Utilisation des matrices biologiques acellulaires en urologie

12 septembre 2003

Mots clés : biomatériaux, matrice biologique acellulaire, sous-muqueuse de l'intestin de proc (SIS), remplacement vésical.
Auteurs : FARAMARZI-ROQUES R.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 385-393
Du fait des difficultés croissantes et des limites imposées par la chirurgie conventionnelle dans la reconstruction tissulaire par l'utilisation de tissu autologue, les méthodes d'ingénierie tissulaire se sont de plus en plus développées. En dehors des méthodes dites in vitro par la culture cellulaire qui pourrait présenter le futur en urologie, les méthodes in vivo par la mise en place de biomatériaux ayant pour but leurs clonisations par les cellules de l'organisme offrent de réelles possibilités pour la reconstruction du tractus urogénital.
L'utilisation de matrices biologiques acellulaires a permis de réduire de manière considérable les risques liés aux rejets immunologiques et aux réactions infectieuses. La colonisation par les cellules hôtes d'une trame collagénique sous l'influence très probable de facteurs de croissance et la structure tridimensionnelle de ces matrices facilitent la reconstitution tissulaire. Le nombre d'études rapportées dans cet article souligne l'importance des implications cliniques futures en urologie.

L'ingénierie tissulaire fait référence aux techniques ayant pour but la régénération d'un tissu autologue par le génie biologique. On admet actuellement que ces techniques sont doubles : les méthodes visant à transplanter les cellules après leur culture in vitro et les méthodes d'implantation de matériaux ou d'application de substances in vivo, ayant pour but de réguler les différentes fonctions cellulaires appelée 'guided tissue regeneration' [38].

Le concept de la reconstruction du tractus uro-génital a beaucoup évolué ces 20 dernières années. A côté du remplacement d'un organe entier, coeur, foie ou rein, la reconstruction d'une partie de tissu semblait beaucoup plus délicate. Le développement de matériaux synthétiques, puis biologiques, surtout en chirurgie orthopédique a permis un nouvel essor dans la reconstruction tissulaire.

Toutefois, la reconstruction du tractus urogénital est plus complexe du fait des propriétés physico-chimiques de l'urine. Idéalement un tel matériau devrait être biodégradable afin de diminuer le risque de rejet, d'érosion ou de migration. Une fois mis en place, il devrait être colonisé par les cellules du tissu hôte, sans toxicité pour l'organisme et sans propriétés immunogènes. Il ne devrait pas favoriser les incrustations lithiasiques et les manipulations lors de la mise en place de ce tissu ne devraient pas poser de problèmes techniques.

Les matrices collagéniques acellulaires (MCA) ont été imaginées puis utilisées dans ce but. Il s'agit de produit naturel biocompatible, essentiellement composé de collagène. Cette membrane peut être dérivée de la couche sous muqueuse du petit intestin de porc (SIS®), de la sous muqueuse de la vessie ou BAMG, (Bladder Acellular Matrix Graft), de l'uretère ou de l'urèthre, de l'estomac ou de la peau (Pelvicol®) de porc ou de rat, d'un patch aortique acellulaire ou même de tissu prélevé sur cadavre humain [7, 65]. Les études pré-cliniques ont démontré une plus grande résistance de ces biomatériaux aux infections bactériennes par rapport aux matériaux synthétiques. L'une des explications avancées serait une néovascularisation rapide (2 à 4 jours après l'implantation de ce tissu) [56]. Le second mécanisme serait le remodelage de ce tissu et l'infiltration de la structure même de ce tissu par les cellules hôtes lui conférant les moyens de défenses naturelles de l'organisme.

La plupart des matrices sont donc xénogéniques (en dehors des matrices obtenues à partir du cadavre humain), pour autant ces matrices ne sont pas immunogènes. Différentes par leurs origines, leurs compositions restent à base de collagènes tissulaires et d'autres protéines du tissu natif. La composition du SIS® a été largement étudiée. Il s'agit d'un biomatériau à base de collagène naturel (type I, III et V), fibronectine, décorine, acide hyaluronique, chondroitine sulfate, heparan sulfate et facteur de croissance (TGFb, FGF-2) favorisant la reconstruction des tissus, en limitant la formation de fibrose locale [22, 82]. C'est une membrane xénogénique dont les tuniques muqueuse interne, séreuse et musculaire externe sont enlevées mécaniquement et le produit ainsi obtenu (la sous-muqueuse) ensuite stérilisé par l'acide peracetique 0,1% [13]. On obtient alors une membrane fine, principalement composée de collagène (Figure 1).

Figure 1 : Aspect d'un patch de SIS.

Elle est ensuite traitée pour maintenir sa structure tridimensionnelle et fournir un maillage favorisant la regénération tissulaire [9, 14]. Les autres MCA ont une composition de base identique avec toutefois des spécificités selon le site de prélèvement et l'espèce prélevée. Ces tissus sont d'abord lavés avec des solutions de Phosphate Buffer saline (PBS, pH 7.0) pour la lyse partielle des cellules ; la lyse est complétée par une solution de chlorure de sodium molaire et des DNAses. La membrane lipidique est ensuite solubilisée dans une solution de desoxycholate de sodium. Le patch ainsi obtenu est enfin traité par antibiotiques ou rayons ultraviolets [70].

Le SIS® est une des premières matrices utilisées dans les études pré-cliniques surtout en chirurgie vasculaire [13, 40, 45, 54-56, 59, 73-75, 83]. Par la suite, les travaux se sont succédés en chirurgie viscérale [11, 24, 31, 69], orthopédique [10, 15, 27, 28, 32, 37], ophtalmologique [34], neurologique [25, 26] et cardio-thoracique [59, 64]. La première application du SIS® en urologie a été rapportée par Knapp [46] pour agrandissements vésicaux par patch et sous la forme d'une suspension injectable pour les injections peri-uréthrales chez le porc. D'autres matrices à base de sous muqueuse de vessie, d'uretère ou d'urèthre ont ensuite été introduites en urologie [4-7, 30, 84].

De nombreuses études ont été réalisées avec les différentes matrices acellulaires, concernant la régénération vésicale mais également la reconstruction de l'uretère, l'urèthre, le corps caverneux, en endourologie dans le traitement de reflux vesico-rénaux et en uro-gynécologie dans le cadre de l'incontinence urinaire d'effort et des prolapsus. Une matrice à base de derme de porc (Pelvicol®) a été utilisée dans le traitement de l'incontinence urinaire d'effort pour le soutènement sous uréthral [2] (Tableau I).

En France, l'utilisation de ces matériaux est soumise à un examen par le Département des Dispositifs Médicaux, sous le contrôle de l'Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSAPS). En effet, les différentes étapes de fabrication depuis la sélection des animaux, les méthodes de prélèvement, les procédures d'inactivation (sécurité virale), de stérilisation jusqu'au contrôle y sont vérifiées.

AGRANDISSEMENTS VESICAUX

A l'heure actuelle, l'utilisation de segments d'intestin autologue reste la référence en matière d'agrandissement ou de substitution de vessie. Ces techniques visant à agrandir ou à remplacer complètement la vessie exposent le patient à des complications précoces ou tardives et augmentent de façon significative la morbidité postopératoire.

La recherche d'un substitut idéal à la paroi vésicale reste d'actualité. A partir de 1955 les différentes tentatives d'utilisation de matériaux synthétiques par Bohne [20]chez les animaux, ont permis de prouver la possibilité d'un tel geste avec toutefois d'importantes complications : infections, hydronéphrose, fistules, etc. La plupart de biomatériaux synthétiques non biodégradables ( silicone, polytétrafluoroéthylène, polypropylène et téflon) ont entraïné une importante réaction inflammatoire, une fibrose locale et un rejet d'origine infectieuse [3, 20, 21, 53, 79]. A partir des années 70, les biomatériaux biodégradables ont montré leur supériorité par rapport aux matériaux synthétiques [1]. Divers tissus collagéniques ont été utilisés tels, placenta [36], dure-mère lyophilisée [43], péricarde [42] et tissu à base de collagène/vicryl [76]. Malgré des résultats encourageants, aucun de ces matériaux n'a éte appliqué à l'homme du fait des imperfections fonctionnelles ou histologiques : rétraction de la surface à long terme, absence de muscle lisse ou formation lithiasique.

Les techniques d'ingénierie tissulaire in vivo dans la reconstruction vésicale sur le modèle animal se sont développées dans ces 20 dernières années. Les MCA ont marqué un tournant dans cette évolution avec initialement l'utilisation d'un patch, à base d'intestin de chien utilisé dans l'agrandissement vésical chez le porc [46]. Le patch s'est épithélialisé en 3 semaines et le suivi des animaux a permis de retrouver du muscle lisse avec maintien de la capacité vésicale. La même expérience avec un patch de SIS® de porc chez le rat a été réalisée par Kropp en 1995 [49, 80]. Histologiquement une vessie normale a été obtenue en 11 mois (comportant épithélium, muscle lisse et séreuse). Les études similaires chez les animaux de plus grande taille (chiens) ont permis après le remplacement d'une surface d'au moins 40% de la vessie de retrouver une régénération vésicale complète par le SIS® [51, 52, 66]. Reddy a réalisé cette expérience avec le BAMG chez le rat puis sur les grands animaux (le porc). Il a obtenu le même résultat d'un point de vue histologique, à savoir une réépithélialisation en 2 semaines et l'apparition de tous les contingents cellulaires de la vessie native en 12 semaines [60, 72]. Dans l'étude sur les grands animaux, la taille des patchs lors de la mise en place était en moyenne de 40,52 cm2 (12 à 72 cm2) mais seulement 30,92 cm3 (9 à 56 cm3) lors de leurs explantations (entre la 8ème et la 12ème semaine), soit une rétraction de plus de 25% de la surface initiale (p<0,0001). In vitro, il existait sur le point fonctionnel, une contraction vésicale normale avec présence d'une innervation complète et expression des récepteurs muscariniques, purinérgiques et b adrénergiques après utilisation de SIS ou de BAMG. Histologiquement mais également fonctionnellement (innervation, contractilité, compliance), aucune différence n'était notée entre la vessie normale et la vessie régénérée, 15 mois après l'agrandissement vésical [29]. Les contrôles endoscopiques et histologiques entre la mise en place des MCA et l'épithélialisation complète de la néo-vessie montrent une migration cellulaire de la périphérie du patch vers le centre. Autrement dit, il existe un tissu hyperplasique voire inflammatoire au contact de la muqueuse normale contrastant avec la zone centrale peu ou pas épithélialisée [71]. La compliance in vitro des MCA, 15 mois après l'agrandissement vésical a été étudiée, selon les critères de Susset (coefficients vésico-élastiques) [78], mettant en évidence une résistance à l'étirement identique à celle d'une vessie normale [52]. Les seules études comparant les MCA dans l'agrandissement vésical ont été réalisées par Shalhav et Coll. (remplacement partiel de la vessie sous laparoscopie chez le porc) [67, 77].

Dans une première étude comparant le SIS® et le BAMG, une portion de 3*4cm de la vessie est remplacée par un patch de 7*8cm de BAMG ou de SIS® (6 animaux dans chaque groupe). Les deux MCA sont posées sans difficultés techniques. Pour le BAMG, à 12 semaines, la capacité vésicale était plus importante qu'avant l'intervention (18%) avec cependant une rétraction de 46% par rapport à la taille initiale. Histologiquement il existait une muqueuse normale et une régénération musculaire modérée. On notait des calculs vésicaux chez 2 animaux (sur 6). Pour le SIS®, à 12 semaines, la capacité vésicale était encore plus importante (42%) qu'avant l'intervention, avec rétraction de 58% par rapport à la taille initiale du patch. L'épithélialisation était complète mais contrairement aux constatations de Kropp [49], la régénération musculaire n'était que partielle. Il n'existait pas d'incrustation lithiasique dans ce groupe.

Dans une seconde étude, 4 MCA sont comparées : matrice acellulaire de portion iléale d'intestin de porc (ATM), péricarde bovin (BPC), membrane placentaire humaine (HPM) et SIS®. L'agrandissement vésical est réalisé sous laparoscopie sur le porc (6 porcs dans chaque groupe). Dans le groupe BPC, aucun greffon ne s'est épithélialisé et à 12 semaines, ils se sont détachés de la surface vésicale. Dans les autres groupes, il existait à 12 semaines respectivement pour les groupes ATM, HPM et SIS®, une augmentation de la capacité vésicale de 16%, 51% et 43%. Par ailleurs la rétraction du patch était pour les groupes ATM, HPM et SIS® de 70%, 65% et 60% de leurs tailles initiales. L'epithélialisation des groupes ATM et SIS® était complète dès la 6ème semaine sans incrustation lithiasique contrairement au groupe HPM (la zone centrale était encore non recouverte dans ce groupe). A 12 semaines, il existait un urothélium normal dans le groupe SIS®, un épithélium monocouche dans le groupe ATM et aucun épithélium dans le groupe HPM (zone fibrotique associée à quelques trames musculaires).

Ces travaux suggèrent que certaines matrices acellulaires biologiques constituent un support intéressant pour la reconstruction vésicale (Figure 2).

Figure 2 : La pose d'un patch sur la vessie de rat et le résultat après 6 mois.

L'absence de complications de type infectieuse, associées à une reconstruction proche, voire identique (BAMG ou SIS®) au tissu natif, permet d'envisager l'utilisation de ce biomatériau en clinique humaine. Cependant, les mécanismes impliqués dans la régénération vésicale ainsi que le rôle des facteurs de croissance restent encore obscurs. Il existerait un sens de perméabilité entre les deux faces du SIS® à prendre en compte [35]. Les propriétés directionnelles de la porosité des MCA pourraient être un élément de succès dans la migration cellulaire et l'incrustation éventuelle du patch.

RECONSTRUCTION URETERALE

La reconstruction urétérale a été très longtemps un des sujets de recherche en chirurgie expérimentale. Les critères d'une substitution urétérale idéale, décrits en 1975 par Baum figurent dans le Tableau II [17].

Divers matériaux synthétiques ont été essayés [17, 19, 81] mais aucun ne s'est révélé utilisable.

Vus les résultats obtenus par les biomatériaux à base de collagène dans la reconstruction vésicale, les travaux se sont orientés dans la même direction pour la reconstruction urétérale. Une matrice urétérale acellulaire a été utilisée chez le rat pour le remplacement d'une portion de l'uretère. Cette matrice a été préparée par lavage successif d'un segment de l'uretère prélevé chez le rat, permettant d'ôter les éléments lipidiques et cellulaires du tissu. Après réimplantation de la matrice chez des animaux sains, on assiste à une réépithélialisation et une infiltration progressive des vaisseaux en 3 semaines. Les cellules musculaires lisses sont observées en 10 semaines. A 13 semaines, on voit apparaître des filets nerveux au sein de ce tissu [30].

Dans cette indication le SIS® a été également utilisé. Après une urétérotomie longitudinale de 7 cm chez le porc et l'excision de deux tiers de la circonférence de l'uretère, un patch de SIS® est interposé. Après 7 semaines, une régénération de l'épithélium, une vascularisation normale ainsi qu'une colonisation par le tissu musculaire lisse sont notées. Une urétéro-pyélographie rétrograde permettait de retrouver une lumière urétérale sans signes d'obstruction évidente [57, 58].

Le remplacement complet de l'uretère par le SIS® a été également réalisé dans une étude récente. Afin de limiter l'obstruction urétérale, un greffon cylindrique de SIS® a été confectionné artificiellement. 35 jours après la pose du greffon, les éléments des trois couches de la paroi urétérale native étaient présents, avec toutefois existence d'une dilatation modérée des cavités pyélo-calicielles [41]. Ces techniques ont en effet leurs limites, en particulier une sténose canalaire à distance de l'intervention. Ceci a surtout été observé lors du remplacement partiel de la vessie associé à une réimplantation urétérale[68]. Dans un travail de Portis chez le porc (6 animaux), on assiste, 12 semaines après une cystectomie partielle et réimplantation urétérale, à une obstruction extrinsèque, minimale (n=2), modérée (n=3) et complète (n=1).

La seule étude comparative entre les MCA dans les remplacements partiels de l'uretère est celle de Shalhav [77]. Une portion urétérale de 1,5 à 2,8 cm est remplacée sous laparoscopie chez 12 porcs (6 avec SIS et 6 avec BAMG). Une sonde double J, charrière 6 est laissée en place. A 12 semaines, une urétérographie rétrograde met en évidence une obstruction urétérale dans les 12 cas. Histologiquement, l'urothélium et le muscle lisse sont présents chez tous les animaux mais avec incrustation lithiasique dans la lumière urétérale. Les auteurs concluent qu'il existe une rétraction de la surface du patch expliquant les phénomènes obstructifs (comme pour la vessie, où la rétraction du patch dans la même étude atteignait 50% de la surface initiale).

Les résultats de ces expérimentations, qui demandent à être confirmés à plus long terme, suggèrent la possibilité de remplacement partiel ou total de l'uretère dans diverses indications, qu'ils s'agisse d'une plaie urétérale, d'une compression ou d'une anomalie congénitale, tenant compte d'une rétraction de la surface du patch greffé et d'une diminution du nombre de fibres musculaires lisses et de filets nerveux dans la zone centrale du patch créant ainsi des facteurs limitant à l'utilisation d'un greffon trop long [33].

RECONSTRUCTION URETHRALE

La chirurgie des sténoses de l'urèthre ou de l'hypospadias nécessite parfois l'interposition d'un lambeau ou d'un patch de tissu autologue. Le lambeau le plus souvent utilisé étant la portion cutanée du prépuce ou parfois lors d'une plastie large, d'un lambeau cutané libre ou de muqueuse buccale, voire vésicale, provenant alors d'un second site opératoire [39, 48]. Chez le chien, l'utilisation de polymères à base de collagène a permis la régénération de la muqueuse uréthrale [8, 18, 61] ; mais ici aussi les MCA ont permis une nouvelle approche expérimentale et clinique de la plastie uréthrale [7, 44].

Chez l'animal, un patch de BAMG de porc a été interposé au niveau de la face ventrale de l'urèthre de 10 lapins mâles. Des uréthrographies réalisées à 15 jours puis 1, 3 et 6 mois, n'ont pas retrouvé de sténose. Histologiquement, le néo-urèthre était composé d'un épithélium normal, et d'une architecture musculaire organisée seulement 2 semaines après la mise en place du patch [23]. Aucune complication n'a été notée. Ces résultats ont été confirmés chez l'homme en utilisant un patch de BAMG humain [7]. 4 patients ont été ainsi traités. Ils avaient tous de multiples antécédents de traitement d'hypospadias. La taille du patch interposé variait, en fonction de la longueur à reconstituer (de 5 à 15 cm). Après 22 mois, 3 patients sur 4 avaient un bon résultat anatomique et fonctionnel. Un des patients, qui avait eu un patch de 15 cm, a développé une fistule sous-balanique. Cependant histologiquement aucune donnée n'est disponible et surtout le recul et le nombre des patients sont peu importants pour juger des résultats obtenus.

Expérimentalement, l'uréthroplastie par patch de SIS® a été comparée, avec un lambeau cutané chez le lapin [50]. Après 8 à 12 semaines, tous les animaux opérés avec interposition d'un patch de SIS, avaient un urèthre identique à l'urèthre normal, d'un point de vue histologique et fonctionnel. Il n'existait aucune formation diverticulaire. Les animaux opérés par interposition d'un lambeau cutané présentaient uniquement un épithélium malpighien kératinisé sans aucun support conjonctivo-musculaire, favorisant l'apparition de diverticule uréthral.

LES AUTRES APPLICATIONS ET LE FUTUR EN UROLOGIE

L'utilisation des matrices collagéniques acellulaires pourrait être large dès lors qu'il existe une indication de renforcement ou de remplacement partiel d'un tissu. De nombreuses études expérimentales et cliniques portent sur les probables applications urologiques de ces matrices : par exemple utilisation dans le traitement des courbures du pénis (maladie de la Peyronie). Dans cette indication, une étude clinique a été réalisée par Knoll, portant sur 12 patients, ayant une maladie évoluant depuis plus de 12 mois et une courbure de verge supérieure à 70° [7, 47]. Les plaques développées sur la face dorsale de la verge ont été excisées et remplacées par un patch à base de sous muqueuse du jéjunum de porc lyophilisée. Après un suivi moyen de 11 mois, tous les patients avaient une correction sur le plan anatomique et fonctionnel, sauf un. Ce dernier a développé une courbure à 6 mois (60°), nécessitant une reprise chirurgicale. Sur la zone de l'implantation du patch, chez tous les autres patients, il n'y avait aucun signe de rejet ; la taille du pénis était conservée et il n'y a pas eu de complication locale.

Le traitement de l'incontinence urinaire d'effort fait également l'objet d'étude des biomatériaux collagéniques[2, 16]. Dans une étude randomisée portant sur 142 patientes, une bandelette à base de derme de porc (Pelvicol®) a été comparée à une bandelette synthétique, Tension free vaginal tape (TVT®), [2]. Les patientes ont été suivies en moyenne pendant 12 mois (6 à 24 mois). La continence a été évaluée de façon subjective par auto-questionnaire. 89% des patientes traitées par Pelvicol® s'estimaient continentes contre 85% après TVT® (pas de différence significative). Les auteurs estiment que la matrice à base de derme de porc peut-être utilisée dans cette indication.

D'autres indications, notamment le traitement des cystocèles ou des fistules vesico-vaginales sont en cours d'évaluation.

Le futur en urologie pourrait être l'utilisation de ces matrices comme support uni ou biface de culture cellulaire pour en faire des matrices composites. En effet, les méthodes de coculture in vitro dites en sandwich, de cellules musculaires lisses vésicales sur la face séreuse et de cellules urothéliales sur la face muqueuse du SIS®, ou les méthodes de coculture dites feuilletées, culture de cellules musculaires lisses sur la face muqueuse suivie de culture de cellules urothéliales après un intervalle de 1 heure sur la même face, permettent d'obtenir une croissance tridimensionnelle, avec une pénétration matricielle maximale[85]. L'organisation spatiale et la migration adéquate seraient rendues possibles par l'existence de trames collagéniques d'une matrice d'origine naturelle[14]. En théorie, la culture de cellules humaines, permettrait grâce aux techniques d'ingénierie tissulaire, d'obtenir un tissu ayant une architecture proche du tissu normal, prêt à être implanté et colonisé beaucoup plus facilement par les autres structures tissulaires. Les études d'interactions, entre les biomatériaux (notamment le BAMG et le SIS®) et les composants cellulaires de la vessie humaine (l'épithélium et le muscle lisse) ont permis de confirmer in vitro une biocompatibilité possible entre ces biomatériaux et le tissu vésical [62, 63]. les études actuelles se dirigent de plus en plus vers le développement des techniques in vitro associées aux techniques in vivo permettant de reconstruire le tissu originel [33]. On pourrait ainsi, grâce à une simple biopsie de l'appareil urinaire, développer les cellules au contact des matrices acellulaires et greffer ce tissu reconstruit à l'hôte. Restent à définir les limites de ces techniques. De nombreuses questions techniques et surtout éthiques doivent être considérées. La durée de la résorption des matrices n'est pas complètement connue. Les auteurs s'accordent à penser qu'après la mise en place des MCA, l'épithélium de transition apparaîtrait en 2 semaines, qu'un urothélium comportant plusieurs couches cellulaires se formerait en 4 semaines et qu'enfin l'architecture normale comportant les cellules musculaires lisses se mettrait en place entre 8 et 12 semaines [23, 72]. Des études récentes, utilisant un marquage du SIS par le Carbone 14, utilisé dans l'agrandissement vésical chez le chien, confirment la dégradation puis l'élimination rapide du SIS® après le remodelage du tissu vésical. En effet à 3 mois, moins de 10% du tissu contenant du Carbone 14 est présent dans la paroi vésicale [41]. Ces résultats viennent confirmer les résultats d'une première étude menée par Badylak portant sur 9 chiens après un agrandissement vésical par le SIS® [12]. Une étude immunohistochimique par des anticorps monoclonaux dirigés contre le SIS® ne retrouvait plus la trace de la matrice à 12 semaines, alors que les cellules musculaires lisses étaient déjà présentes sur le site opératoire. Peu d'études comparent les différentes matrices à fin de déterminer l'importance de phénomènes inflammatoires, la rétraction du patch, la fibrose locale, l'incrustation éventuelle ou la rapidité de la migration cellulaire. Dans l'état actuel des connaissances, il semble que quelques matrices s'adaptent plus facilement au sein de l'appareil uro-génital. C'est le cas du SIS® et du BAMG mais également les matrices à base de la sous muqueuse d'uretère ou d'urèthre [67, 77]. Leurs structures tridimensionnelles et les facteurs de croissances favoriseraient la migration cellulaire.

Conclusion

L'ingénierie tissulaire est actuellement en pleine évolution avec l'utilisation de biomatériaux collagéniques in vivo et les cultures cellulaires sur ces matrices in vitro. La structure tridimensionnelle et probablement, la présence de facteurs de croissance confèrent à ces tissus une vraie possibilité de régénération tissulaire. Malgré la complexité du tractus urinaire, on entrevoit la possibilité d'une évolution chirurgicale visant non plus à procéder uniquement à l'exérèse d'un organe avec les solutions palliatives de reconstitution mais à reconstruire une partie, voire la totalité de l'organe. Mais les problèmes techniques et éthiques restent nombreux. Peut-on fabriquer du tissu sain à partir d'un organe pathologique? Les expérimentations chez les animaux sains sont-elles superposables à la clinique humaine? Qu'en est-il réellement pour le clinicien et surtout pour les patients de l'acceptation d'un tissu d'origine animal ou prélevé sur le cadavre humain? De manière plus générale, le clinicien doit-il s'abstenir d'investir de nouvelles voies en raison d'éventuels risques ou dérives possibles? Ou, au contraire, a-t-il une exigence éthique d'aller plus loin afin d'améliorer les thérapeutiques ?

La voie d'ingénierie tissulaire exigera encore d'importantes recherches fondamentales et cliniques avant que l'on puisse définir des critères et évaluer sa réelle 'efficacité en santé publique'.

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