Urologues américains et français : quelles différences de part et d'autre de l'Atlantique ?

11 janvier 2008

Mots clés : urologues, Formation
Auteurs : Bensalah K., Traxer O., Shariat S., Zimmern P.
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 7, 1367-1371
La France et les Etats-Unis participent tous les 2, de par la formation reconnue qu'ils assurent aux urologues, au développement et à l'innovation de cette spécialité. Néanmoins, il existe de nombreuses différences entre les 2 systèmes.
Les études de Médecine ne sont pas organisées de la même façon. Les Américains doivent obtenir une maïtrise à l'Université avant de pouvoir intégrer le cursus médical. La sélection par concours à la fin de la première année et au niveau de l'Internat est spécifique à la France. Aux Etats-Unis, l'admission dans un programme d'urologie se fait par l'intermédiaire d'un "matching" national où la personnalité et le parcours du candidat sont au moins aussi importants que ses performances aux examens.
L'Internat ou "residency" a, à peu de choses près, la même durée qu'en France. La formation en chirurgie générale est plus succincte. Il se termine par une année de "chief-resident" qui valide la formation pratique. Il n'y a pas de clinicat systématique. Les résidents peuvent compléter leur formation par un "fellowship" spécialisé (endourologie, oncologie, uro-gynécologie...) lorsqu'ils envisagent une carrière universitaire.
Les Internes bénéficient d'une très bonne éducation intellectuelle tout au long de leur parcours qui a pour but de les préparer au "Board certification" qui sanctionne leur formation et leur donne l'autorisation d'exercer. Enfin, la possibilité de faire de la recherche parallèlement à l'activité clinique est sans doute un des plus grands avantages du système américain qui bénéficie de moyens plus importants et d'une organisation particulièrement efficace.
Les enseignements français et américain n'ont pas la même organisation pour des raisons culturelles, sociales et économiques. Il serait sans doute intéressant de s'intéresser aux bons côtés de la formation outre-atlantique pour continuer à faire évoluer et à entretenir l'excellence de l'urologie française.

Le système de soins français est universellement reconnu pour ses qualités et ses performances comme en atteste le rapport annuel de l'Organisation Mondiale de la Santé qui l'avait classé numéro un mondial en 2000 [1]. De la même façon, l'urologie française, forte d'une riche histoire, fait preuve d'un grand dynamisme et de nom-breux jeunes urologues d'horizons multiples continuent à venir se former dans nos hôpitaux.

Les Etats-Unis sont sans conteste la première puissance scientifique au monde. De plus en plus d'urologues français vont y passer une année au cours de leur cursus. Tous en reviennent intéréssés par ce qu'ils y ont vu. Il nous est ainsi apparu intéressant de passer en revue les spécificités de l'urologie américaine afin d'éclairer les jeunes urologues qui s'y intéresseraient et surtout pour tenter d'entrevoir si des éléments peuvent nous inspirer pour améliorer la formation des urologues français.

Les études médicales : comment devient-on urologue de part et d'autre de l'atlantique ? (Tableau I)

Les études de médecine et la "Medical school"

L'accès aux études de médecine ne se fait pas de la même façon. En France, tous les jeunes urologues sont passés par le concours de fin de première année dont les travers sont régulièrement mis en avant. C'est un concours très sélectif qui impose un gros investissement personnel pendant une ou (le plus souvent) 2 années. Malheureusement, la majorité des étudiants échoue ce qui entraïne déception et désarroi chez quantité de jeunes qui n'ont alors que peu d'alternatives. Aux Etats-Unis il n'y a pas de telle sélection ou du moins elle se fait autrement. Les études médicales sont précédées par 4 années de sciences fondamentales à l'issue desquelles le candidat obtient le titre de "Bachelor of Sciences". C'est une formation universitaire générale qui peut concerner des champs très divers (philosophie, génie mécanique, biologie, zoologie ...). Elle peut être comparée à notre Maïtrise de sciences. Suite à cette maïtrise commence le véritable cursus médical ("Medical school" qui dure 4 ans) et qui correspond au Deuxième Cycle d'Etudes Médicales (DCEM) français. L'apprentissage médical varie en fonction des universités, mais en général il est scindé en 2 parties : les 2 premières années sont réservées à l'enseignement théorique (sciences fondamentales et cliniques) et la 2ème partie est purement pratique. C'est à ce moment là que les étudiants ont leurs premiers contacts avec les patients (soit 6 ans après le début de leurs études) dans les services hospitaliers.

Globalement les études ont donc une durée comparable (6 à 7 ans en France et 8 ans aux Etats-Unis). L'enseignement de la médecine proprement dite est plus long en France même si le premier cycle ne comprend que des sciences fondamentales parfois poussées à l'extrême qui servent plus à sélectionner les étudiants qu'à les former. Il est intéressant de noter que la moitié du cursus des étudiants américains est consacrée à l'apprentissage de matières non médicales assurant ainsi sans doute une plus grande diversité dans le recrutement des médecins. Les milieux universitaires français ont d'ailleurs cherché à élargir le recrutement des étudiants (la proportion de scientifiques est jugée trop importante) en renforçant le poids de matières littéraires en 1ère année.

Le financement des études est fondamentalement différent en France et aux Etats-Unis. Les étudiants français ont l'immense privilège de pouvoir accomplir tout leur cursus médical sans autre frais scolaire que l'inscription à la faculté chaque année. Les Américains doivent s'acquitter de frais très importants. S'ils n'obtiennent pas de bourse d'études, ils sont obligés soit de travailler parallèlement soit de souscrire des emprunts qu'ils devront rembourser lors de leur installation. A la fin de leur formation, les jeunes urologues américains peuvent ainsi avoir à payer des sommes allant de 100 à $150,000.

L'internat et le "Residency" [2]

L'accès à l'Internat d'Urologie

A l'issue des études de médecine pendant lesquelles les étudiants font des stages de 2 à 4 semaines dans différentes disciplines en fonction de leur intérêt, ceux qui veulent s'orienter vers l'urologie n'ont pas d'examen comme le concours national à passer. Il leur appartient de trouver une place dans une des nombreuses universités du pays habilitées à former des urologues. Chaque université a son propre programme. Le recrutement se fait par le biais d'une visite du programme d'1 à 2 jours et d'entretiens avec tous les membres de l'équipe du service dans lequel l'étudiant postule. En fonction des impressions des uns et des autres, une liste est établie par les 2 parties (d'un côté le chef de service fait une liste des étudiants qu'il désire accueillir et d'un autre côté les étudiants affichent leurs préférences quant aux services pour lesquels ils ont postulé, le choix étant fait selon différents critères, voir Tableau III). Il y a ensuite un "matching" national qui détermine l'affectation des étudiants. Ce mode de sélection est donc très différent du concours républicain. Bien sûr les résultats obtenus aux examens ainsi que la réputation de l'université dans laquelle l'étudiant a été formé comptent beaucoup pour les recruteurs (c'est-à-dire les professeurs titulaires du service dans lequel l'étudiant postule). Cependant la personnalité et l'histoire individuelle du candidat (beaucoup ont auparavant fait d'autres études, travaillé dans la vie active ou viennent d'un pays étranger) sont des éléments très importants (Tableau III). Les lettres de recommandation, (qui sont envoyées sans que l'étudiant puisse en lire le contenu) des rotations où l'étudiant est passé en stage et des laboratoires s'il a fait de la recherche constituent aussi des éléments d'appréciation majeurs. En France, le futur urologue n'est évalué que sur ses connaissances scientifiques (1ère année) et médicales (ancien Internat transformé en examen national classant). De multiples aspects de sa personnalité (attitude, capacités relationnelles, profil chirurgical ...) ne sont pas pris en compte même si un chef de service se réserve le droit d'éconduire un candidat qui se révèlerait inapte à la chirurgie.

Un point intéressant à souligner est que l'accès des étudiants étrangers aux études médicales est beaucoup plus ouvert aux USA. Ils peuvent intégrer un internat de chirurgie s'ils valident les 3 composantes de l'USMLE (steps 1, 2 et 3) qui est l'examen qui valide les études médicales [3]. S'ils arrivent à rentrer dans un programme, ils pourront au terme de leur formation prétendre exactement aux mêmes droits et privilèges que les étudiants américains natifs. Les équipes sont ainsi très souvent multiculturelles avec des internes d'horizons très variés et avec des parcours souvent exceptionnels. Il faut néanmoins souligner que dans le cas des spécialités recherchées comme l'urologie, la concurrence est rude et les étudiants étrangers ont plus de difficultés à être recrutés dans les grandes universités au sein d'équipes prestigieuses (Figure 1).

Comment se déroule l'Internat ? [4, 5]

L'Internat ("Residency") dure 5 à 6 ans. Il commence par 1 à 2 années de chirurgie générale. Les internes effectuent des rotations de 1 à 2 mois ("rotating internships") dans plusieurs départements de chirurgie (vasculaire, neurochirurgie, digestive, orthopédie ...). Il s'agit plus d'une initiation à la chirurgie que d'un apprentissage chirurgical général tel qu'il est dispensé en France pendant le cursus commun à tout interne de chirurgie.

Puis, après ces 2 années, l'apprentissage de l'urologie commence et dure 4 ans. Il est progressif au cours des années. La première année, les internes débutent en général par l'endoscopie et graduellement participent à d'autres interventions. La dernière année, l'interne est "Chief resident" : il est responsable d'un groupe d'internes plus jeunes et les encadre dans toutes leurs activités cliniques.

L'Internat est validé par l'American Board Certification, diplôme national de reconnaissance de compétences, qui permet de s'installer définitivement en pratique privée ou académique. Le board comprend 2 parties : une première écrite qui a lieu juste après la fin de l'internat (outre l'urologie clinique, les urologues sont évalués sur leurs connaissances en radiologie et pathologie) et une autre orale après 18 mois de pratique clinique. La majeure partie des internes choisit de s'installer d'emblée, le plus souvent dans le privé où ils peuvent très bien gagner leur vie rapidement. Les autres s'orientent vers un clinicat ("Fellowship") qui n'a rien à voir avec le nôtre. Ces fellowships permettent d'acquérir une spécialisation : urogynécologie, oncologie, laparoscopie, infertilité ... Ils sont dispensés dans des grands centres reconnus avec des praticiens experts dans leur domaine. Ils durent 1 à 3 ans et comprennent la plupart du temps une partie recherche et une partie clinique (à titre d'exemple, le fellowship d'oncologie du MD Anderson Cancer Center à Houston qui est un des 2 centres les plus importants des Etats-Unis comprend une année de clinique et 2 années de recherche ; le fellowship d'uro-gynécologie de Dallas dure 2 ans et mêle étroitement chirurgie et recherche clinique [6]). Ces clinicats sont de très grande qualité et offrent aux internes un complément d'expérience exceptionnel du fait du nombre de cas qu'ils sont amenés à voir et de l'environnement intellectuel et scientifique dans lequel ils baignent.

Les salaires varient en fonction des Etats et des institutions. Dans notre Université, la gamme des salaires va de 40 (pour un résident) à $55,000 par an (pour un fellow). Les gardes ne sont pas rémunérées et font partie des 80 heures de travail par semaine. Tous les résidents deviennent "chief residents" car cette dernière année est essentielle pour compléter sa formation chirurgicale et pour pouvoir se présenter au Board.

Tableau I : Vue d'ensemble des cursus américain et français.
Figure 1 : University of Texas Southwestern Medical Center à Dallas.
Tableau II : Principales différences entre les systèmes français et américain.
Tableau III : Comparaison des différents critères d'appréciation entre les urologues titulaires "recruteurs" et les futurs internes qui postulent à un programme d'urologie.

Comment est leur formation pratique (qui opere le plus ? eux ou nous ?)

En France, les internes reçoivent globalement tous une formation pratique de qualité qui varie cependant beaucoup en fonction des institutions et des personnes rencontrées au cours de leur cursus. Un "cahier de l'interne", comprenant les exigences chirurgicales année par année a été mis en place il y a quelques années dans certaines interrégions. Il devrait permettre de mieux structurer la formation en imposant aux internes (et donc aux équipes formatrices) de réaliser un certain nombre de gestes chirurgicaux de difficulté croissante au cours de leur internat. Aux Etats-Unis, la formation pratique est dans la plupart des endroits excellente et ce pour plusieurs raisons : les seniors des centres universitaires assistent traditionnellement les internes sur toutes les interventions même les plus difficiles ; il existe bien souvent un recrutement important (les praticiens du privé n'ont pas besoin de beaucoup opérer pour bien gagner leur vie et ils confient volontiers les cas compliqués par peur des répercussions médico-légales) ; les internes opèrent rapidement seuls avec le "chief resident" dans des hôpitaux publiques ("Veteran Hospitals" ou "County Hospitals") où sont pris en charge une majorité de patients n'ayant pas d'assurance médicale. La formation pratique est par ailleurs très diversifiée : un département comprend souvent une équipe importante avec des praticiens spécialisés dans un domaine précis (uro-gynécologie, oncologie, laparoscopie, endourologie ...), ce qui permet aux internes de voir beaucoup d'interventions correspondant à tous les champs de l'urologie.

Alors qu'en France le clinicat est systématique (ce qui veut bien dire que de l'avis de tous la formation acquise au cours de l'internat n'est pas suffisante), un interne américain doit être capable d'exercer après ses 4 années d'urologie. Le "chief resident" a priorité sur ses collègues pour choisir tous les matins sur le programme opératoire à quelles interventions il préfère assister. C'est donc une année très profitable car elle lui permet de pratiquer un très grand nombre d'interventions aidé par un senior.

Il en est de même pour les fellows qui sont obligatoirement dans des grands centres d'expertise et qui ont ainsi l'opportunité de pratiquer de nombreuses interventions dans un domaine précis de l'urologie encadré par un urologue expert. C'est une excellente formation qui à l'heure actuelle n'existe pas en France.

On pourra noter que leur formation de chirurgie générale est beaucoup moins poussée que la nôtre et qu'ils sont rapidement "enfermés" dans le cursus urologique, ce qui pousse peut-être moins a l'ouverture d'esprit.

Et la formation intellectuelle ?

Aux Etats-Unis, la formation théorique est très présente et continue et débouche sur la validation du Board, nécessaire à l'installation. Un examen national annuel (4 heures pour répondre à 150 QCM couvrant toute l'urologie) vient contrôler les connaissances tout au long de l'internat. Les universités exigent souvent de bonnes notes de la part de leurs résidents car la réputation du programme en dépend. Tout bon programme se doit donc d'assurer une formation intellectuelle régulière. Celle-ci comprend les "grand rounds" : il s'agit de réunions hebdomadaires au cours desquelles les résidents présentent des cas cliniques ou font une revue de la littérature devant l'ensemble de l'équipe qui ne manque pas de poser des questions souvent provocatrices. Une fois par mois se tient une réunion de "Mortalité et morbidité" pendant laquelle sont passés en revue les différents problèmes post-opératoires survenus au cours du mois précédent. Il y a ainsi une grande interactivité entre les résidents et les membres de la faculté. Ils apprennent très vite l'art de la présentation en public et le jeu des questions-réponses afin de se préparer à l'épreuve orale du Board et pour certains aux présentations dans les congrès. Ils ont de plus traditionnellement des "Campbell sessions" une fois par semaine où ils étudient un chapitre du Campbell avec le senior référent dans le domaine. A la fin de chaque séance ils sont évalués par des QCM types du board. Enfin ils s'exercent à la critique d'articles au sein de "journal clubs" qui ont lieu toutes les 4 semaines sur le modèle de nos séances de bibliographie [7].

La France n'est pas en reste. Si la formation théorique varie beaucoup en fonction des centres universitaires, un enseignement de grande qualité est assuré au niveau de chaque interrégion (pour la validation du DESC) et au niveau national (enseignement du collège d'urologie). L'harmonisation européenne qui a créé un véritable Board européen tend à se rapprocher du modèle américain.

Quid de la recherche ?

C'est probablement là qu'existent les plus grandes différences entre les 2 systèmes.

La recherche est beaucoup plus inscrite dans la culture américaine que dans la nôtre. Les résidents ont 6 mois à 1 an de recherche obligatoire au cours de leur cursus. Ils peuvent y faire de la recherche clinique ou fondamentale au sein de laboratoires qui bien souvent font partie du département et jouxtent les bureaux des médecins. Les moyens matériels et humains mis a leur disposition rendent l'accès à la recherche plus attrayant et plus facile, ce qui a sans doute pour effet de susciter plus de vocations académiques. Les résidents des universités prestigieuses finissent ainsi souvent leur internat avec un nombre conséquent de publications dans des journaux anglo-saxons de référence en urologie. De la même façon, la recherche se poursuit au cours des fellowships qui comprennent presque tous une, voire 2 années, de recherche clinique ou fondamentale.

Conclusion

Cet article avait pour but de mettre en avant les principales différences dans les formations des urologues de part et d'autre de l'Atlantique. On retiendra que si les modalités ne sont pas les mêmes, les praticiens sont bien formés dans les 2 pays même si leurs pratiques divergent pour des raisons culturelles, sociales, financières et politiques. Le modèle américain est séduisant de par sa renomée et ses résultats. Néanmoins, nul système n'est parfait et il a des points faibles (coût et durée de la formation, disparités entre les Etats et les institutions, spécialisation poussée a l'extrême) et apparait difficilement transposable en France. Cependant, certains de ses aspects méritent d'être considérés avant de décider d'éventuels changements dans la formation urologique française.

Références

1. Musgrove P., Cresse A., Baeza C., Anell A., Prentice T. : The World Health Report 2000. Health systems : improving performance. In. Geneva : World Health Organization ; 2000.

2. Zimmern P.E. : Comment devenir et rester urologue aux Etats-Unis ? Prog. Urol., 1998 ; 8 : 1074-1076.

3. Leon L.R. Jr., Villar H., Leon C.R., Psalms S.B., Aranha G. : The journey of a foreign-trained physician to a United States residency. Journal of the American College of Surgeons, 2007 ; 204 : 486-494.

4. www.AUAnet.org/residents/whatisurology.cfm.

5. McConnel J. : The future of Urology and Urologic Education in America. AUA News 2006 ; 11 : 1-5.

6. www.SUFUorg.com.

7. Phitayakorn R., Gelula M.H., Malangoni M.A. : Surgical journal clubs : A bridge connecting experiential learning theory to clinical practice. Journal of the American College of Surgeons, 2007 ; 204 : 158-163.