Variations et anomalies néphrologiques, vasculaires et urologiques chez les candidats au don vivant rénal

25 mars 2019

Auteurs : A. Costa, M. Matter, M. Pascual, A. Doerfler, J.-P. Venetz
Référence : Prog Urol, 2019, 3, 29, 166-172
Introduction

Cette étude consiste à déterminer la prévalence des variations anatomiques (rénales, vasculaires et urologiques) ainsi que des pathologies rénales acquises dans une population de candidats au don vivant de rein (CDVR).

Matériel et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective de tous les CDVR référés dans notre centre en vue d’une transplantation rénale entre avril 2003 et septembre 2014. Sur les 491 CDVR, 189 ont été initialement exclus pour des raisons médicales (n =140) ou autres (n =49), sans avoir effectué de bilan radiologique. Au total, 302 ont bénéficié d’un bilan radiologique (angio-CT ou IRM) en prévision du don et 226/302 (73,5 %) ont pu donner un rein.

Résultats

Une ou plusieurs variations anatomiques et/ou anomalies acquises ont été constatées chez 178/302 (58,9 %) des CDVR, dont les plus fréquentes concernaient les anomalies et variations artérielles (artères multiples, fibrodysplasie, anévrisme, sténose70 %), présentes chez 39,3 % des CDVR, suivies par les variations veineuses (27,8 %). Des calculs ont été observés chez 5,6 % des CDVR et les anomalies des voies urinaires (duplicité/bifidité urétérale) ont concerné 3,0 % des CDVR. Aucune tumeur maligne n’a été diagnostiquée alors que 4 tumeurs bénignes (1,3 %) ont été identifiées, dont un cas nécessitant des investigations supplémentaires.

Conclusion

Nous avons constaté une haute prévalence de variations anatomiques et anomalies acquises dans une population de CDVR. Cependant, ces variantes et anomalies constatées ont conduit à exclure seulement 4 % des candidats. Ceci soit parce que les anomalies ne contre-indiquaient pas le prélèvement, soit parce que dans la majorité des cas le rein controlatéral a pu être utilisé.

Niveau de preuve

3.




 




Introduction


L'incidence et la prévalence de l'insuffisance rénale terminale (IRT) sont en augmentation ces dernières années suite à l'augmentation du diabète, de l'hypertension, de l'obésité dans la population générale, ainsi que de l'augmentation spécifique de la population âgée [1]. La meilleure thérapie pour les patients en IRT reste la transplantation [2, 3]. En effet, la transplantation rénale (TR) permet une réduction de la morbidité et de la mortalité du patient ainsi qu'une augmentation de sa qualité de vie en comparaison à la dialyse [2, 3, 4].


Le don vivant de rein (DVR) est une des manières de répondre à l'allongement des listes d'attente et ce type de don est de plus en plus courant en Europe. Depuis 2008, il est considéré comme un complément nécessaire de la transplantation à partir de donneurs décédés et son développement devient une priorité nationale. Selon l'agence de la biomédecine [5, 6], 576 TR provenant de donneurs vivants ont été effectuées en France en 2016, représentant 16 % des TR réalisées en 2016 contre 8 % des TR réalisées en 2008. De ce fait, la TR par DVR a augmenté de 146 % depuis 2008 en France. Par comparaison, les TR effectuées en Suisse à partir de donneurs vivants représentent environ 40 % des TR [7]. Cependant, malgré la possibilité de pouvoir transplanter des reins à partir de DVR, la liste des patients en attente de TR ne cesse d'augmenter, s'élevant à 12 459 patients en France et 1059 patients en Suisse au 1er janvier 2016 [5, 7].


Avant d'autoriser le prélèvement d'un rein chez une personne vivante, un bilan de santé exhaustif multidisciplinaire est effectué, comprenant un bilan immunologique, un bilan somatique ainsi qu'un bilan psychosocial. Les critères de sélection se basent sur les différentes recommandations internationales du DVR [8, 9, 10, 11]. De plus, des examens radiologiques par tomodensitométrie (TDM), par échographie et éventuellement par scintigraphie rénale sont effectués. Ces différents examens permettent une analyse précise de l'anatomie et de la fonction rénale des deux reins.


Dans notre centre, l'équipe chirurgicale décide du côté à prélever (rein gauche ou droit) en fonction de l'anatomie (TDM) et de la fonction rénale mesurée par scintigraphie. En cas d'asymétrie fonctionnelle, le rein ayant la moins bonne fonction est prélevé, afin de laisser le meilleur rein en place chez le donneur. En cas de fonction et d'une anatomie identique, le rein gauche est privilégié pour sa veine plus longue.


Dans le cadre de cette étude, nous nous sommes intéressés à la prévalence des variations anatomiques et des anomalies rénales acquises (vasculaires ou urologiques), observées chez le donneur et détectées au décours du bilan radiologique. La plupart de ces anomalies sont asymptomatiques et sont découvertes fortuitement lors du bilan pré-transplantation.


Nous avons également profité de l'étude pour répertorier les pathologies rénales acquises telles que la présence de calculs rénaux, d'un anévrisme ou d'une sténose significative (≥70 %) des artères rénales découvertes lors du bilan radiologique dans la population de candidats au don vivant de rein (CDVR).


Matériel et méthodes


Il s'agit d'une étude rétrospective monocentrique, approuvée par la Commission régionale (cantonale) d'éthique de la recherche sur l'être humain (CER-Vaud). Cette étude porte sur tous les CDVR s'étant présentés dans notre centre entre avril 2003 et septembre 2014 (n =491).


Cette recherche a consisté en une analyse détaillée de tous les dossiers médicaux des donneurs potentiels examinés dans notre centre. Les images radiologiques des potentiels donneurs (angio-TDM, angio-IRM et scintigraphie rénale) ont été analysées en détails, notamment par la relecture des images (par un chirurgien senior) et des comptes-rendus radiologiques effectués par les services de radiodiagnostic et de médecine nucléaire de notre institution. Par ailleurs, les angio-TDM ont été effectués dans le même centre de radiologie de notre institution selon le même protocole radiologique (nombre de coupes, injection de produit de contraste iodé). De plus, les compte-rendus opératoires ont été analysés afin d'étudier la corrélation entre les constatations peropératoires et les données d'imagerie.


Résultats


Sur 491 CDVR potentiels initiaux, 302 ont bénéficié d'un bilan radiologique complet : 301 angio-TDM et une angio-IRM en raison d'une allergie au produit de contraste iodé chez un CDVR. Au total, 604 reins ont donc été analysés radiologiquement. Les 189 autres CDVR ont été exclus avant le bilan radiologique pour des raisons médicales (n =140) ou pour d'autres raisons (n =49), comme le décès du receveur avant le don, la réalisation d'une transplantation à partir d'un don cadavérique, le retrait du CDVR ou pour des raisons administratives (pas d'obtention de permis de séjour pour des CDVR domiciliés à l'étranger).


Sur les 302 CDVR ayant bénéficié d'un bilan radiologique, 226 (74,8 %) ont donné leur rein selon les critères internationaux de sélection des CDVR [8, 9, 10, 11] et 76 (25,2 %) ont finalement été exclus du don (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Démarche d'inclusion et d'exclusion. Démarche d'inclusion et d'exclusion, en fonction du bilan radiologique effectué, des CDVR s'étant présentés entre avril 2003 et septembre 2014 dans notre centre (n =491).




Parmi les CDVR ayant bénéficié d'un bilan radiologique, 58,9 % (178/302) présentaient au moins une variante anatomique et/ou une pathologie rénale acquise. Sur ces 178 CDVR, 157 candidats (52 %) présentaient au moins une variante anatomique en nombre (artères, veines et/ou uretères multiples) et 29 candidats (9,6 %) présentaient une variante de positionnement vasculaire (veine(s) rétro-aortique(s), corona veineuse, artère rénale droite précave). Une pathologie rénale acquise était observée chez 27 candidats (8,9 %) (Tableau 1).


La variante anatomique la plus fréquemment retrouvée était la présence d'une double artère rénale avec une prévalence de 32,4 % dans cette population, alors qu'une triple artère rénale était retrouvée chez 5 % des CDVR. Concernant la latéralisation des variantes anatomiques (nombre et positionnement vasculaire), le rein droit était concerné dans 39 % (n =64), 33,5 % le rein gauche (n =55) et les 2 côtés dans 27,5 % (n =45). Aucune anomalie de positionnement rénal comme un rein pelvien ou un rein en fer à cheval n'a été retrouvée dans notre série. En ce qui concerne la pathologie rénale acquise la plus fréquente, au moins un calcul rénal était observé chez 5,6 % des CDVR. La majorité des calculs découverts étaient caliciels inférieurs (37,3 %) et de petite taille (90 %≤5mm) (Tableau 2).


Exclusion au don vivant sur la base du bilan radiologique par TDM


Parmi les 76 CDVR (25,2 %) avec un bilan radiologique qui ont été finalement exclus, 16 (16/302, 5,3 %) l'ont été suite à la découverte d'une anomalie sur l'angio-TDM, dont 12 CDVR (12/302, 4 %) pour des anomalies rénales, vasculaires ou urologiques et 4 CDVR (4/302, 1,3 %) pour des anomalies non rénales (Tableau 3).


Les anomalies rénales, vasculaires ou urologiques ayant conduit à l'exclusion de 12 CDVR étaient les suivantes : un anévrisme de l'artère rénale, une fibrodysplasie des artères rénales, des calculs rénaux (bilatéraux ou unilatéraux±accompagnés d'anomalie métabolique) et des angiomyolipomes bilatéraux.


Les autres 60 CDVR ont été exclus, soit pour des raisons médicales contre-indiquant finalement le DVR, soit pour d'autres causes (retrait du CDVR, décès du potentiel receveur, préférence pour un don cadavérique, raisons administratives) (Figure 1).


Discussion


En transplantation rénale à partir de donneurs décédés, Pollak R. et al. [12] ont démontré il y a 30 ans que 49,8 % de reins de donneurs décédés présentaient une variante anatomique en nombre qu'elle soit artérielle, veineuse ou urétérale. Cette étude américaine comprenait un échantillon de 400 donneurs décédés, c'est-à-dire, un échantillon de taille comparable à notre étude. Leur étude a mis en évidence que le sexe, la race et le groupe sanguin n'ont pas d'influence significative sur la présence de variante anatomique. Nos résultats observés dans une population homogène de CDVR en bonne santé, sont donc comparables aux résultats de leur étude.


Dans notre étude, la majorité des variantes anatomiques a concerné les artères rénales multiples (37,4 %), démontrant une prévalence légèrement supérieure à celles rapportées par la plupart des séries d'autopsies, qui rapportent des prévalences de 18-30 % [12, 13, 14].


En cas de prélèvement malgré des artères multiples, notre équipe chirurgicale s'adapte en fonction de la distance entre les artères multiples et leur calibre. Par ordre de fréquence, une anastomose latéro-latérale (en canon de fusil) est le plus souvent effectuée, suivi d'une anastomose latéro-terminale et très rarement deux anastomoses séparées sur l'artère iliaque externe.


Dans le design de notre étude, nous avons décidé de ne pas définir comme variante anatomique la bifurcation artérielle précoce. Cependant, sa présence influence la planification opératoire. Dans notre centre, si elle se situe du côté droit, une néphrectomie gauche est envisagée. Si la bifurcation précoce se situe du côté gauche, on accepte une néphrectomie droite uniquement si la longueur du tronc commun est d'au moins un centimètre. En effet, la traction sur le rein lors de la néphrectomie assistée à la main permet le placement de l'agrafeuse. Par contre, si les deux côtés présentent une bifurcation très précoce (<1cm) ou en cas d'un besoin impératif d'une néphrectomie droit selon d'autres facteurs limitants : une néphrectomie droite est effectuée avec la réalisation d'une anastomose des troncs ex-situ.


Concernant les variantes veineuses, nos résultats ont démontré une prévalence de veines rénales multiples chez 24,4 % des CDVR, similaire à la prévalence (variant entre 14 % et 32 %) dans la population générale [15]. Concernant les variantes de positionnement de la veine rénale gauche augmentant le risque chirurgical comme la présence d'une « corona veineuse » (veines rénales pré- et rétroaortique) ou d'une veine rénale rétroaortique, elles ont concerné seulement 5 % et 3,3 % de nos CDVR, respectivement (Figure 2). Nos résultats confirment les études déjà réalisées sur le sujet, rapportant une médiane de prévalence dans le séries autopsiques de 5,7 % et 1,8 % pour la « corona veineuse » et la veine rétroaortique respectivement [16]. Ces variations veineuses en lien avec le développement embryonnaire complexe de la veine rénale gauche, augmentent la difficulté chirurgicale en cas de prélèvement du rein gauche [17, 18].


Figure 2
Figure 2. 

Présence de multiples variantes anatomiques. Présence de multiples variantes anatomiques visualisées grâce à une reconstruction tomodensitométrique en phase artérielle. On peut apercevoir la présence de deux artères rénales gauches (A1/A2), la présence d'une « corona veineuse » (veine rénale gauche : V1 : préaortique / V2 : rétroaortique), ainsi que la présence d'une bifurcation précoce au départ de l'artère rénale droite (C).




Quant à la prévalence d'un double système pyélo-urétéral complet, Standring a rapporté la présence d'un double système complet, unilatéralement et bilatéralement, chez 0,8 % et 0,0125 % de la population générale, respectivement [14]. Dans notre série, nous avons constaté la présence d'une duplication urétérale, unilatérale ou bilatérale, chez 1,3 % et 0,3 %, respectivement, des CDVR (Figure 3). Quant à la bifidité urétérale, elle était présente unilatéralement et bilatéralement chez 1 % et 0,3 % respectivement, des CDVR.


Figure 3
Figure 3. 

Double système pyélocaliciel complet bilatéral. Présence d'un double système pyélocaliciel complet bilatéral visualisé grâce à une reconstruction tomodensitométrique en phase tardive, avec opacification des uretères.




Dans la littérature, deux études comprenant des échantillonnages comparables à notre série, mettaient en évidence un calcul rénal chez 5-7 % des CDVR. [18, 19]. Selon la British Transplantation Society [8], la plupart des calculs rénaux asymptomatiques découverts chez les CDVR lors du bilan étaient inférieurs à 5mm. Ces calculs de≤5mm passent souvent spontanément et peuvent entraîner, dans certains cas, une obstruction urétérale conduisant à une insuffisance rénale aiguë chez les candidats présentant un rein unique post-néphrectomie par exemple. Burgher A. et al. ont mis en évidence que les calculs localisés en caliciel inférieur favorisent la croissance des calculs et par conséquent l'échec de leur surveillance. Concernant le risque de passage spontané, ils ont également démontré que la probabilité était d'autant plus haute si le calcul asymptomatique était≤4mm au moment du diagnostic [20]. Dans notre série, la majorité des calculs découverts étaient<5mm et étaient situés en caliciel inférieur.


Pour de nombreuses sociétés savantes, la présence de calculs bilatéraux est une contre-indication absolue au DVR. Néanmoins, en présence de calculs unilatéraux, si des investigations complémentaires permettent d'exclure une maladie métabolique lithogène, le prélèvement en vue d'un don vivant peut être considéré. Des exceptions sont cependant possibles : dans notre série, un hyperparathyroïdisme primaire a été découvert chez un CDVR qui présentait une hypercalcémie asymptomatique. Une parathyroïdectomie a été effectuée dans un premier temps et quelques mois plus tard, après vérification de la normalisation de l'hypercalcémie et de l'hypercalciurie, le don de rein a pu être effectué.


Sur les 302 scanners effectués, nous n'avons pas retrouvé d'image suspecte de tumeurs rénales malignes. Nous avons cependant constaté la présence d'angiomyolipomes uni- ou bilatéraux respectivement chez 1 % et 0,3 % des CDVR. Dans le cas d'angiomyolipomes bilatéraux, des investigations complémentaires ont permis de retenir le diagnostic de sclérose tubéreuse de Bourneville. La prévalence des angiomyolipomes dans la population générale était de 0,44 % selon Fittschen et al. [21].


La fibrodysplasie des artères rénales a été retrouvée chez trois donneuses, soit 1 % des CDVR dans notre série. Hendricks a rapporté une prévalence de 2,3 % dans une population asymptomatique de CDVR [22]. Un anévrisme des artères rénales a été retrouvé chez 0,3 % des CDVR contre 0,3-2,5 % dans la littérature [23]. Concernant les sténoses des artères rénales de≥70 %, la prévalence varie en fonction de l'âge et des facteurs de risque cardiovasculaire des individus [24]. Toutes ces anomalies rénales constituent une contre-indication au DVR.


Il est important de relever que la plupart de ces anomalies découvertes n'ont de conséquences pratiques qu'en cas de DVR. Par exemple, la présence de deux artères rénales chez un donneur ne porte aucune conséquence sur son espérance de vie. Par contre, la présence d'un calcul ou d'une sténose artérielle pourrait poser des problèmes chez le donneur, et également chez le receveur en cas de don. Dans certaines situations, une sténose proximale de l'artère rénale a pu être corrigée par la section de l'artère rénale en zone normale lors du prélèvement et la TR a pu être effectuée sans problème.


Globalement, dans notre série, une anomalie rénale découverte lors d'un bilan radiologique était à l'origine de 4 % des contre-indications à un don de rein. Ces découvertes fortuites impliquent des investigations supplémentaires et la mise en place d'un suivi de pathologies asymptomatiques jusqu'alors inconnues. Ces découvertes fortuites mettent également en confrontation les principes éthiques de bienfaisance et de non-malfaisance du don d'organe. Cela met en évidence une problématique inhérente à la transplantation rénale par DVR, relativement peu étudiée à ce jour.


Lors de cette étude, nous avons été confrontés à deux limitations. La première est liée à la nature rétrospective de l'analyse. Les comptes-rendus de radiologie et des prélèvements ne mentionnent pas forcément toutes les variantes anatomiques ou toutes les anomalies rénales, d'où la nécessité pour le chirurgien de revoir les images durant le bilan et avant l'opération. Par ailleurs, cette relecture des angio-TDM par le chirurgien préleveur permet la détection de difficultés opératoires comme la présence de veine lombaire cravatant l'artère rénale à gauche et qui n'est pas toujours mentionnée dans les comptes-rendus radiologiques. Deuxièmement, des erreurs d'interprétation des images radiologiques sont toujours possibles. Selon une étude effectuée au Massachusetts General Hospital à Boston, la sensibilité et la spécificité de l'angio-TDM pour l'identification des variantes anatomiques sur les artères rénales, les veines et les uretères étaient de 66 % et 100 %, 75 % et 100 %, et 50 % et 100 % respectivement [25]. Cependant, la description peropératoire des reins transplantés, documentée par le chirurgien dans les protocoles opératoires, permet dans certains cas de corriger certaines erreurs d'interprétation radiologique. Dans notre série, trois discordances (3/302) entre l'angio-TDM et le protocole opératoire ont été détectées concernant la présence de variante artérielle.


Finalement, bien que nos résultats concernant les prévalences des pathologies rénales acquises semblent correspondre avec les données précédemment publiées, nous ne pouvons pas conclure avec certitude qu'il s'agisse de la prévalence dans la population générale. En effet, nous ne pouvons pas exclure un éventuel biais de recrutement, dans la mesure où des individus dont les malformations ou maladies seraient déjà connues, ne se présentent pas spontanément comme CDVR.


Conclusion


Des variations anatomiques ont été retrouvées chez 54,3 % des CDVR dans notre centre. Cette étude confirme la grande variabilité anatomique du système uro-néphrologique et vasculaire. Une attention toute particulière à ces différentes variations de la norme doit être portée lors du bilan pré-transplantation car elles influencent le choix du rein prélevé et la technique opératoire lors de la transplantation. Cependant, la présence d'anomalies rénales a empêché un don vivant de rein dans seulement 4 % des cas. Ce faible taux s'explique, d'une part, parce que la plupart des anomalies détectées permettent quand même le prélèvement du rein concerné, et, d'autre part, et dans la majorité des cas, c'est le rein controlatéral qui a pu être prélevé. Enfin, la découverte fortuite d'une anomalie dépistée lors du bilan pré-don, contre-indiquant le DVR, permet de mettre en place un suivi médical ou des mesures thérapeutiques d'une pathologie jusqu'alors asymptomatique.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Prévalence des anomalies néphrologiques, vasculaires ou urologiques rencontrées lors du bilan pré-DVR (n =302).
  n  
Candidats avec ≥ 1 variante anatomique(s) et/ou pathologie(s) rénale(s) acquise(s)   178  58,9 
Candidats avec ≥ 1 variante(s) anatomique(s) de la norme (nombre et position)   164  54,3 
Candidats avec ≥ 1 variante(s) anatomique(s) de la norme (nombre)   157  52,0 
Variante artérielle  113  37,4 
Double artère rénale  98  32,4 
Triple artère rénale  15 
Dont multiples artères rénales bilatéralement  24  7,9 
Variante veineuse  84  27,8 
Veine rénale gauche rétro-aortique  10  3,3 
Double veine rénale  73  24,2 
Dont corona veineuse (veine rénale G pré-/rétroaortique)  15  5,0 
Dont double veine rénale G rétro-aortique  0,2 
Triple veine rénale  0,2 
Variante système excréteur  3,0 
Duplicité urétérale unilatérale  1,3 
Duplicité urétérale bilatérale  0,33 
Bidifité urétérale unilatérale 
Bifidité urétérale bilatérale  0,33 
Situs inversus  0,33 
Candidats avec pathologie(s) rénale(s) acquise(s)   27  8,9 
Pathologies vasculaires  1,9 
Anévrisme de l'artère rénale  0,33 
Fibrodysplasie des artères rénales 
Sténose à 70 % d'une artère rénale  0,6 
Lithiase rénale  17  5,6 
Unilatéralement  10  3,3 
Bilatéralement  2,3 
Tumeur bénigne : angiomyolipome  1,3 
Unilatéralement 
Bilatéralement  0,33 





Tableau 2 - Localisations et tailles des 51 calculs rénaux rencontrées chez 17 CDVR (n =51).
  n  
Caliciels supérieurs   17  33,3 
≤5mm  14  27,4 
>5mm  5,8 
Caliciels moyens   15  29,4 
≤5mm  15  29,4 
>5mm 
Caliciels inférieurs   19  37,2 
≤5mm  17  33,3 
>5mm  3,9 





Tableau 3 - Récapitulatif des CDVR exclus sur la base du scanner (n =16).
  n  
Candidats exclus du DVR sur la base du scanner   16  5,3 
Suite à une anomalie néphrologique, vasculaire ou urologique découverte   12 
Calculs bilatéraux 
Anévrisme de l'artère rénale  0,33 
Fibrodysplasie des artères rénales 
Angiomyolipomes bilatéraux  0,33 
Polykystose rénale  0,33 
Suite à une autre anomalie découverte   1,3 
Anévrisme de l'aorte abdominale  0,33 
Artériosclérose diffuse  0,33 
Myomes utérins multiples  0,66 




Références



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