Urétéroscopie souple-laser Holmium-YAG : le matériel

06 décembre 2008

Mots clés : Calcul, Endoscopie, Laser, Nitinol
Auteurs : O. Traxer, E. Lechevallier, C. Saussine
Référence : Prog Urol, 2008, 18, 12, 917-928

L’urétéroscopie souple associée au laser Holmium-YAG est une technique diagnostique et thérapeutique efficace, reproductible et peu traumatique parfaitement adaptée à la pathologie du haut appareil urinaire. Cette technologie récente fait désormais partie de l’arsenal thérapeutique de l’urologue. L’équipement doit cependant être complet et connu dans ses moindres détails par le praticien. La maîtrise de cette connaissance technique permettra de développer au mieux l’activité d’urétérorénoscopie souple-laser et de préserver cet équipement fragile. Le but de cet article a été de décrire le matériel nécessaire pour la réalisation d’une urétéroscopie souple associée au laser Holmium-YAG.

Introduction

L’utilisation de l’urétéroscopie souple pour le diagnostic et le traitement de certaines pathologies du haut appareil urinaire (essentiellement rein et partie proximale de l’uretère) est une technique efficace, reproductible et peu traumatique. Le développement d’instruments flexibles miniaturisés associé au laser Holmium : YAG ont permis d’élargir les indications et de proposer en première intention cette technique pour le traitement des calculs urinaires de la voie excrétrice pour le traitement conservateur de certaines tumeurs et pour le traitement des sténoses de la voie excrétrice . Cet article décrit le matériel nécessaire pour la réalisation d’une urétéroscopie souple associée au laser Holmium YAG.

Ureteroscopes souples

La notion d’urétéroscopie souple date de 1987. Les endoscopes ont subit plusieurs évolutions au fur et à mesure que la technologie a progressé.

Urétérorénoscope souple d’ancienne génération : « URS-S standard »

De façon standard un urétérorénoscope souple (URS-S) mesure 70cm de long, son extrémité distale est ronde et mesure 7,4 Ch de diamètre. Le diamètre externe de l’urétérorénoscope croît progressivement pour atteindre 8,5 Ch en partie moyenne (corps de l’endoscope) et environ 9 Ch à l’extrémité proximale (du côté de la poignée) .
L’URS-S est muni d’un canal opérateur unique de 3,6 Ch admettant le passage d’instruments jusqu’à 3,2 Ch et de deux ou trois faisceaux de fibres optiques : généralement deux pour l’illumination et un pour la transmission des images vers l’unité d’endoscopie (). Il s’agit d’une optique à 0° avec un champ optique d’environ 90° .
Figure 1 : Extrémité distale d’un URS souple avec son canal opérateur de 3,6Ch (CO), son faisceau de fibres optiques pour l’illumination (I) et son faisceau de fibres optiques pour la transmission (T) des images vers la colonne vidéo.
Le canal opérateur unique est équipé d’une ou deux entrées (connecteur Luer-Lock) permettant de brancher une irrigation et de passer en même temps un instrument ().
Figure 2 : Extrémité proximale du canal opérateur unique avec soit deux entrées Luer-Lock et robinets (A), deux entrées sans robinet (B) ou une seule entrée sans robinet (C).
Les URS-S standards ont une déflexion active de 180° dans le sens ventral et dans le sens dorsal activé par un levier situé sur la poignée de l’URS-S. Il existe également un mécanisme de déflexion passive obtenu en forçant la courbure de l’endoscope fléchi activement à 180°. Ce mécanisme apparaît si l’endoscope est appuyé sur les cavités pyélocalicielles. L’association des déflexions active et passive permet d’atteindre le groupe caliciel inférieur .
Les amplitudes de déflexion sont limitées par l’utilisation d’instruments de gros diamètre (> à 3 Ch) mais sont complètement conservées par l’utilisation d’instruments de petit calibre (< à 2 Ch). Le mécanisme de déflexion est disponible en configuration intuitive et non intuitive en fonction des habitudes de chaque opérateur .
De nos jours, les URS-S standards ne sont plus vraiment d’actualité et il faut s’intéresser désormais aux URS-S dits de « nouvelle génération ».

Urétérorénoscope souple de « nouvelle génération »

À partir de 2001, les fabricants ont produit une nouvelle génération d’urétérorénoscopes possédant au moins une déflexion active à 270° (dans le sens ventral pour tous, et pour certains également en déflexion dorsale), en conservant les caractéristiques des URS-S standards : diamètre, longueur, canal opérateur. C’est cette déflexion complète à 270° qui caractérise ces nouveaux endoscopes. De nos jours, tous les constructeurs proposent ce type d’appareil.
C’est la société ACMI qui a proposé la première ce nouveau type d’URS-S avec la production du DUR-8Elite encore appelé URS souple à double déflexion en raison de ses deux leviers de commande permettant d’obtenir deux niveaux de déflexion . Ensuite, les autres constructeurs (Karl Storz, Richard Wolf et Olympus) ont produit à leur tour un modèle de nouvelle génération mais cette fois-ci avec un seul levier de déflexion (). Seules les sociétés Karl Storz et Richard Wolf fournissent des URS-S avec déflexion à 270° dans les deux sens (ventral et dorsal) ().
Figure 3 : poignées d’urétérorénoscopes souples de dernière génération. Le modèle ACMI DUR-8Elite (A) possède deux leviers de déflexion (flèches bleues) alors que les modèles les plus récents (B) n’ont qu’un seul levier (flèche blanche).
Figure 4 : Présentations des différents modèles d’URS-S de dernière génération avec possibilités de déflexion ventrale et dorsale.
Les qualités optiques de ces nouveaux endoscopes sont variables d’un constructeur à l’autre et dépendent avant tout du nombre et de la qualité des fibres optiques utilisées pour les faisceaux d’illumination et surtout pour le faisceau de visualisation (transmission des images).
En fonction du nombre de fibres optiques utilisées, une image dite « en nid d’abeille » sera visualisée sur l’écran de la colonne vidéo. Cet effet, appelé aussi « moiré » est directement lié à la concentration du nombre de fibres optiques dans le faisceau de visualisation, en gardant à l’esprit que l’utilisation de fibres optiques de plus petit calibre permet d’améliorer l’effet « moiré » mais augmente la fragilité des fibres optiques ().
Figure 5 : Comparaison chez le même patient (calcul de cystine) de vues endoscopiques entre deux endoscopes de même calibre mais possédant pour l’un environ 3500 fibres optiques pour le faisceau de visualisation (A) et pour l’autre environ 7500 fibres optiques (B). Sur l’image A, l’effet « moiré » ou nid d’abeille est bien visible en raison de la faible concentration de fibres optiques. Sur l’image B, l’effet moiré est atténué en raison de la plus forte concentration de fibres optiques (les points noirs correspondent à des fibres optiques cassées témoignant de la fragilité des fibres optiques plus fines).
Cela étant, tous les URS-S présentent aujourd’hui des qualités optiques tout à fait acceptables avec une bonne profondeur de champ [7,8]. Il s’agit généralement d’optique à 0° (9° pour Gyrus-ACMI DUR-8Elite) et un champ optique compris entre 80 et 88°.
Enfin, depuis 2006, les sociétés Gyrus-ACMI et Olympus ont produit chacune un URS-S numérique en incorporant un capteur à l’extrémité distale de l’endoscope. La société Gyrus-ACMI a utilisé un capteur CMOS (urétérorénoscope numérique DUR-D) et un système de diode (LED) pour l’illumination, alors que la société Olympus a utilisé un capteur CCD (vidéo-urétérorénoscope URF-V) en conservant un faisceau de fibres optiques pour l’illumination (). Cette dernière amélioration technologique a considérablement amélioré la qualité de l’image endoscopique en faisant disparaître l’effet « moiré » (). Cependant, le diamètre externe de ces URS numériques a été augmenté (9 Ch en extrémité distale et 10,9 Ch en extrémité proximale) en raison de la taille des capteurs actuellement de 1mm (). Enfin, la société Olympus a incorporé un nouveau système d’illumination appelé narrow band imaging (NBI) qui permet d’illuminer les cavités pyélocalicielles avec un spectre lumineux ne comportant que les spectres des bleus et des verts. Cette lumière particulière a la propriété de mieux mettre en évidence la microcirculation de surface de l’urothélium et pourrait avoir un avantage pour le diagnostique des tumeurs de la voie excrétrice (). À ce jour, ce système n’est pas évalué sur la voie excrétrice.
Figure 6 : URS-S Numérique Gyrus-ACMI DUR-D (A) avec capteur CMOS et système d’illumination par light emitting diode (LED) et Vidéo-Urétérorénoscope Olympus URF-V (B) avec capteur CCD et faisceau de fibres optiques pour l’illumination.
Figure 7 : Comparaison chez le même patient (calcul de cystine) d’une image numérique. (A) Capteur C-MOS système Gyrus-ACMI) et d’une image avec fibres optiques. (B) Environ 7500 fibres optiques) : disparition de l’effet « moiré » ou nid d’abeille sur l’image numérique.
Figure 8 : Comparaison des diamètres externes de l’extrémité distale des URS-S à fibres optiques (environ 7 Ch) et des URS-S numériques (environ 9 Ch). Le diamètre du canal opérateur est constant pour tous les URS-S (3,6 Ch).
Figure 9 : Système narrow band imaging (NBI) de la société Olympus sur l’URS-Souple URF-V. Application pour le diagnostic des tumeurs de la voie excrétrice (flèches).
Les caractéristiques des URS-S de « nouvelle génération » sont résumées dans le .
Tableau 1 : Caractéristiques des URS-S de nouvelle generation.
  Longueur (cm) Diamètre extrémité distale (Ch) Diamètre partie moyenne (Ch) Diamètre extrémité proximale (Ch) Champ optique (°) Angle de vue (°) Diamètre canal opérateur (Ch) Déflexion ventrale/dorsale (°)
Olympus URFP5 67 5,9 8 8,9 85 0 3,6 275/180
Karl STORZ FLEX-X2 67 6,5 7,5 8,4 88 0 3,6 270/270
WOLF Viper 68 6 7,5 8,8 85 0 3,6 270/270
Gyrus-ACMI DUR.8Elite 64 6,75 8,7–9,4 10,1 80 9 3,6 270/180
Gyrus-ACMI DUR-D 65 8,7 9,3 10,9 80 0 3,6 250/250
Olympus URF-V 67 9 9,5 10,9 85 0 3,6 275/180
Tous ces URS-S ne sont « pas autoclavables » et sont stérilisés par « trempage à froid ». Ils doivent toujours être vérifiés (étanchéité, canal opérateur, flexibilité, visibilité…) avant et après toute urétéroscopie. Le test d’étanchéité, qui vérifie l’intégrité du canal opérateur est réalisable sur tous les URS-S de nouvelles génération sauf sur l’URS-S DUR-8Elite de la société Gyrus-ACMI .
Les URS-S sont des instruments fragiles qui nécessitent beaucoup de précautions dans leur manipulation tant au moment des procédures de stérilisation-stockage que de l’utilisation peropératoire . Ce sont essentiellement les manœuvres de flexions excessives, l’introduction de matériel acéré dans le canal opérateur en position fléchie (fibre laser mal coupée) ou le travail long et forcé dans le calice inférieur avec rupture de fibres lasers perforant le canal opérateur qui vont endommager l’URS-S .
Les dommages possibles sont : les bris de fibres optiques, courant et ne nécessitant que rarement une réparation, la perte d’étanchéité du canal opérateur par perforation laser et la rupture des câbles de traction qui eux imposent une réparation ou un échange de l’appareil (). Pour limiter les perforations laser du canal opérateur, la firme Karl Storz a incorporé sur les 15 derniers millimètres du canal opérateur une céramique particulière « laserite » qui résiste aux brûlures du laser Holmium ().
Figure 10 : Canal opérateur perforé par une fibre laser rompue à l’intérieur du canal opérateur au décours d’un traitement in situ d’un calcul caliciel inférieur : vue extérieure de la perforation (A1) et vue endoscopique avec croissant lumineux correspondant à la perforation (A2), on peut également noter sur cette vue les nombreuses fibres optiques cassées (points noirs). (B) Câble de déflexion rompue avec déflexion ventrale impossible.
Figure 11 : Extrémité distale de l’URS-S Flex-X2 de la société Karl Storz. On distingue l’anneau blanc de céramique résistante aux brûlures du laser Holmium.
La fragilité des URS-S d’ancienne génération a donné une mauvaise réputation à ces endoscopes avec une durée de vie qui était estimée entre trois et 13 heures de travail () .
Tableau 2 : Fragilité des URS-S d’ancienne generation .
  Storz Wolf ACMI Olympus
o interventions 29 11 29 23
Heures utilisation 19 6 26 19
déflection préop 170/120 160/130 160/120 180/180
déflection postop 146/90 113/95 156/109 172/172
n° fibres cassées 0–50 0–3 0–50
n°réparations 3 2 2 2
Heures/réparation 6,5 3 13 10
Cependant, aujourd’hui, avec l’apprentissage et le respect des règles d’entretien et de manipulation, « la durée de vie » des URS-S de nouvelle génération dépasse « 30 à 50 interventions » avant une première réparation. Certains auteurs ont même réalisé plus de 100 interventions avec le même appareil . En fait, c’est la « durée d’utilisation » (chiffrée en heures) qui est le meilleur marqueur de la longévité des URS-S, plus que le nombre d’interventions. Enfin, la formation spécifique de l’ensemble du personnel réalisant les procédures de stockage et de stérilisation et la limitation du nombre d’utilisateurs dans un même service permet aussi de préserver les endoscopes .
Enfin le coût de ces appareils est estimé entre 8 et 14000 euros pour un URS-S à fibres optiques et entre 20 et 25 000 euros pour un URS-S numérique.

Moyens de fragmentation

Laser Holmium-YAG

La source laser actuelle la plus intéressante pour l’endoscopie du haut appareil est la source laser « Holmium :YAG » (critsal d’Ytrine-Alumine-Grenat dopé par des ions Holmium) d’une « longueur d’onde de 2100nm » (spectre des infrarouge). Cette longueur d’onde est absorbée par l’eau, est très précise et a une « pénétration tissulaire réduite » (0,4mm). Le principal mode d’action de l’Holmium :YAG est la transmission de l’énergie lumineuse en énergie thermique, « effet photothermique » avec effet de vaporisation . Ce laser est particulièrement performant pour la « lithotritie intracorporelle » de tous les calculs quelle que soit la nature de ceux-ci. Aucun calcul ne résiste à l’effet du laser Holmium. Cette longueur d’onde est également parfaitement adaptée aux applications tissulaires (section et coagulation) : « vaporisation des tissus mous » (tumeurs et sténoses) et pour la « coagulation ». Enfin, l’énergie laser permet de couper différents matériaux, comme les sondes doubles J, les fils guide et les paniers en Nitinol.
Le laser Holmium n’est pas un laser continu, il fonctionne sur un « mode pulse » : chaque pulse étant défini par son énergie (exprimée en Joules-J ou milli Joules-mJ), sa fréquence (exprimée en Herz-Hz) et sa durée de pulse (exprimée en microseconde-μs). La puissance (exprimée en Watts-W) étant le produit de l’énergie par la fréquence .
Les fibres laser sont des fibres constituées de « silice » (verre) souples et fines (150 à 365 microns) à tir direct (dans l’axe de la fibre). Ces fibres restent cependant fragiles et doivent être maniées avec précaution afin de ne pas les briser. Elles sont classiquement livrées en fibres de troismètres de long et doivent être recoupées après chaque utilisation (1 à 3mm). Il existe des fibres à usage unique (150 à 400 euros) et des fibres restérilisables (environ dix utilisations par fibres, 500 à 800 euros l’unité). Il existe également des fibres plus grosses (500 à 1000 microns) et des fibres à tir latéral, mais celles-ci ne sont pas utilisables avec un URS-S. Le canal opérateur de 3,6 F des urétéroscopes souples n’admet que les fibres de 200 et 365 microns pour permettre une irrigation résiduelle suffisante . Les fibres de 600 microns peuvent être introduites dans le canal opérateur mais dans ce cas il ne persiste pas suffisamment d’espace pour l’irrigation. Les fibres de 365 microns limitent la déflexion de l’urétéroscope mais les fibres de 200 microns permettent une déflexion quasi complète de l’endoscope () permettant au besoin de traiter in situ un calcul caliciel inférieur. En contrepartie, la fibre de 365 microns est plus performante car elle permet de délivrer une énergie plus puissante à son extrémité. Dans la pratique, on recommande d’utiliser une fibre de 365 quand le traitement ne nécessite pas de déflexion importante (calice supérieur, pyélon, uretère) .
Figure 12 : URS-S de dernière génération avec fibres laser en place de 200 (A) et 365 microns (B). On peut noter la perte de déflexion avec la fibre de 365 microns alors que la fibre de 200 microns permet de conserver la quasi-totalité de la déflexion.
Le laser Holmium : YAG est également un « laser-contact » qui nécessite donc un « contact » avec sa cible (calcul, tissu). La fibre doit être appliquée sur la cible ou être à moins de 0,5mm. En modifiant les paramètres du laser (énergie, fréquence, voire pour certains lasers durée de pulse) il est possible de modifier l’effet de l’onde laser : effet lithotritie, section ou coagulation .
Les paramètres à régler avant chaque tir concerne l’énergie (J ou mJ) et la fréquence (Hz). En réglant ces deux paramètres on obtient une certaine puissance. Selon la formule physique :Puissance (W)=Énergie (J)×Fréquence (Hz)
Pour une puissance donnée, en modifiant la durée de pulse, il est possible de modifier l’effet de l’onde laser. Il faut retenir qu’un « laser de 15 à 20W» est aujourd’hui largement suffisant pour obtenir l’ensemble de ces effets et qu’il n’est pas nécessaire d’utiliser un laser de 30, voire 80 ou 100W pour les actes sur la voie excrétrices. De la même façon, il faut retenir qu’une puissance de 10 W est largement suffisante pour traiter les calculs. Dans tous les cas il est recommandé de débuter avec des paramètres bas : énergie entre 0,6 et 1J et fréquence entre 5 et 8Hz (soit une puissance entre 3 et 8W) puis de faire varier l’énergie ou la fréquence ou la durée du pulse pour obtenir l’effet recherché.
Un pointeur laser de couleur rouge ou pour certains constructeurs de couleur verte permet d’identifier facilement l’extrémité de la fibre sur la cible à traiter.
Il existe aujourd’hui plus de dix lasers Holmium disponibles en France. Cependant, si les distributeurs sont différents, le nombre de constructeurs est réduit (). Enfin, les prix de ces lasers s’échelonnent entre 27000 et 55000 euros.
Figure 13 : Exemples de lasers Holmium:YAG.

Autre outils de fragmentation

Un « autre laser » est parfaitement adapté à l’urétéroscopie souple : « le laser Nd : YAG ou FREDDY-Laser ». Les fibres ont les mêmes caractéristiques que celles du laser Holmium YAG. Son coût est bien moindre que celui de l’Holmium :YAG mais les récentes études ont montré que ce laser n’était pas efficace sur les calculs de cystine et ne permettait pas d’application tissulaires (pas de coagulation, pas de section) [18–20] ().
Figure 14 : Laser Nd :YAG Freddy de la société World of Medicine (WOM)
Enfin, on ne recommande pas d’utiliser les fibres électrohydrauliques de 1,6 ou 1,9F car si elles sont efficaces pour le traitement des calculs, elles sont avant tout dangereuses pour la muqueuse et les endoscopes (sondes à usage unique). De la même façon, les sondes de 3,2F pour énergie balistique (pneumatique) sont inadaptées car elles annulent complètement le flux d’irrigation, rigidifient et fragilisent les endoscopes et leur coût est élevé (4 à 5 utilisations possible).

Instrumentation pour urétéroscopie souple

Les instruments d’extraction

Un instrument d’une taille maximale de 3,2 Ch est facilement introduit dans le canal opérateur de 3,6 Ch d’un URS souple. Cependant, il est recommandé d’utiliser les instruments aussi petits que possible pour préserver le maximum de place dans le canal opérateur pour une bonne irrigation. Ainsi, à 60cm de hauteur, la perfusion du canal opérateur vide de tout instrument permet d’obtenir à l’extrémité distale de l’endoscope un flux de 40ml/min. Ce flux chute à 10ml/min si un instrument de 2,4Ch est introduit dans le canal opérateur et à 4ml/minute pour un instrument de 3 Ch .
Les sondes panier à fond caliciels sont particulièrement adaptées à l’urétéroscopie souple intrarénale du fait de leur souplesse, de leur résistance et de leur extrémité atraumatique. Ces paniers sont constitués de Nitinol® (alliage Nickel-Titane) à l’origine de leur souplesse et de leur résistance . En revanche, leur faible force d’ouverture les rendent moins utiles pour les calculs intra-urétéraux en particulier avec les paniers de petit calibre de 1,5 et 1,9 Ch. Il existe actuellement toute une gamme de paniers de diamètres et de formes différents. De nos jours le diamètre 1,9 Ch représente un diamètre standard, aucune perte de déflexion n’est enregistrée avec ces paniers .
Parallèlement aux paniers en Nitinol, il existe également des tripodes de 3 Ch de diamètre et des pinces-paniers (1,7 à 3,2 Ch) à mi-chemin entre le panier et la tripode, qui permettent de saisir un fragment ou un calcul impacté sur une papille rénale ou sur la muqueuse urothéliale ().
Figure 15 : Instruments d’extraction pour URS-S: panier sans extrémité en Nitinol®, tripode en acier et pince-panier en Nitinol®.
Enfin, pour le traitement des tumeurs urothéliales, il existe des pinces à biopsies permettant de réaliser des prélèvements muqueux. Cependant, la petitesse de ces instruments ne permet de prélever que des biopsies de 1mm souvent insuffisantes pour conclure sur le plan anatomopathologique.
Quel que soit les instruments utilisés, ils doivent être introduits avec prudence dans le canal opérateur de l’URS-S afin de ne pas l’endommager. Notamment, il faut éviter d’introduire l’instrument lorsque l’URS souple est fléchi complètement. On conseille alors de réaligner l’endoscope, de faire sortir l’instrument et d’ensuite de fléchir l’URS-S instrument sorti. Enfin si un calcul est prisonnier d’un panier et qu’il n’est pas possible de le libérer, il est intéressant de savoir que le Nitinol® est coupé par le laser Holmium : YAG, ce qui permet de retirer le panier plus facilement .
Tout ce matériel d’extraction est à usage unique, il a donc un coût : le prix moyen d’un panier en Nitinol est de 150 euros.
Pour lutter contre le coût de l’instrumentation à usage unique, les compagnies d’endoscopes développent une instrumentation autoclavable adaptée au canal opérateur des urétéroscopes souples (pince crocodile et pince à biopsie). Cependant, ces instruments sont très rigides et diminuent de façon considérable la déflexion des endoscopes. Leur intérêt est donc limité.

Moyens d’irrigation

L’urétéroscopie souple laser nécessite de travailler avec une irrigation à débit et pression efficaces pour avoir la meilleure visibilité. Au moment ou l’urétéroscope souple est positionné dans les cavités pyélocalicielles, la vision est souvent médiocre et floue. Il faut alors savoir être « patient » et attendre que le liquide d’irrigation « lave » les cavités pyélocalicielles. Cela prend quelques minutes au bout desquelles la vision s’améliore considérablement. Au besoin des petits lavages peuvent être effectués par injection à la seringue de sérum physiologique sans réaspirer ce liquide injecté qui s’évacuera par l’uretère à côté de l’URS-S. En effet, en cas de réaspiration du liquide, on crée une dépression intrapyélique qui va entraîner un saignement qui gêne considérablement l’exploration endoscopique.
La réduction du flux est considérable dès qu’un instrument est introduit dans le canal opérateur. Différents systèmes existent pour augmenter le flux d’irrigation, ils sont d’une grande efficacité mais tous ces systèmes (chambre de pression ou seringue avec valve antiretour, balle ou pistolet de pression) sont à usage unique. ().
Figure 16 : Tubulure d’irrigation pour urétérorénoscope souple avec chambre de pression. Les valves antiretour permettent d’augmenter le débit de perfusion sans réaspirer le liquide d’irrigation.
Il est cependant possible d’utiliser un système plus efficace et plus sûr : il s’agit d’une pompe-aspiration avec système de gestion des fluides. Cette pompe automatisée est réglée pour augmenter le débit de perfusion sans pour autant augmenter de façon importante la pression intrapyélique ().
Figure 17 : Pompes de pression simple ou double cuve, société Socomed-Promepla permettant de chauffer le liquide d’irrigation à 35°C.
Finalement, si la pompe ou la chambre de pression ne sont pas disponible, il est également possible d’augmenter transitoirement la pression d’irrigation en branchant une seringue de sérum physiologique directement sur le canal opérateur de l’endoscope () ou en demandant au panseur de la salle d’appuyer sur la poche d’irrigation . Il n’est pas conseillé d’utiliser les brassards de pression autour des poches d’irrigation car le niveau de pression est souvent important et difficilement contrôlable.
Figure 18 : Seringue branchée sur le canal opérateur de l’URS-S permettant d’augmenter transitoirement la pression intrapyélique.
Il est à noter que l’utilisation conjointe d’une gaine d’accès urétéral évite les hyperpressions intrarénales et permet une irrigation optimale des cavités en drainant le liquide d’irrigation avec les fragments lithiasiques et les caillots de sang.
Enfin, pour obtenir un flux d’irrigation optimal à l’extrémité distale de l’endoscope et ne pas perdre de liquide au niveau du point d’entrée du canal opérateur « avec les classiques tétines », il est recommandé d’utiliser un raccord d’étanchéité spécifique qui permet d’introduire un instrument sans fuite de liquide d’irrigation. Ce raccord est constitué d’un joint torique en silicone qui peut être adapté à tous les diamètres des instruments introduits dans le canal opérateur. Ces joints permettent alors une étanchéité parfaite et aussi de maintenir les instruments introduits dans le canal opérateur, notamment les fibres laser pendant la lithotritie endocororelle, les empêchant ainsi de reculer dans le canal opérateur au moment du tir laser.
Ils sont également à usage unique et coûtent environ 8–10 euros l’unité ().
Figure 19 : Joint d’étanchéité à fixer sur le canal opérateur de l’URS-S.

Autre matériel à usage unique

Lors d’une urétéroscopie souple, il peut être prudent, voire même recommandé de mettre en place deux guides dans les cavités rénales pour bénéficier d’un guide de travail et un de sécurité. Ces deux guides sont recommandés en début d’expérience ou lors de travail dans l’uretère. En effet après avoir « monté » l’URS-S sur un des deux guides, le guide de travail est retiré. Si l’opérateur n’a pas pris soin de positionner un deuxième guide, il se retrouve alors sans fil guide de sécurité [8,24].
Il existe de nombreux « fils guides ». Le fil guide standard téfloné mesure 150cm de long, possède une extrémité souple et une extrémité rigide et son diamètre est de 0,035 ou 0,038pouces :
  • il est recommandé d’utiliser des fils guides hydrophiles pour l’urétérorénoscopie souple dans le but de protéger le canal opérateur de l’endoscope. Ces fils guides spécifiques possèdent une extrémité distale extrêmement souple et atraumatique, et un corps hautement malléable mais non déformable et rigide « stiff 0,038» ;
  • il existe également des fils guides à double extrémité souple spécifiquement développés pour l’urétérorénoscopie souple pour ne pas endommager le canal opérateur. Ils sont particulièrement atraumatiques pour l’uretère mais surtout pour le canal opérateur de l’endoscope. En effet, la mise en place de l’URS-S se faisant sur un fil guide, il est nécessaire de faire pénétrer le fil guide à l’extrémité distale de l’endoscope. Les guides habituels possèdent une extrémité rigide qui peut endommager le canal opérateur de l’endoscope, particulièrement dans sa partie distale (portion la plus fragile de l’endoscope) ce qui n’est pas le cas avec les fils guide à double extrémité flexible. Ils sont cependant beaucoup plus chers que les fils guide à simple extrémité flexible ;
  • une poignée spécifique est disponible pour fixer les fils guide hydrophile pour les fixer et faciliter ses mouvements dans l’uretère ;
  • un introducteur peut faciliter la mise en place du fil guide dans un cathéter urétéral ou un canal opérateur.
Pour mettre en place les deux guides dans les cavités rénales, il peut être intéressant d’avoir à sa disposition un « cathéter urétéral double lumière » () :
  • le cathéter double lumière est un cathéter urétéral spécifique mesurant 10 Ch de diamètre avec une extrémité distale souple et atraumatique de 6 Ch de diamètre ;
  • ce cathéter double lumière accepte un fil guide de diamètre 0,038 inch dans chaque canal et est gradué tous les centimètres ;
  • il est très utile pour placer un deuxième fil guide lorsqu’un premier est déjà en place. Il n’est ainsi pas nécessaire de réaliser une deuxième cystoscopie pour placer un deuxième guide de sécurité ou de travail ;
  • le cathéter double lumière peut également être utilisé pour injecter du produit de contraste dans les cavités pyélocalicielles alors qu’un fil guide est déjà en place ;
  • le troisième rôle du cathéter double lumière est de dilater l’uretère en raison de sa taille ce qui facilite le passage secondaire de l’urétérorénoscope souple ;
  • le cathéter double lumière peut être positionné directement sur un fil guide sous contrôle fluoroscopique (vidéo) ou à l’aide d’un cystoscope à condition que le canal opérateur du cystoscope accepte un cathéter de 10 french de diamètre ;
  • leur prix : environ 40 euros. Il faut donc bien évaluer leur intérêt et ne pas les utiliser de façon systématique.
Figure 20 : Cathéter double lumière permettant de mettre en place de deux fils guide dans l’uretère ou d’opacifier les cavités pyélocalicielles avec un guide en place.
Il est régulièrement recommandé d’utiliser une « gaine d’accès urétéral » (). Il s’agit d’une gaine hydrophile de diamètre adapté au diamètre du corps de l’urétéroscope (en fonction du modèle d’endoscope : 9,5/11,5 Ch, 11/13 ou 12/14 Ch) :
  • la gaine d’accès urétéral est composée de la gaine elle-même et d’un obturateur autodilatant permettant la mise en place de la gaine sur un fil guide ;
  • certaines gaines d’accès urétéral incorporent une spirale métallique dans la paroi même de la gaine, ce qui permet de prévenir toute plicature, on parle de gaine renforcée ;
  • l’obturateur autodilatant possède une extrémité luer-lock afin d’injecter du produit de contraste pour obtenir une opacification rétrograde lorsque la gaine d’accès est en place.
Figure 21 : Gaine d’accès urétérale.
La gaine d’accès urétéral réalise pour l’uretère un équivalent de gaine d’Amplatz pour la chirurgie percutanée du rein. La gaine est introduite sur le guide de travail, sous contrôle scopique, avant la mise en place de l’endoscope. La gaine peut être positionnée à n’importe quel niveau de l’uretère (uretère pelvien, iliaque, lombaire ou sous-pyélique). Il n’y a pas de règle quant au niveau d’arrêt de la gaine. On arrête sa progression lorsqu’elle ne peut plus progresser : parfois il s’agit de l’uretère pelvien, parfois la montée de la gaine se fait très facilement jusque dans les cavités pyélocalicielles. Le but premier de la gaine d’accès est d’obtenir un accès direct à l’uretère en faisant l’impasse sur la vessie. Son niveau d’arrêt dans l’uretère est donc secondaire. La montée est d’autant plus facile que l’uretère a été préparé par une sonde double J préalable, mais cette préparation n’est pas indispensable.
Il existe différents diamètres (9,5/11,5 Ch, 11/13 ou 12/14 Ch) et différentes longueurs (de 18 à 55cm de long) adaptées aux femmes et aux hommes. Cette gaine protège l’urètre et l’uretère des traumatismes iatrogènes, protège l’URS-S, facilite la mise en place de l’URS-S dans la voie excrétrice supérieure et particulièrement lorsqu’il est nécessaire de faire plusieurs allers-retours pour retirer des fragments lithiasiques. Elle permet également d’éviter les hyperpressions dans les cavités pyélocalicielles liées à l’irrigation, d’obtenir une bonne irrigation et à fortiori une bonne visibilité. Elle facilite également l’évacuation des fragments lithiasiques et du liquide d’irrigation, évitant ainsi leur accumulation dans la vessie. Enfin, pour certains, elle permet de réduire le coût de l’intervention en raison du temps opératoire gagné.
Leur utilisation ne doit pas être systématique, en particulier en cas d’urétérorénoscopie souple diagnostique, car elles peuvent être responsables de microtraumatismes de l’uretère dont les implications au long cours sont mal connues [8,24].

Colonne d’endoscopie et amplificateur de brillance

Unité d’endoscopie
Une caméra d’endoscopie est recommandée pour la réalisation de l’urétérorénoscopie souple. Cette caméra est au mieux équipée d’un zoom pour optimiser la taille de l’image endoscopique, de boutons de commande pour la programmation de la caméra et d’une bague de réglage de la mise au point.
La source de lumière froide au Xénon (maximum 150 Watts) permet d’obtenir une brillance et un contraste optimal des cavités rénales. Les câbles optiques doivent être des câbles d’endourologie de 3,5mm de section à ne pas confondre avec les câbles de coelioscopie de 4,8mm de section. L’ensemble des éléments de l’unité d’endoscopie doivent être intégrés dans une colonne mobile avec moniteur de contrôle.
Fluoroscopie
Un contrôle radiologique par fluoroscopie est indispensable pour l’urétérorénoscopie souple .
Il est possible d’utiliser un appareil de fluoroscopie mobile ou un appareil fixe avec table d’endoscopie spécifique et la présence d’un technicien spécialisé dans la manipulation des appareils de fluoroscopie est recommandée.
Le respect des règles de radioprotection est essentiel afin de minimiser les effets de l’exposition aux rayons X pour le patient, les médecins et l’équipe du bloc opératoire :
  • une utilisation de dosimètres personnels ;
  • des protections individuelles revêtues : tablier, cache thyroïde et éventuellement gants et lunettes de radioprotection.
En résumé, le matériel nécessaire pour la réalisation d’une urétérorénoscopie souple laser doit être spécifique de cette activité et parfaitement connu par l’urologue . Il comporte un URS-S, un laser Holmium avec ses fibres laser spécifiques (200 et 365 microns), des paniers d’extraction à fond caliciel en Nitinol de petit calibre (1,9 Ch) et des pinces tripodes, des pinces à biopsie, des joints d’étanchéité et des gaines d’accès urétérale adaptées au calibre de l’URS-S utilisé par l’urologue.

Conclusions

L’urétérorénoscopie souple permet à l’urologue de réaliser des actes diagnostiques et thérapeutiques sur la voie excrétrice. Cependant, il est absolument nécessaire de connaître parfaitement le matériel spécifique pour une urétéroscopie souple. L’urologue doit donc fortement s’impliquer dans l’acquisition de ce matériel dédié : urétérorénoscope souple et laser Holmium et du matériel à usage unique. Ce n’est qu’à ce prix que l’activité d’urétérorénoscopie souple laser pourra se développer et que l’urologue pourra bénéficier de toutes les possibilités de la technique.