Utilité des examens extemporanés lors de la cystectomie totale pour carcinome urothélial

25 janvier 2020

Auteurs : N. Cerf, C. Radulescu, Y. Neuzillet, M. Rouanne, T. Lebret
Référence : Prog Urol, 2020, 1, 30, 51-57
But

Evaluer la pertinence clinique des examens extemporanés du curage ganglionnaire, des recoupes urétérales et urétrale lors la cystectomie totale pour cancer urothélial et définir les conséquences sur la poursuite de l’intervention.

Méthode

Étude rétrospective monocentrique portant sur 182 patients opérés d’un carcinome urothélial de vessie cT=3bN0M0 entre 2016 et 2018. Le bilan d’extension comprenait un scanner thoraco-abdomino-pelvien injecté avec temps tardifs et un TEP scanner au 18-FDG. Aucun patient n’a reçu de chimiothérapie néoadjuvante. Les performances diagnostiques des examens extemporanés ont été calculées comparativement à l’examen définitif. L’impact du résultat sur l’intervention initialement planifiée a été déterminé.

Résultats

Les examens extemporanés ont été positifs sur 29 curages (15,9 %), 59 recoupes urétérales (16,6 %) et 20 recoupes urétrales (10,9 %). Pour l’examen des curages ganglionnaires, la sensibilité, spécificité et les valeurs prédictives positive et négative ont été respectivement de 93,5 %, 100 %, 100 % et 98,7 %. Pour les recoupes urétérales les mêmes valeurs ont été respectivement de 91,5 %,100 %, 100 % et 98,4 %. Enfin, pour les recoupes urétrales, toutes les valeurs étaient de 100 %. La prise en charge a été modifiée pour tous les patients ayant un examen extemporané positif sauf une recoupe urétral positive qui n’a pas entraîné d’urétrectomie.

Conclusion

Les examens extemporanés sont utiles au cours de la cystectomie totale pour carcinome urothélial. Les performances des examens extemporanés réalisés sont excellentes (sensibilité et spécificité). La positivité de l’examens extemporanés a conduit à modifier la prise en charge durant l’intervention dans l’ensemble des cas étudiés à l’exception d’un cas.




 




Introduction


La cystectomie radicale associée à un curage ganglionnaire étendu reste le traitement de référence dans le traitement des tumeurs de vessie infiltrant le muscle et pour les tumeurs non infiltrante de haut grade résistant au BCG [1, 2]. Au cours de la vésiculo-prostatectomie totale chez l'homme, de la cystectomie ou de la pelvectomie antérieure chez la femme, la question des examens anatomo-pathologiques en analyse extemporanée n'est toujours pas tranchée. En effet que ce soit dans les recommandations françaises [1] ou dans les guidelines européennes [2], il n'existe pas de règles de conduite bien définies et souvent, seule l'accessibilité à ces examens est prise en compte pour décider ou non d'avoir recours à une expertise histologique peropératoire.


Cette question de l'utilité de l'examen extemporané se pose dans quatre situations : le curage ganglionnaire, les recoupes urétérales, la recoupe urétrale et bien sûr lorsqu'il existe un doute sur une lésion peropératoire au niveau du tube digestif qui sera utilisé pour la dérivation urinaire.


Dans notre centre, il est fait de manière systématique des examens extemporanés dans ces quatre circonstances.


Afin de savoir si les résultats ont influencé la prise en charge du patient, cette étude a été menée sur une période où la prise en charge était la plus homogène possible, en particulier dans le bilan préopératoire qui reste fondamentale avant le geste chirurgical. Le but de cette étude est donc de connaître l'intérêt de ces examens extemporanés et leurs conséquences sur la poursuite de l'intervention.


Matériel et méthodes


Rétrospectivement, les dossiers des cystectomies réalisées entre janvier 2016 et décembre 2018 ont été collectés dans le but d'étudier les cystectomies ayant les critères d'inclusion suivants :

cystectomie pour carcinome urothélial ;
analyse extemporanée par le même pathologiste des ganglions ilio-obturateurs et iliaques internes, de la recoupe urétrale et des recoupes urétérales ;
bilan d'extension comprenant un scanner thoraco-abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste et avec des clichés tardifs excluant une lésion du haut appareil urinaire et un TEP scanner au 18-FDG négatif ;
patient n'ayant pas reçu de chimiothérapie néoadjuvante (choix du patient ou décision de la réunion de concertation pluridisciplinaire d'onco-urologie).


Le Tableau 1 rapporte les caractéristiques démographiques et clinico-pathologiques de la population étudiée.


Les cystectomies ont toutes été réalisées par laparotomie. Le curage ganglionnaire étudié en extemporané comprenait les ganglions ilio-obturateurs et les ganglions iliaques internes des deux côtés. Il était accompagné d'un palper des aires ganglionnaires iliaques primitives, de la bifurcation aortique et de l'aire sacrée. En cas de curage extemporané positif, un curage étendu était réalisé jusqu'à l'aorte sous-mésentérique inférieure.


Les recoupes urétérales bilatérales étaient réalisées après section des uretères juste au-dessus de l'implantation vésicale. En cas de recoupe positive (carcinome in situ (CIS), dysplasie sévère ou carcinome urothélial), une recoupe en amont était réalisée jusqu'à l'obtention d'une recoupe non tumorale.


La section urétrale était réalisée à l'apex prostatique chez les hommes et au niveau du col, au plus bas (par traction sur la sonde urétrale ballonnet gonflé à 5CC), chez la femme.


Il a été étudié les performances diagnostiques de l'examen extemporané par comparaison à l'examen définitif et l'impact du résultat sur la suite de l'intervention en ce qui concerne l'exérèse et la reconstruction réalisée par rapport à celle envisagée.


Résultats


Sur un total de 243 patients ayant subi une cystectomie sur la période définie, 182 répondaient aux critères d'inclusion dans cette étude (161 hommes et 21 femmes). Les performances diagnostiques sont présentées dans le Tableau 2.


Curages ganglionnaires


Au total, 29 curages étaient positifs en extemporané (CPE), soit 15,9 % de l'ensemble des curages réalisés. Tous ont été confirmés comme positifs sur l'examen définitif. Pour les 153 curages négatifs en extemporané, 2 se sont révélés positifs à l'examen définitif (micro envahissement sur un ganglion de moins de 1cm de diamètre). Ainsi, pour l'examen des curages ganglionnaires, la sensibilité, la spécificité et les valeurs prédictives positive et négative étaient respectivement de 93,5 %, 100 %, 100 % et 98,7 %.


Pour les 29 patients avec CPE, un curage étendu (iliaque primitif et inter-aortico cave) a été réalisé, qui s'est révélé positif à 10 reprises, conduisant à un arrêt de la cystectomie. Ces 10 patients ont reçu un protocole d'une chimiothérapie d'induction ; 6 ont eu la cystectomie dans un deuxième temps et 4 ont résisté à la chimiothérapie et sont devenus métastatiques.


Enfin, pour 16 curages, le palper de la chaîne ganglionnaire extraite du patient était considéré comme suspect par le chirurgien : 10 curages étaient négatifs (ganglions inflammatoires) et 6 étaient positifs.


Recoupes urétérales


Au total, 358 recoupes urétérales ont été examinées en extemporané (6 patients avaient un rein unique) : 54 recoupes étaient primitivement positives (carcinome urothélial ou dysplasie sévère), 35 étaient d'interprétation impossible (muqueuse abrasée) dont 5 se sont révélées positives (3 CIS et 2 carcinomes urothéliaux de haut grade). Soit au total 59 recoupes urétérales positives (16,6 %). Ainsi, la sensibilité, la spécificité et les valeurs prédictives positive et négative étaient respectivement de 91,5 %, 100 %, 100 % et 98,4 %.


La recoupe d'amont a été négative dans 40 cas permettant une anastomose de l'uretère sans tension. Pour les 19 autres recoupes positives, la troisième recoupe était négative pour 12 uretères dont 10 ont pu avoir une réimplantation sans tension et 2 ont dû avoir un montage digestif adapté afin de pourvoir réaliser une réimplantation dans la néovessie iléale. Enfin, pour 7 uretères, les recoupes d'amont n'étaient pas saines et 4 néphro-urétérectomies ont dû être réalisées compte tenu de la présence de CIS. Pour les 3 derniers patients, la dysplasie retrouvée semblait moins agressive et la réimplantation a été autorisée.


Recoupe urétrale


Sur les 182 examens extemporanés de l'urètre, 20 étaient positifs et ont tous été confirmés sur l'examen définitif. Ainsi, la sensibilité, la spécificité et les valeurs prédictives positive et négative ont toutes été de 100 %.


Les 20 recoupes positives (2 femmes et 18 hommes) ont conduit à modifier l'acte chirurgical dans 19 cas. Pour les 2 femmes ayant une recoupe positive, la néovessie a été abandonnée et une dérivation de Bricker a été réalisée. Pour les 18 hommes, 13 fois une néovessie avait été prévue et un Bricker a été réalisé. Pour 5 hommes un Bricker était prévu en laissant l'urètre en place et dans 4 cas, une urétrectomie a été réalisée (non prévue initialement). Enfin chez un homme, l'urétrectomie n'a pas été réalisée en totalité mais une coagulation de l'urètre a été réalisée en aval de la section sur 1cm.


Discussion


Curage ganglionnaire


Les principales séries de la littérature rapportent entre 25 et 35 % de curages positifs lors des cystectomies [3, 4, 5, 6].


L'utilisation du TEP scanner au 18-FDG dans cette étude et l'amélioration de la qualité de l'imagerie afin de détecter les ganglions suspects en pré-opératoire expliquent probablement qu'il n'y ait que 15,9 % de curages positifs dans notre série. En effet, la sensibilité du scanner concernant l'atteinte ganglionnaire en préopératoire est de 52 % [7], celle du TEP scanner au 18-FDG est de 57 % [8], et l'utilisation combinée des 2 examens permet d'augmenter le taux de détection de l'envahissement ganglionnaire de 8 % [9].


L'examen extemporané des ganglions prélevés lors du curage ilio-obturateur présente un intérêt pour trois raisons essentielles : étendre le curage en cas de positivité, récuser la réalisation de la néovessie en cas d'envahissement bilatéral (N2) [10] et enfin, de surseoir à la cystectomie en fonction de la symptomatologie pré-opératoire du patient (hématurie, douleurs...), et de proposer une chimiothérapie d'induction première.


L'utilisation de l'extemporané dans le curage se justifie au regard de la méta-analyse réalisée par Bruins qui a mis en évidence que le curage super extensif n'avait pas démontré de bénéfice en terme de contrôle local de la maladie ni en terme de survie par rapport à un curage extensif [11].


Nous montrons que si le curage ilio-obturateur ou iliaque interne est positif, alors dans 35,4 % des cas, des ganglions positifs sont retrouvés dans le territoire d'aval, c'est-à-dire en iliaque primitif.


Le territoire hypogastrique et iliaque interne apparaît comme un territoire « sentinelle » pour Abol-Enein [12] puisqu'il représente un très bon reflet de l'envahissement des territoires sus jacents.


De même, Leissner [13] et Steven [14] rapportent qu'il n'existe que 6 à 7 % des patients qui présentent des métastases ganglionnaires au-dessus du territoire iliaque primitif alors que le territoire sous-jacent était indemne de tumeur.


Il apparaît donc utile de compléter en remontant jusqu'à la bifurcation aortique seulement lorsque les curage ilio-obturateurs et iliaques internes sont envahis.


Récemment, une étude prospective randomisée ayant inclus 401 patients dans des centres germaniques a confirmé que le curage extensif n'apportait pas de gain en terme de survie sans récidive, de survie spécifique ou de survie globale [15]. En revanche, les auteurs rapportaient une morbidité supérieure du curage extensif par rapport au curage dit « limité », avec notamment plus de lymphocèles nécessitant un drainage.


Cette attitude de ne réaliser un curage super étendu qu'en cas d'analyse extemporanée positive permet de diminuer le risque de lymphorrhée, de lymphocèle et même de lymphÅ“dème. Elle diminue également le temps d'intervention et enfin préserve les ganglions qui peuvent être utiles à la défense immunitaire. Le deuxième intérêt d'avoir une connaissance du statut ganglionnaire est de savoir s'il est possible carcinologiquement de réaliser une néovessie. En effet, il avait été démontré qu'après la cystectomie, il n'était pas justifié de réaliser une néovessie en cas d'envahissement bilatéral (N2) [10]. Le risque de récidive locale est alors très important avec une atteinte de la néovessie entraînant non seulement son dysfonctionnement mais également une diffusion tumorale locale qui perturbe très fortement la qualité de vie.


Nous pouvons constater également que lors de l'intervention, le palper ne suffit pas à connaître la nature des ganglions. Sur 16 chaînes ganglionnaires qui étaient hypertrophiées et qui semblaient suspectes, seulement 37,5 % étaient réellement métastatiques.


À l'opposé, l'analyse extemporanée semble fiable. Elle présente une sensibilité de 93,5 % dans notre série quand Bataci rapporte lui des sensibilités estimées entre 86,7 et 94,7 % [15].


Recoupes urétérales


L'examen peropératoire des marges urétérales reste également un objet de débat. Il a été montré que l'existence d'une marge positive au niveau de l'uretère est un facteur prédictive de récidive [16]. Ce risque a été évalué par Picozzi [17] comme 7 fois supérieur. La récidive dans les cinq ans est estimée à 30 % lorsqu'il existe une marge positive [18].


Le bilan d'extension classique avant cystectomie ne permet pas de savoir avec certitude si au niveau urétéral il existe ou non une lésion carcinomateuse. En cas de carcinome in situ dans la vessie, l'atteinte de l'uretère pelvien par le CIS est estimée entre 14 et 20 % dans la littérature [19]. Il n'est pas recommandé de pratiquer d'urétéroscopie pré-opératoire, en particulier à cause du risque de contamination des voies urinaires (hyperpression après passage dans une vessie où il existe du CIS). L'utilisation d'un examen extemporané permet donc de savoir si l'uretère n'est pas atteint avant de réaliser la réimplantation.


Dans notre série il a été retrouvé 16,6 % de recoupes positives, ce qui est relativement en accord avec les données de la littérature.


Raj et al. avaient rapporté une atteinte des recoupes urétérale chez 13 % des 1330 patients étudiés de manière rétrospective, associant cette atteinte au risque de récidive ultérieure sur la voie excrétrice d'amont, et non sur l'anastomose [21].


Masson-Lecompte a montré récemment que sur 700 cystectomies, la présence d'hydronéphrose ou de carcinome in situ dans la vessie était un facteur prédictif de recoupe urétérale positive et rendait l'examen extemporané indispensable avant d'effectuer la réimplantation [21].


Dernièrement, Moschini [22] rapportait jusqu'à 25 % de marge positive ou suspecte et il retrouvait la négativité de la marge urétérale comme facteur associé à une meilleure survie. De même, l'expérience de la Mayo Clinic a montré que le seul facteur retrouvé de récidive sur l'anastomose urétérale était le carcinome in situ sur l'examen extemporané. Cette récidive urétérale est estimée entre 0,75 et 6,4 % dans la littérature.


Devant l'absence de possibilité de connaître l'état pré-opératoire de l'uretère, il paraît donc utile de réaliser l'examen extemporané. Sa fiabilité est particulièrement élevée, et Satkunasiavam a retrouvé une sensibilité de 77 % et une spécificité de 88,2 % sur plus de 2000 examens extemporanés de la recoupe urétérale [23].


Dans cette étude, 77,6 % des recoupes urétérales étaient jugées comme saines, il existait de faibles atypies dans 9,5 % des cas et une dysplasie sévère ou du carcinome in situ dans 13 % des cas. Pour les patients ayant une recoupe positive, une recoupe en amont a permis d'être en zone saine dans plus de deux tiers des cas. Grâce à cette stratégie d'examen extemporané, les auteurs rapportent un chiffre très bas de récidive sur les voies urinaires supérieures, soit 1,4 %. De plus, la localisation des récidives était dans près de 90 % des cas, pyélique ou calicielle.


Une autre étude récente s'est intéressée aux résultats de l'examen extemporané urétérale chez les patients qui avaient reçu une chimiothérapie néoadjuvante (30,3 %) et ceux qui n'en avaient pas bénéficié (69,7 %) [24]. Il apparaît que la sensibilité était de 94,7 % pour les patients naïfs de chimiothérapie et uniquement de 77,8 % chez les patients qui avaient reçu une chimiothérapie néoadjuvante.


Dans notre étude, lorsque la recoupe se montrait positive, il a été possible d'obtenir en amont une analyse extemporanée négative sur les recoupes secondaires dans 88 % des cas, avec pour 83 % des patients une possibilité d'anastomose sans tension.


Le résultat de l'examen extemporané de la recoupe urétérale, lorsqu'il montre du carcinome in situ, amène ensuite une surveillance active de la voie excrétrice homolatérale à l'atteinte de la recoupe en examen extemporanée, eu égard au risque de récidive supérieur [21].


Recoupe urétrale


Au niveau de la recoupe urétrale, les recommandations sont plus claires. En effet que cela soit au niveau français ou européen, en cas de tumeur multifocale ou de carcinome in situ associé, un examen extemporané de la recoupe urétrale est recommandé. En cas de lésion urétrale à l'examen extemporané, l'urétrectomie doit être réalisée et cela exclut donc la possibilité de réaliser une néovessie orthotopique.


Sur une série avec 10 ans de recul, Lebret avait montré [25] que si l'extemporanée était négative, il n'y avait pas de récidive urétrale. L'examen extemporané présentait une spécificité de 100 % ce qui le rendait particulièrement fiable. Kates [19] a estimé à 9,1 % le taux de recoupes urétrales positives sur 298 pièces de cystectomies, et dans la littérature, les urétrectomies associées à la cystectomie sont rapportées dans 4 à 11 % des procédures [20, 26] [26].


La positivité d'une recoupe urétrale interdisant la réalisation de la néovessie [28, 27], il paraît donc indispensable d'avoir cette examen extemporané lorsque le patient doit bénéficier d'une entérocystoplastie.


Un des arguments parfois avancé pour ne pas faire d'examen extemporané est la possible perte de temps et l'allongement de la durée opératoire. En pratique, le temps nécessaire à l'examen extemporané du curage ganglionnaire peut être utilisé pour préparer la cystectomie (dissection des uretères, préparation de la face latérale de la vessie). Au niveau de la recoupe urétérale, l'examen extemporané peut se dérouler alors que l'on continue la dissection de la cystectomie. Enfin au niveau de l'urètre, il est toujours possible de préparer les fils d'anastomose, de repérer la vascularisation de l'iléon et préparer l'anse intestinale sans faire de geste irréversible.


Cette étude présente des limites, la principale étant liée à son caractère rétrospectif et monocentrique. Il existe ainsi des particularités de prises en charge thérapeutiques proposées aux patients, avec une sélection des indications de chimiothérapie pré-opératoire (i.e. d'induction) par la détection de métastases ganglionnaires via l'imagerie par TEP scanner au 18-FDG. Cette attitude peut expliquer le faible taux de curages positifs que nous rapportons. Toutefois, l'homogénéité de la population étudiée apporte un éclairage scientifique quant à l'objectif de l'étude.


Conclusion


Au vu des résultats de cette étude et des éléments connus dans la littérature, il apparaît que la spécificité et la sensibilité de l'examen extemporané des différentes pièces que nous avons revues est excellente, ce qui nous permet de dire que la fiabilité est au rendez-vous. Pour le curage ganglionnaire, l'utilité de l'examen extemporané se révèle dans trois domaines : argument pour étendre ou non le curage, décision de dérivation en fonction de l'envahissement des ganglions et enfin, pour éventuellement arrêter l'intervention avant la cystectomie pour proposer une chimiothérapie première adaptée (chimiothérapie d'induction).


Pour les recoupes urétérales, l'existence d'une recoupe positive permet de remonter en amont et ainsi d'améliorer le pronostic, de réduire le risque de récidive et bien sûr d'éviter l'anastomose en milieu tumoral.


Pour ce qui est de la recoupe urétrale, elle reste fondamentale pour savoir s'il faut associer une urétrectomie et bien sûr s'il est possible de réaliser une néovessie.




Tableau 1 - Caractéristiques démographiques et clinico-pathologiques des patients.
  Nombre  Médiane  Bornes 
Âge (an)       68  42-87 
Sexe          
Homme  161  88,5     
Femme  21  11,5     
Indication de la cystectomie          
TVIM  141  77,5     
TVNIM résistant au BCG  41  22,5     
Stade pathologique          
pT0  3,8     
pT1  31  17,0     
pT2  68  37,4     
pT3a  49  26,9     
pT3b  27  14,8     
Envahissement ganglionnaire          
pN0  151  83     
pN1  27  14,8     
pN2  2,2     
Mode de dérivation          
Bricker  65  35,7     
Néovessie  117  64,3     





Tableau 2 - Performances diagnostiques des examens extemporanés.
  Curages ganglionnaires 
Recoupes urétérales 
Recoupe urétrale 
Examens extemporanés  
Examens définitifs              
151  299  162 
29  54  20 
Sensibilité   93,5 %
100 %
100 %
98,7 % 
91,5 %
100 %
100 %
98,4 % 
100 %
100 %
100 %
100 % 
Spécificité  
Valeur prédictive
Valeur prédictive




Références



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