce et systématique 
Prévention de l'iléus  Chewing-gum≥3 fois/jour à j1 jusqu'à la reprise du transit 
Réalimentation précoce  Prudence pour l'alimentation solide compte tenu de la fréquence de l'iléus
Boisson sucrée ou nutriments liquides≤j1 
Drainage urinaire  Sondage urétéral : modalités et durée non établis
Sondage urétral (néo-vessie) : durée non établie 
Analgésie multimodale  ≥2 molécules non morphiniques de classes différentes 
Mobilisation précoce  Levée et mise au fauteuil ou mise au fauteuil seule pour le neurologique à j1
Marche à j2 
Thromboprophylaxie  Bas de contention, HBPM 
Critères de déperfusion  Protocolisé pour favoriser la mobilisation et limiter la iatrogénie 
Critères de sortie  Protocolisé sur l'évaluation des signes infectieux, la mobilisation, l'alimentation 
Réalisation d'audit  Audit réalisé à j2 




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1 
ICFuro=intergroupe coopérateur francophone de recherche en onco-urologie. Associée à la Société française d'anesthésie et de réanimation (SFAR), le Groupe francophone de réhabilitation améliorée (GRACE), la Société francophone de nutrition clinique et métabolisme (SFNEP), le Groupe d'étude de neuro-urologie de langue française (GENULF), la Société française de gériatrie et de gérontologie (SFGG), la Société francophone d'onco-gériatrie (SOFOG) et l'Association française de chirurgie ambulatoire (AFCA), SIFUD-PP, AFUF, AFET, AFIIU.
2 
Critères PICO: caractéristiques des Patients, Intervention envisagée, Comparaison avec une autre intervention et suivi : Out come.
3 
oral_impact-13_juillet_2010_2642_avis.pdf.
4 
Les liquides clairs sont représentés par l'eau, le thé, les boissons sucrées sans pulpe et sans gaz.




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