Utilisation d'un treillis de Polypropylène (Gynemesh®) par voie vaginale dans le traitement des troubles de la statique pelvienne de la femme :Etude prospective chez 52 patientes

05 juillet 2004

Mots clés : cystocèle, treillis synthétique, Voie vaginale, sans tension.
Auteurs : ADHOUTE F., SOYEUR L., PARIENTE J.L., LE GUILLOU M., FERRIERE J.M.
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 192-196
Objectifs :Evaluer l'efficacité et la tolérance de la mise en place par voie vaginale stricte d'une prothèse synthétique non résorbable (Gynemesh) dans le traitement des prolapsus génitaux.
Matériels et méthodes : Les résultats anatomiques et fonctionnels de 52 patientes opérées de septembre 1999 à décembre 2002 ont été évalués de façon prospective. La moyenne d'âge était de 62 ans. Toutes les patientes présentaient une cystocèle, celle-ci étant associée à une hystérocèle, une élytrocèle ou une rectocèle dans 28%, 9,5% et 38% des cas respectivement. Une incontinence urinaire était retrouvée chez 65% des patientes, 30% d'entre elles avaient des antécédents de chirurgie pelvienne. Selon les composantes du prolapsus, l'intervention a comporté la mise en place d'un treillis au niveau antérieur, postérieur, une hystérectomie et la pose d'un TVTâ. Les patientes ont été revues par un chirurgien différent de l'opérateur à 3 mois, 6 mois puis tous les ans.
Résultats : Avec un recul moyen de 27 mois, le taux de succès anatomique est de 95% pour la correction de la cystocèle, de 100% pour la correction de la rectocèle. Une érosion vaginale par le treillis est survenue dans deux cas après réparation d'une cystocèle (3,8%).
Conclusion : L'implantation par voie basse d'une prothèse de polypropylène est une technique sûre, reproductible et efficace à moyen terme dans le traitement des prolapsus, mais des études complémentaires sont nécessaires afin d'en faire une alternative validées aux techniques existantes.



Le traitement chirurgical des prolapsus génitaux a donné lieu à la description de nombreuses techniques faisant appel à la voie abdominale ou vaginale. Aucune d'entre elles n'a apporté de réponse définitive à cette pathologie.

Depuis une vingtaine d'années, les prothèses ont fait leur apparition dans la cure des prolapsus par voie abdominale et la cure d'incontinence sous la forme des frondes sous-urétrales. Plus récemment, le problème mal résolu du traitement de la cystocèle a poussé les chirurgiens à tenter d'utiliser ces matériaux par voie vaginale malgré un risque théorique de complications septiques.

Notre volonté de traiter par voie vaginale exclusive les patientes atteintes de prolapsus nous a poussé à développer une technique la plus simple possible et la moins invasive, utilisant un voile de polypropylène (Gynemesh®), et permettant de corriger toutes les composantes d'un prolapsus.

Nous présentons dans cette étude les résultats à moyen terme de 52 patientes opérées selon cette technique.

Matériel et méthodes

Notre étude est prospective, elle concerne 52 patientes opérées entre septembre 1999 et novembre 2002, présentant une cystocèle de stade II au moins, associée ou non à un trouble de l'étage moyen et postérieur. Toutes ces patientes ont bénéficié d'une cure de prolapsus par voie vaginale, chez 34 d'entres elles un geste de correction de l'incontinence urinaire a été associé.

L'âge moyen des patientes était de 62 ans (52 - 89 ans), et parmi elles 95% étaient ménopausées.

L'examen clinique a comporté d'une part une évaluation de chaque composante du prolapsus selon la classification de Baden Walker [1], d'autre part la recherche d'une incontinence urinaire clinique ou apparaissant lors des manoeuvres de réduction du prolapsus (Tableau I). Dans ces deux cas, un bilan urodynamique a été pratiqué.

Les antécédents de chirurgie pelvienne ont été soigneusement notés (Tableau II). Seulement 44% des patientes étaient sexuellement actives avant l'intervention .

Sur le plan de l'imagerie, une échographie abdominale et une cystographie mictionnelle de profil avec clichés en poussée et retenue ont été réalisées de façon systématique, ainsi qu'un examen IRM du plancher pelvien chez les patientes ayant un antécédent de chirurgie du prolapsus.

Une oestrogénothérapie locale était administrée pendant le mois précédant la date de l'intervention.

Toutes les patientes ont été revues par un chirurgien différent de l'opérateur à 3 mois, 6 mois, puis tous les ans.

TECHNIQUE OPERATOIRE

Installation

L'intervention étant menée par voie vaginale exclusive, la patiente est installée en position gynécologique. Une toilette vaginale soigneuse est effectuée et une sonde de Foley charrière 16 mise en place. Une antibioprophylaxie péri-opératoire par Céphalosporine de 2ème génération est systématique.

Temps antérieur

Colpotomie longitudinale partant du col utérin jusqu'à deux centimètres du méat urétral.

Dissection vésico-vaginale.

Décollement de l'espace vésico-utérin et refoulement de la vessie après découverte de ses faces latérales et de sa face postérieure.

Clivage vésico-vaginal poursuivi jusqu'aux branches ilio-pubiennes après ouverture de l'aponévrose pelvienne.

Ligature puis section successives des ligaments utéro-sacrés, des pédicules cervico-vaginaux, des pédicules utérins puis des annexes.

Hystérectomie.

Solidarisation sur la ligne médiane des pédicules utérins et des annexes (Crossen), et fermeture du cul de sac de Douglas.

Le treillis est posé dans le sens de sa longueur après avoir été découpé à la taille désirée. Nous utilisons le plus souvent des treillis de Gynemesh® de 6 x 15 cm dans le traitement des cystocèles.

Ce treillis est suturé par des fils résorbables en arrière à la partie haute des ligaments utéro-sacrés, en avant et latéralement à l' arc tendineux du fascia pelvien de chaque côté, ce qui conduit à interposer le treillis entre la face postérieure de la vessie et la face profonde du mur vaginal antérieur.

Transposition en avant des ligaments utéro-sacrés qui sont croisés sous la vessie (Campbell), et qui viennent donc recouvrir la plaque.

Temps postérieur

Colpotomie transversale depuis la fourchette vulvaire, refendue si besoin vers le haut.

Décollement recto vaginal et refoulement de la rectocèle.

Découverte du fascia pré-rectal, visualisation des releveurs, mais ceux-ci ne sont pas disséqués.

Mise en place de la bandelette postérieure solidarisée aux releveurs de chaque côté par des fils résorbables, la bandelette venant ainsi combler le diastasis entre les corps musculaires.

Fermeture vaginale sans colpectomie étendue.

Prise en charge de l'incontinence urinaire

Elle est effectuée, si besoin, à ce moment de l'intervention à l'aide d'une bandelette de Polypropylène type TVT® selon la technique classique.

Résultats

La durée moyenne d'intervention était de 110 minutes, s'échelonnant selon les composantes du prolapsus entre 46 et 180 minutes. La durée d'hospitalisation a été en moyenne de 7,6 jours (extrêmes 4 à 12 jours).

Complications

Les complications per-opératoires ont été rares : aucune complication anesthésique, pas de transfusion, aucune plaie rectale. Une plaie vésicale lors de la pose du TVT® a été notée chez deux patientes ayant subi au préalable une intervention de Burch.

En post-opératoire, les complications suivantes ont été observées :

- Infection urinaire basse dans trois cas.

- Difficultés à la reprise des mictions dans deux cas : résolutives après sondage prolongé de 15 jours chez une patiente, chez l'autre nous avons été contraints de pratiquer une section de la bandelette.

- Survenue d'une érosion de la paroi vaginale dans deux cas avec exposition de la prothèse, après évacuation d'un hématome apparu en regard de la colpotomie antérieure. Dans un cas la cicatrisation secondaire a permis d'obtenir la couverture de la plaque, dans l'autre une résection partielle de celle-ci par voie vaginale a été nécessaire.

- Deux autres patientes ont présenté un hématome, qui a conduit pour l'une à un drainage chirurgical au deuxième jour, pour l'autre à un écoulement spontané dix jours après la sortie.

Résultats anatomiques

L' échec anatomique a été défini par la persistance d'un prolapsus de stade I ou davantage et/ou la persistance ou l'aggravation de la symptomatologie fonctionnelle liée à un ou plusieurs éléments du prolapsus. Cure de cystocèle

Avec un suivi moyen de 27 mois (12 à 36 mois) le taux de succès est 96,1% et nous n'avons eu à déplorer que deux échecs : le premier qui a suivi la résection partielle de bandelette, avec présence à nouveau d'une cystocèle de stade II quatre mois après la réintervention. Le second constaté au bout d' un an chez une patiente de 78 ans et compte tenu de l'absence de gêne fonctionnelle, il a été décidé de ne pas réintervenir. Cure de rectocèle

Aucune récidive de rectocèle n'a été constatée chez les 20 patientes opérées. Profondeur du vagin

La profondeur vaginale a été jugée satisfaisante (possibilité d'introduire un spéculum en totalité) chez 45 patientes.

Résultats fonctionnels

Sur les pesanteurs liées au prolapsus

Les douleurs et pesanteurs pelviennes exprimées par les patientes lors de la première consultation ont disparu dans 96% des cas.

Les 2 patientes qui n'ont pas signalé d'amélioration présentaient :

- Pour l'une, une rectocèle de stade 1 dont la correction n'avait pas été jugée nécessaire. La pesanteur pelvienne était toujours ressentie malgré la cure avec succès d'une cystocèle de stade 3 avec un recul de 24 mois.

- L'autre patiente est celle qui a récidivé une cystocèle après dépose partielle de sa prothèse du fait d'une érosion.

Après cure de rectocèle, aucune patiente n'a signalé de syndrome douloureux, ni de trouble durable de l'exonération par la suite. Sur la vie sexuelle

Parmi les 23 patientes ayant toujours une activité (44%), une gêne était initialement notée dans tous les cas, avec une dyspareunie chez 4 femmes. Après la cure du prolapsus, une amélioration de cette gêne a été notée chez 15 d'entre elles (65%). Sous traitement hormonal substitutif, trois des quatre femmes présentant une dyspareunie ont décrit une amélioration après la chirurgie. Sur la continence urinaire

Le taux de succès de la cure d'incontinence par bandelette TVT® a été de 90%. Toutes ces patientes avaient un test de Bonney positif lors de l'examen initial.

Les deux échecs sont survenus chez des patientes avec un pression de clôture basse (12 et 17 cm d'eau).

La section de bandelette qui avait été nécessaire chez une patiente n'a pas eu de conséquence défavorable sur la continence.

Une dysurie a été retrouvée chez 4 patientes avec, pour deux d'entre elles, un résidu post-mictionnel toujours inférieur à 50 ml. Quatre patientes décrivaient par ailleurs une impériosité mictionnelle sans instabilité vésicale au bilan urodynamique.

Discussion

Depuis cinquante ans peu de progrès sont venus améliorer les résultats du traitement des prolapsus par voie basse. La plicature sous-urétrale de Marion-Kelly entraïnait un taux de récidive de plus de 40%. L'intervention de Bologna était associée à un taux de complications élevé, jusqu'à 42% dans un article récent [6], en particulier problèmes septiques et risque de sténose vaginale de l'ordre de 20%.

A la fin des années 90, plusieurs auteurs ont rapporté les premiers résultats de l'utilisation de matériaux synthétiques dans le traitement des cystocèles par voie basse [12-14]. Mais c'est l'avènement du TVT® et le faible taux de complications observé avec ce type de matériel qui nous a conduit à mettre en place par voie basse une prothèse de polypropylène.

Choix du matériel

La mise en place d'une prothèse au contact d'une cavité potentiellement septique incite à choisir au mieux le matériel implanté.

Notre choix s'est porté vers la prothèse présentant le plus faible risque possible. Malgré leur tolérance excellente les treillis résorbables ont été écartés en raison d'un taux d'échec inacceptable dans cette indication [16]. Il en a été de même des matériaux allogéniques de type fascia lata pour des raisons évidentes de transmission virale potentielle, et du taux d'échec observé avec ce matériel dans le traitement de l'incontinence par frondes sous urétrales [9].

L'excellente tolérance du polypropylène tricoté de la bandelette TVT® nous a conduit à implanter ce matériel par voie vaginale chez nos patientes, de plus en 1999, date de début de notre étude la plaque Gynemesh® était la seule à posséder le marquage CE.

Notre premier souci a été d'utiliser une quantité minimale de matériel afin de limiter la réaction inflammatoire et le risque infectieux. Plusieurs arguments conduisent à préférer le polypropylène aux dérivés du polyester (Mersilène®) :

- Les plaques en monofilament de polypropylène entraïnent une réaction moindre que les plaques de multifilament du fait d'une surface de contact aux tissus moins importante [2].

- Il existe des arguments théoriques à l'utilisation du polypropylène [10] : les treillis de monofilament ont des pores d'un diamètre de plus de 75 ¬µm, ce qui permet le passage des macrophages, des fibroblastes et même le développement de néovaisseaux en cas d'infection. La porosité semble un élément capital dans l'utilisation par voie vaginale d'un treillis, malheureusement cette notion reste très floue dans la littérature. On doit différencier l'interstice c'est à dire la taille des pores qui mesurent les espaces entre les différents fils d'un multifilament ou à l'intérieur des noeuds d'un treillis, et la maille qui mesure les espaces liées au tricotage. Il semble préférable d'utiliser un monofilament donc à interstice > 10 µm et à maillage large donc tricoté.

- Il existe d'autre part des arguments cliniques en faveur des prothèses de monofilament : Law [11] a montré que ces prothèses présentaient un risque infectieux faible et que si un abcès venait à apparaître, l'ablation complète du matériel n'était pas nécessaire sous réserve d'un drainage suffisant et d'un avivement des berges de la plaie.

De nombreux auteurs se sont intéressés aux facteurs pouvant intervenir dans les phénomènes d'intolérance et d'infection : selon Bent [3], l'épaisseur de la muqueuse vaginale, sa vascularisation, et le type d'incision (U inversé ou T médiane) pourraient influencer le processus de cicatrisation. L'interposition d'un tissu serait-elle en mesure de protéger la cicatrice ? Dans la technique que nous proposons, nous évitons de séparer le fascia de Halban du vagin afin de ne pas fragiliser celui-ci, et nous interposons les ligaments utérosacrés entre le treillis et la suture vaginale.

Pour Norris [15] et Debondinance [5], plus la surface prothétique est réduite, moins il y a de problèmes de tolérance.

L' érosion vaginale reste la critique majeure à l'encontre de cette technique. Dans notre expérience, ce taux est de 3,8%. Nous pensons que ce taux faible est à mettre sur le compte de l'absence de séparation du fascia de la paroi vaginale, d'une fixation sans tension pour éviter l'ischémie, de l'interposition des ligaments utérosacrés entre prothèse et cicatrice vaginale et enfin de l'absence de colpectomie étendue.

Arguments anatomiques

Young [17] a rapporté les résultats de la cure de cystocèle par voie vaginale chez 100 patientes, par passage de fils de Gore-Tex® entre arcs tendineux et fascia pré-vésical ou mur antérieur du vagin. Le défect latéral est corrigé chez 98% des patientes mais il existe dans 21 cas une récidive de cystocèle sur la ligne médiane. Cette étude est intéressante car elle souligne l'intérêt de fixer une bandelette synthétique entre les arcs tendineux (ou les releveurs) pour traiter le défect du paravagin mais aussi de retendre ou de renforcer le fascia pré-vésical et d'éviter ainsi les hernies médianes de la vessie.

Pour la cystocèle, notre technique assure la correction du défect médian lié à la faiblesse de la plaque conjonctive, elle traite aussi le défect latéral par amarrage de la prothèse à l'arc tendineux du fascia pelvien.

Concernant la cure de rectocèle, la simple myorraphie ne traite que les rectocèles basses sous lévatoriennes. Elle corrige mal les rectocèles hautes qui s'accompagnent d'une altération de la cloison recto-vaginale réalisant une véritable hernie. Notre technique permet une dissection des releveurs sur l'étendue nécessaire, elle assure une réparation solide par insertion d'une plaque. Toute la rectocèle est ainsi traitée en évitant un adossement musculaire excessif source de dyspareunie.

Sur le plan anatomique, nos résultats dans le traitement des rectocèles et des cystocèles sont comparables à ceux de la littérature [7, 8, 12]. Bien entendu, ces résultats demandent à être confirmés à plus long terme.

Arguments techniques, de faisabilité et chirurgie mini-invasive

Cette intervention nécessite outre l'opérateur, la présence d'un aide et d'une instrumentiste. Pour une triple intervention associant hystérectomie, cure de cystocèle et de rectocèle, la durée opératoire moyenne a été de 110 minutes. L'intervention a pu être effectuée par des chirurgiens en formation avec des durées opératoires rapidement équivalentes. Cet argument prend toute sa valeur si on considère la durée opératoire de la promontofixation coelioscopique, entre 180 et 292 minutes dans une série récente, et sa durée d'apprentissage [4].

La voie vaginale a toujours été considérée comme peu invasive, elle met à l'abri des difficultés à la reprise du transit retrouvées dans toutes les chirurgies intra-péritonéales, l'absence de traction sur les viscères permet de réduire le besoin d'antalgiques en post opératoire et la durée d'hospitalisation.

Conclusion

La pose par voie vaginale d'un treillis de Polypropylène est une technique simple, reproductible et efficace pour corriger une cystocèle isolée ou associée à un prolapsus de l'étage postérieur.

Elle permet une restauration anatomique dans plus de 95% des cas avec un recul de 2 ans dans notre série. Ces résultats sont acquis au prix d'un confort post-opératoire remarquable et de l'absence de cicatrice visible. Bien sûr la correction anatomique demande à être confirmée avec un recul plus important.

La tolérance de la prothèse est bonne et liée selon nous au respect des règles de couverture que sont l'absence de colpectomie étendue, l'utilisation de toute l'épaisseur de la paroi vaginale, et la mise en place de la prothèse sans tension. La faible morbidité, 5% dans notre série, est appréciable chez des femmes âgées ou fragiles. La qualité des résultats anatomiques et fonctionnels, avec en particulier absence de dyspareunie, permet d'élargir les indications aux patientes plus jeunes présentant un prolapsus de stade 2 ou davantage.

L'apport des matériaux synthétiques réhabilite à nos yeux la voie vaginale dans le traitement des prolapsus, cependant des études complémentaires sont indispensables afin d'en faire une alternative validée aux techniques existantes.

Références

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