Utilisation des nouveaux critères diagnostiques de la cystite interstitielle dans la pratique quotidienne : à propos de 156 cas

25 novembre 2008

Auteurs : P. Mouracade, H. Lang, D. Jacqmin, C. Saussine
Référence : Prog Urol, 2008, 10, 18, 674-677




 




Introduction


La cystite interstitielle (CI) a été décrite il y a plus d’un siècle. En effet, Hünner a décrit les ulcérations de la vessie reliées à la CI en 1915 [1] et Hand a décrit l’hémorragie sous-muqueuse en 1949 [2]. Il n’en demeurait pas moins que l’étiologie et la pathophysiologie de cette affection restaient indéterminées et le traitement empirique [3].

En août 1987, l’Institut national de santé (National Institute of Health [NIH]) a établi des critères de diagnostic de CI à utiliser dans le cadre de la recherche clinique [4]. Il a été démontré que l’application de ces critères dans la pratique clinique courante excluait 60 % des patients avec une CI [5]. Il était ainsi nécessaire de trouver des critères cliniques permettant de remplacer les critères de NIH. Pendant plusieurs années, la confirmation du diagnostic de CI reposait sur des examens complémentaires dont aucun n’était spécifique mais dont l’association permettait de poser le diagnostic. Dans ces conditions, la Société internationale de continence (ICS) a remplacé la terminologie cystite interstitielle par celle de cystite interstitielle-syndrome de la vessie douloureuse (IC-painful bladder syndrome ) [6]. Cette terminologie a été définie ainsi selon l’European Society for the Study of IC/PBS 2005 (ESSIC-cystite interstitielle/syndrome de la vessie douloureuse) : « Le syndrome de la vessie douloureuse est caractérisé par une douleur sus-pubienne en relation avec le remplissage vésical et accompagnée de symptômes tels qu’une pollakiurie et/ou une nycturie, en l’absence d’autres pathologies telles qu’une infection urinaire. La CI faisant partie des syndromes de la vessie douloureuse avec, en plus, des caractéristiques typiques cystoscopiques et/ou histologiques [7]. ».

Nous avons proposé de décrire les caractéristiques des patients diagnostiqués comme ayant une CI, de déterminer la proportion de ces patients qui répondaient aux nouveaux critères de l’ESSIC et de préciser en quoi les patients qui répondaient à la nouvelle définition, différaient de ceux qui n’y répondaient pas.


Matériel et méthode


Entre 1997 et 2007, 156 patients étaient suivis dans notre institution pour un tableau de CI. Les symptômes pour lesquels les patients consultaient comprenaient la pollakiurie, la nycturie, la douleur pelvienne, sus-pubienne ou périnéale, la gêne pelvienne et l’envie mictionnelle quasi permanente soulagée par la miction.

Le diagnostic de la CI était suspecté sur les données de l’interrogatoire par le clinicien après élimination des autres formes de cystite telles que les cystites bactériennes, médicamenteuses ou radiques. Une échographie pelvienne a été réalisée pour éliminer une pathologie pelvienne ou vésicale telle qu’une lithiase vésicale. Devant une suspicion clinique de diverticule urétral ou d’endométriose pelvienne, une IRM a été réalisée. La confirmation du diagnostic de CI reposait sur le remplissage d’un questionnaire d’O’Leary-Sant, le catalogue mictionnel à la recherche d’une pollakiurie diurne et nocturne, le test d’hydrodistension vésicale sous anesthésie générale à la recherche de pétéchies et de lésions de Hünner, le bilan urodynamique à la recherche d’une capacité vésicale fonctionnelle réduite ou d’un premier besoin mictionnel précoce, le test au potassium réalisé en remplissant la vessie avec 40ml d’une solution de KCl (40mEq de KCl dans 100cm3 de solution) et les biopsies vésicales dont le but était de rechercher une infiltration inflammatoire de la paroi vésicale ou la présence d’un tissu de granulation et d’écarter d’autres pathologies comme le carcinome vésical in situ.

La démographie, les symptômes cliniques et les signes clinques ont été relevés de façon prospective. Nous avons ensuite déterminé la proportion de ces patients qui répondaient à la nouvelle définition de l’ESSIC 2005.


Résultats


La sex-ratio F/H était de 8/1. Le délai entre le début des symptômes et le diagnostic était de 7,3 ans. Il existait une envie mictionnelle gênante chez 100 % des patients, une sensation de brûlure pelvienne chez 55 %, une pollakiurie diurne chez 82 % et une nycturie chez 62 %. Chez 100 % des patients on retrouvait une pollakiurie et/ou une nycturie. La douleur était périnéale, génitale et sus-pubienne chez respectivement 70, 40 et 80 % des patients. À la cystoscopie après hydrodistension, il existait des pétéchies chez 88,4 % (138) des patients. Chez 2 % des patients on retrouvait des lésions de Hünner (Tableau 1).

Sur nos 156 patients diagnostiqués comme ayant une CI, 80 % (125 patients) répondaient à la définition de syndrome de vessie douloureuse : une douleur sus-pubienne (80 %) en relation avec le remplissage vésical et accompagnée de symptômes tels qu’une pollakiurie et/ou une nycturie (100 % des patients), en l’absence d’autres pathologies. De ces 80 % (125 patients), 92 % (115 patients) répondaient à la définition de la CI (présentaient des signes typiques tels que des pétéchies) soit au total 74 % de nos 156 patients (Figure 1). En prenant en considération la définition proposée par l’ESSIC 2005, 41 patients (26 %) étaient exclus dont dix n’avaient pas de pétéchies à l’hydrodistension, 23 n’avaient pas de douleur en localisation sus-pubienne et huit n’avaient pas de pétéchies, ni de douleur sus-pubienne.


Figure 1
Figure 1. 

Répartition de patients exclus selon les critères ESSIC 2005.





Discussion


La difficulté dans le diagnostic de la CI résidait dans l’absence de définition standard et des critères diagnostiques facilement utilisables en pratique courante. La définition établie par l’ICS et modifiée par l’ESSIC 2005 a permis d’établir des critères considérés comme indispensables pour le diagnostic de la CI.

Désormais, pour poser le diagnostic de CI/SVD, il suffit de faire un bon interrogatoire à la recherche d’une douleur sus-pubienne, en relation avec le remplissage vésical, associée à une pollakiurie diurne et une nycturie, d’éliminer toute autre pathologie pouvant expliquer ces symptômes et de réaliser un test d’hydrodistension avec des biopsies vésicales à la recherche de modifications cystoscopiques ou histologiques typiques.

Les autres examens complémentaires tels que le bilan urodynamique, le test au KCl et les questionnaires n’interviennent que de façon optionnelle dans le diagnostic de CI. En effet, l’ESSIC a considéré ces examens comme peu spécifiques ; à titre d’exemple, la réduction de la capacité vésicale et la présence d’un premier besoin mictionnel précoce recherchées par le bilan urodynamique reflétaient une pathologie avancée et l’absence de ces signes n’excluaient pas le diagnostic. Le test au KCl, de son côté, est associé à des faux négatifs (25 %), ainsi qu’à des faux positifs (4 %) [8].

Cette définition de l’ESSIC est critiquable. En effet pour y répondre, il est impératif que la douleur soit localisée en sus-pubien ; pourtant, dans la pratique quotidienne, on remarque que la douleur est fréquemment ressentie comme une brûlure ou une pression et la localisation n’est pas uniquement en sus-pubienne, mais parfois génitale ou périnéale. Cette douleur devait être aussi accompagnée de modifications typiques cystoscopiques (lésions de Hünner ou glomérulations qui doivent être diffuses et exister dans au moins deux quadrants de la vessie) et/ou histologiques à la biopsie (inflammation dans la lamina propria, une mastocystose détrusorienne, tissu de granulation ou une fibrose intrafasciculaire), bien que certaines études ont montré l’absence de corrélation entre les symptômes et les modifications cystoscopiques ou histologiques [9, 10] et que certains auteurs se sont interrogés sur l’objectivité du test d’hydrodistension, sachant que la quantification des glomérulations reste subjective.

En prenant en considération la définition proposée par l’ESSIC 2005, 41 patients (26 %) étaient exclus dont dix n’avaient pas de pétéchies à l’hydrodistension, 23 n’avaient pas de douleur en localisation sus-pubienne [11, 12, 13] et huit n’avaient ni l’un, ni l’autre. L’ESSIC a d’ailleurs prévu de remplacer le terme « douleur sus-pubienne » par « douleur pelvienne, pression ou gêne perçue comme étant en relation avec la vessie » [14]. Cette nouvelle modification permettra de réintégrer certains patients dans le groupe des CI. Ainsi, 15 % (23 patients) des cas exclus seront réintégrés dans le groupe de CI.

On conclut aussi qu’une faible proportion 11 % de nos patients diagnostiqués comme ayant une CI ne présentaient pas des signes cystoscopiques typiques et le diagnostic était évoqué par l’association d’autres examens complémentaires comme le test au KCl, le bilan urodynamique et le questionnaire d’O’Leary-Sant qui ne rentrent plus dans les critères diagnostiques de l’ESSIC 2005.


Conclusion


La symptomatologie de la CI est riche et variable. L’application des nouveaux critères de la CI/PBS définis par l’ESSIC 2005 nous a fait exclure 26 % de nos patients considérés précédemment comme ayant une CI. Cette exclusion était due, en grande partie, à la localisation de la douleur présumée en sus-pubienne dans la définition de l’ESSIC 2005. Dans le cadre du diagnostic, la proposition d’étendre la localisation de la perception de la douleur et le type de douleur ressentie à une simple gêne pelvienne, semble utile au vu de notre pratique quotidienne.



 Niveau de preuve : 3.





Tableau 1 - Les symptômes cliniques.
Symptômes  Proportion des patients (%) 
Envie mictionnelle gênante  100 
Brûlure pelvienne  55 
Douleur périnéale  70 
Douleur génitale  40 
Douleur sus pubienne  80 
Pollakiurie diurne  82 
Nycturie  62 
Pollakiurie diurne et/ou Nycturie  100 




Références



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