Vaporisation laser prostatique par GreenLight (180 W) en ambulatoire : évaluation prospective sur 115 patients

25 octobre 2014

Auteurs : L. Corbel, E. Della Negra, G. Berquet, Y.P. Codet, F. Boulière, R. Braguet, F. Trifard
Référence : Prog Urol, 2014, 12, 24, 733-737
Objectif

Démontrer la faisabilité de la photovaporisation prostatique (PVP) par laser GreenLight 180W en ambulatoire par une étude prospective monocentrique.

Patients et méthodes

Cent quinze patients consécutifs éligibles à l’ambulatoire selon des critères prédéfinis (moins de 80ans, pas d’AVK, pas de diabète insulino-dépendant, accompagnement possible le soir) ont été évalués du 1er mai 2012 au 30 juin 2013 après une prise en charge ambulatoire par PVP. Le critère principal était le taux d’ambulatoire ; les critères secondaires étaient les résultats fonctionnels et les complications à 3 mois ainsi que la satisfaction de l’ambulatoire.

Résultats

Parmi les patients, 93,1 % sont sortis le jour même. Les échecs étaient avant tout organisationnels : intervention trop tardive ou patient vivant seul (2 conversions et une complication peropératoire). On recensait 11,5 % de complications, toutes de Clavien 2, 3,48 % de réhospitalisations (essentiellement pour hématurie) et aucune réintervention. En revanche, 88,6 % se sont déclarés très satisfaits de la prise en charge ambulatoire.

Conclusion

Cette étude montre la faisabilité de la PVP en ambulatoire. C’est une option thérapeutique qui devrait être proposée à des patients sélectionnés.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


Chaque année environ 50 000 interventions pour hypertrophie prostatique bénigne (HBP) sont réalisées en France.


La technique de référence est la résection endoscopique de la prostate (mono- ou bipolaire). La morbidité de cette intervention n'est pas nulle avec en particulier un risque de complications hémorragiques.


C'est essentiellement pour améliorer la sécurité de l'hémostase chez des patients de plus en plus âgés et à risque chirurgical important que de nouvelles techniques chirurgicales « mini invasives » ont émergé dont la photovaporisation prostatique (PVP) laser [1, 2, 3, 4].


Nous avons débuté la PVP par laser GreenLight en 2010. Nous avons constaté la simplicité des suites opératoires. Avec notre expérience basée sur 300 procédures, faire de la PVP par GreenLight en ambulatoire nous est apparu possible.


Le 1er mai 2012, nous avons débuté une évaluation prospective de la PVP en ambulatoire, basée sur un protocole prédéfini. Nous présentons ici notre expérience initiale sur 115 patients consécutifs, opérés selon ce protocole dans notre centre.


Patients et méthodes


À partir du 1er mai 2012, les patients éligibles à la vaporisation laser prostatique en ambulatoire étaient systématiquement inclus dans cette étude prospective dont l'objectif primaire était l'évaluation de la faisabilité de la PVP en ambulatoire. Deux objectifs secondaires ont aussi été analysés : les résultats fonctionnels à court terme et l'évaluation de la satisfaction des patients par rapport à leur prise en charge en ambulatoire.


Patients


Les patients inclus relevaient tous d'une indication opératoire pour HBP selon les critères de l'AFU [5].


Les critères d'exclusion étaient les critères faisant passer un patient du niveau 1 à un niveau supérieur dans la T2A : étaient exclus, les patients de plus de 80ans, les patients sous antivitamine K, les diabétiques sous insuline. Nous les avions définis selon des considérations économiques afin d'optimiser la prise en charge du fait du coût de la fibre laser. Les patients seuls à leur domicile étaient aussi exclus.


Tous les patients recevaient une antibioprophylaxie (céfuroxime 1,5g).


Méthodes


Les interventions étaient réalisées avec le générateur GreenLight XPS 180 W. La majorité des interventions étaient faites avec une échographie endorectale de la prostate (permettant une mesure du volume prostatique initial et pouvant guider la vaporisation) [6]. Une sonde vésicale sans lavage était mise en place en fin d'intervention. Le patient sortait avec sa sonde qui était enlevée le lendemain matin à son domicile par une infirmière.


Les paramètres recueillis en pré-, per- et postopératoires sont résumés dans le Tableau 1.


Dès qu'une indication de PVP ambulatoire était posée par un opérateur, un protocole précis était déclenché. Il est expliqué dans le Tableau 2.


Le patient était donc informé dès la programmation qu'il sortirait de l'établissement avec sa sonde vésicale.


Un questionnaire ciblé à j1 (appel par une aide-soignante ou une infirmière spécialisée en urologie) comprenant 4 questions (miction possible ? douleur ? brûlures ? hémorragie ?) était systématique. La réponse à la première question a permis de connaître le taux d'ablation de sonde à j1.


Un questionnaire d'évaluation de la satisfaction des patients vis à vis de l'ambulatoire a été utilisé avec 3 questions :

aviez-vous déjà été opéré en ambulatoire (oui ou non) ?
avez-vous été globalement satisfait de l'ambulatoire (très satisfait, satisfait, moyennement satisfait ou non satisfait) ?
si cela était à refaire, préfèreriez-vous rester la nuit hospitalisé (oui ou non) ?


Le questionnaire a été rempli lors de la dernière visite du patient ou adressé par courrier avec relance téléphonique si besoin.


Les 2 dernières questions ont été évaluées dans cette étude.


Les patients étaient revus en consultation systématiquement à un et, si besoin, à 3 mois.


Résultats


Cent quinze patients ont été traités par PVP en ambulatoire du 1er mai 2012 au 30 juin 2013.


Les caractéristiques des patients sont présentées dans le Tableau 3.


Parmi les 115 patient, 108 étaient traités médicalement (extraits de plante, alphabloquant ou inhibiteur de la 5 alpha réductase) avant l'intervention.


La durée moyenne de vaporisation a été de 37 min (12 à 165), pour une durée opératoire moyenne de 61 min (24 à 185).


L'énergie moyenne délivrée a été de 249 896 joules (62 000 à 599 000). L'énergie moyenne délivrée par millilitre de prostate (rapportée au volume total de la prostate mesuré par échographie endorectale) était donc de 4644,90 joules.


Il y a eu 6 gestes endoscopiques associés à la PVP : une résection de tumeur de vessie, une urétrotomie endoscopique et 4 lithotrities pour calcul de vessie.


La sonde vésicale a été enlevée à j1 109 fois (94,78 %) ; tous les patients concernés ont repris des mictions le jour même. La sonde a été laissée 2jours 2 fois (1 conversion et 1 rétention chronique), 3jours, 2 fois (même raisons) ; une fois la sonde a été laissée 13jours suite à une désinsertion du col vésical lors de la procédure.


Cent sept des 115 patients (93,1 %) sont sortis le jour de l'intervention.


Il y a eu 8 échecs (6,9 %).


La principale cause d'échec était organisationnelle (5 patients [4,3 %]) :

3 patients ont déclaré être seuls chez eux le jour de l'intervention ;
2 fois la sortie a été refusée par l'anesthésiste : une intervention tardive (sortie de salle après 17h) et une intervention jugée trop longue.


Trois patients (2,6 %) sont restés pour une complication opératoire : 2 conversions pour hémorragie et une désinsertion du col vésical.


Les résultats fonctionnels évalués à 1 et 3 mois sont présentés dans le Tableau 4.


Treize patients sur 115 (11,5 %) ont présenté une complication, toutes de Clavien 2. Il y a eu 1 rétention d'urine à j1, 5 infections (dont une prostatite) et 7 hématuries dont 3 fois avec rétention d'urine et hospitalisation (dont une fois à 2 mois chez un patient qui sera transfusé).


Il n'a pas été fait de recherche de facteur de risque de complication.


Quatre-vingt-sept patients ont répondu au questionnaire de satisfaction : 53 (61 %) se sont déclarés très satisfaits, 24 (27,6 %) satisfaits, 7 patients (8 %) moyennement satisfaits et enfin, 3 (3,4 %) non satisfaits. Environ 28,2 % de patients ont déclaré préférer rester une nuit en cas de nouvelle intervention, parfois malgré une réponse favorable à la question précédente.


Discussion


La photovaporisation de la prostate par laser GreenLight a été pour la première fois utilisée en 1998 et est apparue en pratique clinique courante en 2000 [7].


La technique s'est peu à peu améliorée avec l'arrivée de nouveaux générateurs (HPS 120 watts puis XPS 180 watts) ainsi que par le développement d'une nouvelle fibre (Moxy) [8].


Cette technique, présentée comme une approche mini invasive du traitement chirurgical de l'hypertrophie prostatique bénigne, est une alternative aujourd'hui reconnue de la résection endoscopique de prostate (mono- ou bipolaire) [4, 5, 9, 10, 11].


La vaporisation laser doit être préférée chez les patients sous anticoagulants et à risque cardiovasculaire [11].


En France, le développement de la chirurgie ambulatoire est un objectif prioritaire des tutelles. La DGOS a même souligné la nécessité de considérer la chirurgie ambulatoire comme la modalité de référence pour l'ensemble de l'activité de chirurgie chez les patients éligibles [12].


La PVP a permis de réduire la durée moyenne de séjour (DMS) des patients opérés d'une HBP. Dans une étude randomisée comparant la PVP et la résection monopolaire et publiée en 2010, Al-Ansari et al. retrouvent des DMS de 2,3 et 4,5 jours, respectivement [13]. Pour Lukacs et al. en 2012, dans l'étude randomisée REVAPRO, les DMS respectives sont de 1 et 2,5jours [1]. Dans ces études, des durées de séjour de 24h étaient rapportées après PVP.


Il devenait réaliste de penser que la PVP par GreenLight offrait une possibilité d'élargir le champ des procédures urologiques en ambulatoire.


Nous démontrons par notre étude le bien-fondé de cette idée.


Les patients ont été sélectionnés sur des critères non liés à la prostate (pas de limitation de volume) et non liés à l'indication opératoire (la rétention n'est pas une contre-indication). Les critères d'exclusion, en plus du statut social incompatible avec l'ambulatoire, reposent sur des considérations économiques (âge supérieur à 80ans, traitement anticoagulant, diabète sous insuline). Ils sélectionnent les patients de niveau 1 de la T2A. Durant 2ans, le groupe homogène de séjour (GHS) ambulatoire de la PVP était supérieur au GHS de l'hospitalisation complète pour ces patients. Cette différence a malheureusement disparu en mars 2013, ce qui pourrait remettre en cause les évaluations économiques de la HAS [14].


Ces critères pourraient être élargis. Certains patients de plus de 80ans pourraient être opérés en ambulatoire. Les patients diabétiques sans doute également [15]. Actuellement, 55 % des vaporisations laser de notre établissement sont réalisées en ambulatoire.


Les patients gardaient leur sonde vésicale une nuit. Nous l'avions décidé d'emblée en élaborant ce protocole. Aucun patient n'a manifesté une réticence à garder la sonde à sa sortie. Il n'y a aucune morbidité liée à cette décision et seul un patient a été resondé après l'ablation de la sonde.


Environ 93,1 % des patients sélectionnés ont pu être pris en charge en ambulatoire. Trois patients nous ont déclaré être seuls chez eux à leur arrivée le matin : l'appel de la veille aurait dû déceler ce problème. Deux sorties ont été annulées par l'anesthésiste. Une par méconnaissance de la technique opératoire (crainte d'un syndrome de réabsorption suite à une intervention de plus de 2h) et une par intervention décalée dans l'après-midi par non-disponibilité du matériel nécessaire à l'intervention.


Le taux de succès est en grande partie lié à l'organisation de la prise en charge ambulatoire en impliquant l'ensemble du personnel, depuis la secrétaire (qui réexplique le protocole) jusqu'à l'aide-soignante responsable de l'appel du lendemain (appel qui rassure le patient).


L'évaluation fonctionnelle à court terme de nos patients opérés en ambulatoire montre des résultats comparables aux patients opérés en hospitalisation conventionnelle avec la même technique du laser XPS 180 W [10]. Cela n'est pas une surprise car la technique opératoire est la même. Il faut cependant insister sur l'expérience des opérateurs qui a permis ces résultats (plus de 300 procédures avant de débuter l'ambulatoire).


La morbidité à court terme est faible avec aucune réintervention à 3 mois sur 115 patients. Le fait de laisser un patient rentrer chez lui le jour même n'est pas un facteur de risque de complication.


Enfin, 88,6 % des patients se sont déclarés très satisfaits ou satisfaits de leur prise en charge ambulatoire. Il existe souvent une certaine appréhension à passer la 1re nuit hors d'un service de soin ; cela explique que certains patients, pourtant satisfaits, préfèreraient en cas de nouvelle intervention rester hospitalisés.


Conclusion


Nous démontrons par cette étude prospective la faisabilité de la vaporisation laser de prostate en ambulatoire. Cette prise en charge impose une réelle expérience de la technique opératoire de la part des opérateurs et une organisation optimale de la chirurgie ambulatoire de la part de l'établissement. Cette prise en charge est devenue routinière dans notre équipe et doit être une alternative à proposer aux patients éligibles à l'ambulatoire.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.




Tableau 1 - Paramètres recueillis en pré-, per- et postopératoires.
Préopératoires  
Âge 
Score ASA 
IPSS 
QoL (indice de qualité de vie de l'IPSS) 
Qmax (débit maximum) 
Volume résiduel 
Volume prostatique 
Traitement antiagrégant plaquettaire 
Présence d'une sonde vésicale pour rétention 
Peropératoire  
Durée de la vaporisation 
Énergie délivrée 
Postopératoire  
Durée de sondage 
Succès de l'ambulatoire 
Complication à court terme 
Réhospitalisation 
Réintervention 
IPSS 
QoL 
Qmax 
Volume résiduel 
Questionnaire satisfaction ambulatoire 



Légende :
ASA : American Society of Anesthesiologists ; IPSS : International Prostate Symptom Score.



Tableau 2 - Protocole organisationnel de la prise en charge ambulatoire.
Préopératoire  
Information orale et écrite spécifique donnée au patient 
Remise ordonnance d'ablation de sonde vésicale par infirmière à domicile à j1 
Opératoire  
Intervention le matin ou après-midi avant 15 h 
Sortie le jour même avec une sonde vésicale sans irrigation en place 
Apprentissage de la vidange du sac collecteur 
Postopératoire  
Ablation de la sonde à domicile à j1 avant 10 h 
Appel téléphonique ciblé (avec questionnaire) le jour même vers 12 h 
Utilisation si nécessaire de l'ordonnance d'antalgique et AINS 
Le patient est revu à un mois et 3 mois si besoin 



Légende :
AINS : anti-inflammatoire non stéroïdien.



Tableau 3 - Caractéristiques des patients.
Paramètres  Moyennes (extrêmes) 
Âge   68 ans (43- 80) 
 
Score ASA   2 (dont 30 ASA 3 soit 26 %) 
 
PSA   4,60 (0,4-15) 
 
Volume prostate  
Total (n =115)  53,8 mL (20-190) 
≤40 (n =47)  32,85 mL (20-40) 
>40 et <80 (n =49)  55,12 mL (41-70) 
≥80 (n =19)  102,5 mL (80-190) 
 
Qmax préopératoire   10,24 mL/s (1,3-25) 
 
Volume résiduel préopératoire   125,8 mL (0-600) 
 
IPSS préopératoire   20,9 (4-35) 
 
Qualité de vie préopératoire   4,9 (2-6) 
 
Traitement antiagrégant plaquettaire   28/115 (24,3 %) 
Dont aspirine, 22 
Dont clopidrogel, 6 
 
Patients sondés en préopératoire   31 (27 %) 



Légende :
ASA : American Society of Anesthesiologists ; IPSS : International Prostate Symptom Score ; PSA : Prostate Specific Antigen.



Tableau 4 - Résultats fonctionnels à un mois.
Paramètres  Données préopératoires  Données à un mois  p value 
Qmax (mL/s)  10,24 (1,3-25)  20,37 (8-44)  p <0,001 
IPSS  20,9 (4-35)  6,8 (1-26)  p <0,001 
RPM (mL)  125,8 (0-600)  17,5 (0-300)  p <0,001 
QoL  4,93 (2-6)  1,6 (0-6)  p <0,001 



Légende :
IPSS : International Prostate Symptom Score ; RPM : résidu post-mictionnel.


Références



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