Urétroplastie pour hypospadias : évaluation de la plaque urétrale

25 juillet 2009

Auteurs : D. Aubert
Référence : Prog Urol, 2009, 7, 19, 510-511




 



Comme le montre cette étude, la morphologie balanique est un des paramètres, parmi d’autres, qui conditionne le succès d’une urétroplastie. La conclusion est logique : le risque de complications est d’autant plus élevé que la plaque balanique est étroite et peu profonde et l’hypospadias proximal. Cependant, l’évaluation de la largeur de la plaque urétrale est ici indirecte, et subjective, en fonction de la facilité d’une suture sur une sonde 8 CH ou 10 CH. Une mesure initiale directe de la largeur de la plaque est sans doute plus objective. Deux publications sur ce thème retiennent le seuil de plus ou moins 8mm, mais aboutissent à des conclusions opposées : pour Holland et Smith [1], une plaque étroite et sans sillon est péjorative alors que pour Nguyen et al. [2], la configuration de la plaque n’a que peu d’incidence. Cette controverse est probablement liée à la technique.

Le Tubularized Incised Plate (TIP) décrite par Orkizewski [3] en 1987 et popularisé depuis 1994 par Snodgrass [4] a pour but de faciliter la tubulisation de la plaque (et permettre d’obtenir un méat sagittal), mais cet artifice ne doit pas être une simple incision médiane de la plaque. La technique originale que nous avons pu voir pratiquer par le promoteur lui-même comporte une mobilisation large des deux bandelettes latérales libérées par l’incision médiane. Dès lors, ces deux bandelettes peuvent être transposées en avant par une suture médiane faite sans tension. Le risque de lâchage est considérablement réduit. Le risque de sténose cicatricielle n’apparaît pas augmenté [5]. Le recouvrement systématique par un lambeau dé-épithélialisé de rotation apporte une sécurité supplémentaire [6] sous réserve que son épaisseur ne rende pas difficile la fermeture des tranches balaniques. Cependant, comme l’évoquent les auteurs, un gland très petit et sans sillon peut mal se prêter à une tubulisation qui consomme trop de tissus balanique et peut faire choisir une technique mieux adaptée comme celle du lambeau de Mathieu.

Le succès de l’urétroplastie pour hypospadias dépend de nombreux facteurs dont le principal est sans doute l’expérience de l’opérateur qui doit adapter sa technique à l’anatomie locale. Mais de plus, il existe aussi des perturbations locales des facteurs intrinsèques de cicatrisation (facteurs d’angiogenèse et récepteurs au VGEF, rôle des protéases) dont l’incidence est encore mal connue, mais qui serait en partie corrélée avec la sévérité de l’hypospadias.



 Commentaire de l’article : Mosharafa A.A, Agbo-Panzo D, Priso R, Aubry E, Besson R. Cure d’hypospadias. La forme de la plaque urétrale a-t-elle une influence sur le résultat de l’intervention Duplay-Snodgrass ?




Références



Holland A.J., Smith G.H. Effect of the depth and width of the urethral plate on tubularized incised plate urethroplasty J Urol 2000 ;  164 : 489-491 [cross-ref]
Nguyen M.T., Snodgrass W.T., Zaontz M.R. Effect of urethral plate characteristics on tubularized incised plate urethroplasty J Urol 2004 ;  171 : 1260-1262 [cross-ref]
Orkizewski M. Urethral reconstruction in skin deficit Polish Urol 1987 ;  40 : 12-15
Snodgrass W.T. Tubularized incised plate for urethroplasty: indications, technique and complications J Urol 1994 ;  151 : 464-465
Snodgrass W.T. Does the tuburarized incised plate hypospadias repair create neourethral strictures? J Urol 1999 ;  162 : 1159-1161 [cross-ref]
Smith E.D. A de-epithelialized over flap technique in the repair of hypospadias Br J Plast Surg 1973 ;  26 : 106-114






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