Utilisation du MEOPA (mélange protoxyde d'azote-oxygène) comme méthode analgésique des biopsies de prostate

12 février 2005

Mots clés : Protoxyde d'azote, analgésie, biopsies de prostate, Meopa, kalinox.
Auteurs : LONG J.A., MANEL A., MOALIC R., PELLAT J.M., BOILLOT B., DESCOTES J.L., RAMBEAUD J.J.
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 1167-1170
Objectif: Déterminer la tolérance des biopsies de prostate en cas de co-administration d'un gaz analgésique constitué d'un mélange de protoxyde d'azote et d'oxygène ( MEOPA), conditionné et prêt à l'emploi (commercialisé sous le nom de Kalinox), et d'une instillation intra-rectale de gel de xylocaine en comparant les résultats à un groupe témoin recevant seulement une instillation endorectale de xylocaine. Matériel et méthodes: Etude prospective non randomisée sur 100 cas en prenant comme groupe témoin les 22 premiers patients (avant la disponibilité du MEOPA dans le service), puis en administrant du MEOPA aux 78 patients suivants. Les réponses ont été obtenues par questionnaire remis au patient et à l'infirmière de consultation prenant en charge le malade.
Résultats : Il existait une diminution très significative (p=0,003) de la douleur cotée par l'échelle EVA (de 3,86 à 2,38) ainsi qu'une amélioration hautement significative (p<0,001) de la tolérance globale du geste par estimation de la douleur par l'infirmière de consultation (échelle EVA). Il existait également dans le groupe MEOPA une amélioration significative de la douleur chez les malades ayant bénéficié antérieurement d'une série de biopsies prostatiques (p=0,043). La proportion de gens satisfaits est plus élevé chez les malades bénéficiant du MEOPA même si 28,2% des malades ont ressenti des effets indésirables, tous mineurs et gênants dans seulement 3,81% des cas.
Conclusion : La méthode analgésique par le MEOPA en complément de l'instillation endorectale de xylocaine a amené un gain de tolérance notable sans effet indésirables majeurs en ne rallongeant ni la durée du geste ni la surveillance. L'utilisation est simple, sure et efficace.



Les biopsies de prostate échoguidées par voie endorectale sont l'étape nécessaire au diagnostic du cancer de prostate. Le dépistage par la pratique conseillée du PSA après l'âge de 50 ans, l'abaissement du seuil limite des valeurs du PSA, le meilleur suivi de la population ainsi que les campagnes d'information multiplient leurs indications. Dans la pratique d'un urologue, elles constituent une activité croissante.

De nombreuses études ont confirmé l'impression des chirurgiens en montrant le caractère inconfortable et douloureux de l'acte avec de plus des répercussions psychologiques [24].

Différentes techniques analgésiques ont été employés.

Le but de notre étude est d'évaluer la tolérance des biopsies de prostate pratiquées en consultation après inhalation d'un mélange de protoxyde d'azote et d'oxygène (MEOPA) commercialisé sous le nom de Kalinox® en complément de l'instillation endorectale de gel de xylocaine qui était la méthode analgésique que nous pratiquions isolément auparavant. Les résultats ont été comparés à la tolérance avec une administration isolée de gel de xylocaine.

Matériel et méthodes

Nous avons admis de manière prospective sans les randomiser 100 patients d'octobre 2003 à avril 2004. Les 22 premiers patients constituant le groupe témoin, bénéficiant d'une anesthésie par instillation endorectale de gel de xylocaine, ont été biopsiés avant la disponibilité du protoxyde d'azote dans notre service (décembre 2003). Les 78 patients suivants ont bénéficié de l'administration de MEOPA en complément de l'instillation endorectale de xylocaine. L'indication des biopsies de prostate était une élevation du PSA >3 ng/ml ou une anomalie du toucher rectal. Nous avons effectué comme nous en avons l'habitude une antibioprophylaxie par pefloxacine, administrée 2 heures avant la biopsie, ainsi qu'un lavement le matin de la séance. Les patients n'ont reçu aucune prémédication anxiolytique.

Le type d'aiguille employé (pistolet à biopsie Porges 18 G, 25 cm) ainsi que la sonde endorectale ont toujours été les mêmes, 6 chirurgiens ont pratiqué les biopsies.

Les patients ont été surveillés en moyenne 3 heures après le geste, avant de regagner leur domicile, quel que soit le mode anesthésique employé afin de veiller à l'absence de rectorragie, d'hématurie abondante et de rétention urinaire. Ils étaient reconvoqués 1 mois après le geste pour les résultats histologiques.

Les patients inclus dans le groupe MEOPA étaient installés sur la table d'examen. L'instillation de 15 g de gel de lidocaine à 2% était effectuée 20 minutes avant le geste par l'infirmière qui s'occupait également de l'administration du MEOPA.

Trois minutes avant le geste, le gaz contenant un mélange de 50% de protoxyde d'azote et 50% d'oxygène était délivré par l'intermédiaire d'un masque facial que le patient tenait lui-même. La bouteille était prête à l'emploi. Le masque à usage unique ainsi que le filtre étaient changés à chaque utilisation. Le gaz utilisé était le Kalinox ® (Air liquide Santé). Le débit utilisé était celui recommandé de 9l/min.

Aucune surveillance par monitorage n'était effectuée pendant l'administration de MEOPA. Le patient retirait de lui-même le masque facial s'il ne se sentait pas bien. L'administration était effectuée par un membre du personnel médical ou paramédical.

Les contre-indications usuelles (insuffisance respiratoire, pneumothorax, emphysème pulmonaire, distension gazeuse abdominale) étaient respectées. Ces malades étaient exclus de l'étude.

Les patients dans le groupe témoin bénéficiaient seulement de l'anesthésie par administration intra-rectale de gel de lidocaine 20 minutes avant le geste, méthode que nous employions avant la disponibilité du protoxyde d'azote en consultation.

Des questionnaires remis aux patients permettaient d'évaluer la douleur au cours du geste par une échelle visuelle analogique (EVA de 0 à 10), la satisfaction du patient concernant la douleur du geste et le mode anesthésique, le souhait de bénéficier d'une anesthésie générale en cas de recours à une nouvelle série de PBP et les effets secondaires. Un questionnaire était également remis à l'infirmière de consultation permettant d'évaluer par une échelle EVA la douleur estimée et la tolérance globale du geste (mauvaise, bonne ou très bonne).

Le nombre de biopsies effectuées était noté pour chaque cas.

L'étude statistique a été effectuée par le centre d'investigation clinique en utilisant le test de Mann et Whitney pour la comparaison entre les 2 groupes. Une analyse de liaison a été effectuée selon le test de corrélation de Spearman

Résultats

Parmi les 22 patients constituant le groupe témoin, l'EVA moyen estimé par le patient au cours du geste s'élevait à 3,86 +/- 2,17 [1 ; 8] alors que l'évaluation par le personnel médical ou paramédical de la douleur estimait l'EVA à 3,68 +/- 1,59 [1 ; 7] (Tableau I). Il n'y a pas eu d'effets indésirables liés à la méthode anesthésique. 77% des malades étaient satisfaits de la prise en charge de la douleur mais 4,5% préfèreraient être endormis pour une séance itérative. La séance a été interprétée comme mal tolérée chez 3 patients (14%). Sept de ces patients avaient déjà eu une ou plusieurs séries de biopsies de prostate (31,8%).Le nombre moyen de biopsies était plus élevé parmi ces derniers (moyenne de 10,7 biopsies contre 8,26 pour les patients au cours d'une première série). Parmi les malades rebiopsiés, 1 malade (14%) a moins souffert qu'au cours de la série de PBP antérieure.

Parmi les malades ayant bénéficié du MEOPA (n=78), l'EVA moyen a été abaissé à 2,38 + /- 2,1 [0 ; 9] amenant une différence très significative d'amélioration de la douleur (p=0,003). Cette impression d'amélioration a été confirmée par l'échelle de douleur notée par le personnel soignant qui s'élève à 1,91+/- 1,85 [0; 8] (p<0,001) (Tableau I). 96% des malades se sont dits satisfaits et seulement 3 malades (3,8%) ont dit qu'ils préfèreraient l'anesthésie générale pour une séance ultérieure. Quatre malades ont eu une mauvaise tolérance de la série de PBP (5,1%). Vingt cinq malades (32%) avaient déjà eu des biopsies de prostate. Seize d'entre eux ont moins souffert (64%). Il existait chez ces malades une différence significative d'amélioration de la douleur (p=0,043). Le nombre moyen de biopsies chez les malades ayant eu des biopsies itératives a pourtant été plus élevé passant en moyenne de 10 pour une première série à 11 pour les malades bénéficiant d'une séance itérative. Et pourtant il a été retrouvé un lien entre la douleur et l'augmentation du nombre de biopsies par le test de corrélation de Spearman (p=0,0027). 28,2 % des malades ont eu des effets indésirables qui ont été considérés comme gênants dans 3 cas (3,81%). Les effets indésirables les plus fréquents ont été une somnolence (7,7%), une modification des sensations auditives ou visuelles (9%), une euphorie (5,1%), des paresthésies (5,1%) et des vertiges (5,1%) (Tableau II).

Discussion

La répétition des actes endoscopiques et biopsiques au cours de consultations déjà chargées nous a posé le problème de trouver une méthode analgésique pour les actes douloureux et générateurs d'angoisse tout en respectant la durée de consultation. L'analgésie des biopsies de prostate a déjà été largement débattue.

L'existence d'un inconfort et d'une douleur est acceptée par tous [5, 17, 24]. Irani retrouvait dans sa série 19% de patients qui auraient refusé une 2ème série de PBP sans anesthésie [10].

L'inconfort au cours du geste est du pour une part à l'introduction de la sonde endo-rectale et d'autre part au passage de l'aiguille dans la capsule prostatique [13] qui est richement innervée à sa face postérieure par des rameaux nerveux provenant des bandelettes neuro-vasculaires cheminant à la face postéro-latérale de la prostate [14]. Le passage de l'aiguille au travers de cette zone serait à l'origine de la douleur.

Cette dernière semble être corrélée à l'anxiété pré-opératoire, au jeune age du patient ainsi qu'au nombre de biopsies mais sans rapport avec le volume de la prostate [13, 15, 19]. Toutefois certaines séries ne font pas état du nombre de biopsies comme facteur aggravant de la douleur [17, 24]. Pour notre part, nous avons retrouvé dans l'étude, par une analyse de liaison avec le test de corrélation de Spearman, un lien statistique entre l'augmentation du nombre de biopsies et l'augmentation de la douleur.

Nous utilisions jusqu'à présent pour l'analgésie, comme beaucoup de centres, l'administration endorectale de gel de lidocaine exclusivement. Les résultats des différentes études sur l'efficacité de cette technique sont discordants puisque Issa recommandait ce moyen analgésique et avait démontré sur 50 cas sa supériorité par rapport à un groupe contrôle faisant baisser le score douleur de 5 à 2 sur une échelle EVA de 10 [11]. Ces résultats avaient été contestés dans l'étude en double aveugle de Desgrandchamps concernant 109 patients qui ne retrouvait aucune différence entre l'administration de lidocaine et celle d'un gel hydrophyle standard [6]. Dans notre série, sur les 22 patients ayant bénéficié exclusivement de cette méthode, l'EVA s'élevait à 3,86 et la tolérance était bonne ou très bonne pour 86% des malades.

Cette méthode nous convenait auparavant pour effectuer jusqu'à huit biopsies. Au delà la procédure plus longue, le nombre de ponctions rendaient à nos yeux la tolérance moins bonne. Pour cette raison, nous avions recours à l'anesthésie générale pour les biopsies itératives afin de multiplier les prélèvements en particulier chez les patients présentant des lésions classées PIN 2 ou 3 sur des biopsies précédentes. Cette attitude nous rendait alors dépendant d'un anesthésiste et surtout occupait une salle au bloc opératoire alors que les réductions de personnel et la croissance du nombre d'interventions rendaient difficile l'organisation du programme. L'utilisation du MEOPA dans de nombreuses disciplines nous a poussé à tester la méthode. Dans les biopsies itératives, il existe dans notre étude un lien sur l'amélioration de la douleur en cas d'utilisation du MEOPA par rapport au groupe témoin.

Parmi les autres méthodes analgésiques employées, Peters a employé la sédation par le propofol (Diprivan) qui réduisait notablement l'inconfort du patient sans augmenter sa durée d'hospitalisation (sortie 2 heures après). Toutefois, la présence d'un anesthésiste était nécessaire [16].

L'anesthésie locale par injections péri-prostatique a une efficacité démontrée par de nombreuses études [15, 18, 20]. L'EVA était à 1,5 contre 3,98 pour le placebo dans une étude menée en double aveugle par Leibovici [13].

Elle consiste à injecter par le canal opérateur de la sonde endo-rectale une dose totale de 10 ml de xylocaine aux apex prostatiques afin d'infiltrer les bandelettes vasculo-nerveuses 18 ou d'injecter en 3 points de la base à l'apex de manière bilatérale une quantité équivalente de xylocaine [20]. Le temps d'attente avant d'effectuer les biopsies est de 3 minutes. Nous n'en avons pas l'expérience.

Nous avons opté pour l'inhalation de protoxyde d'azote qui avait déjà été validée dans de nombreuses indications, en particulier dans les domaines pédiatrique [1, 4], dentaire [12], traumatologique [21], obstétrical et également dans le domaine des endoscopies digestives [9].

En urologie, le protoxyde d'azote a déjà été essayé avec succès dans une étude menée par Masood pour les biopsies de prostate en le comparant avec l'anesthésie par instillation intrarectale de lidocaine [14]. Cette méthode nous a tout a fait satisfait et l'analyse des questionnaires a confirmé l'impression d'amélioration de la tolérance du geste même si l'absence de randomisation et les effectifs déséquilibrés font perdre de la puissance à l'étude.

Les effets indésirables sont mineurs en cas d'administration ponctuelle (euphorie, modification des perceptions visuelles et auditives, cauchemars, rêves, nausées ou vomissements, endormissement profond, paresthésies) [1]. Ces effets indésirables ont été retrouvés chez nos patients dans 28,2% des cas. L'utilisation du MEOPA semble donc sure [8]. Weimann écrit que les expositions de moins de 6 heures sont inoffensives [22] mais des cas de polyneuropathie et de mégaloblastose medullaire avec anémie et leucopénie ont été décris après exposition très prolongée (toxicomanie, exposition professionnelle) [22]. La toxicité neurologique et hématologique est en rapport avec l'interaction du protoxyde d'azote avec le métabolisme de la vitamine B12 [22].

L'action antalgique du MEOPA serait liée à la médiation de l'activation du système noradrénergique inhibiteur descendant et à la libération accrue de la noradrénaline au niveau de la moëlle épinière menant à une inhibition présynaptique de la libération du neurotransmetteur [7]. L'analgésie semble être de mécanisme différent de celui de la morphine [7]. Cette notion est toutefois controversée [2, 3, 23].

L'intérêt du MEOPA en pratique courante est de pouvoir disposer d'une méthode permettant une sédation et une analgésie satisfaisante afin d'effectuer un geste court en n'ayant pas la contrainte de surveillance de paramètres vitaux, et de compétences anesthésiologiques. L'effet du MEOPA s'annule dès le retrait du masque autorisant le départ du malade à domicile dès que le geste est terminé. D'autre part, la sédation et l'euphorie engendrées par le protoxyde d'azote enlèvent au patient le ressenti désagréable lié à au passage de la sonde d'échographie endo-rectale permettant d'améliorer les rapports de confiance avec le chirurgien succceptible d'engager un traitement curatif. Le surcoût s'élève à environ 9 ’Ǩ, lié au matériel à usage unique (2 à 3 ’Ǩ) et au gaz (environ 0,7 ’Ǩ la minute).

Conclusion

L'utilisation d'un mélange de protoxyde d'azote et d'oxygène, conditionné sous la forme d'un gaz avec un matériel adapté prêt à l'emploi (MEOPA), est une méthode analgésique dont l'efficacité a été démontrée dans de nombreux domaines. Dans notre étude, l'utilisation au cours de biopsies de prostate en consultation amène un gain de tolérance et diminue significativement la douleur au cours du geste par rapport à l'utilisation isolée de gel de xylocaine. L'utilisation simple du matériel prêt à l'emploi ne prolonge ni la durée du geste ni la durée de séjour et ne nécessite pas de compétences anesthésiologiques. Les effets indésirables bien que fréquents sont considérés comme mineurs et n'altèrent pas la satisfaction du patient. Il ne semble pas exister de conséquences délétères pour les utilisations brèves mais les effets à long terme sur le personnel soignant doivent être évalués.

Remerciements à l'équipe d'excellentes infirmières de consultation qui a permis la mise en place et le suivi du projet, ainsi qu'à l'équipe du centre de la douleur du Dr Alibeu.

Cette étude a été réalisée avec le soutien du Centre d'Investigation Clinique INSERM 003 du C.H.U de Grenoble.

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