Urétéroscopie souple et mini néphrolithotomie percutanée dans le traitement des calculs pyélo-caliciels inférieurs ou égaux à 2 cm

25 février 2011

Auteurs : V. Ferroud, O. Lapouge, A. Dousseau, A. Rakototiana, G. Robert, P. Ballanger
Référence : Prog Urol, 2011, 2, 21, 79-84




 




Introduction


La prise en charge des calculs pyélo-caliciels dépend de nombreux paramètres (facteurs de comorbidité associés, symptômes, localisation, taille, nature biochimique des calculs) qui influencent nos choix thérapeutiques.


La néphrolithotomie percutanée (NLPC), l’urétéroscopie et la lithotripsie extracorporelle (LEC) restent les traitements de référence.


Aujourd’hui, cet arsenal thérapeutique profite largement des avancées technologiques notamment en termes de miniaturisation et permet de proposer aux patients des traitements peu invasifs pour un résultat optimal.


La technique de la NLPC, décrite pour traiter les calculs pyélo-caliciels supérieurs à 2cm, a été adaptée, à partir de 1997, par Jackman et al. et Helal et al. à la chirurgie pédiatrique [1, 2]. Il s’agit de la mini néphrolithotomie percutanée (mini-perc) qui utilise au maximum une gaine d’Amplatz 20F. Cette nouvelle technique est maintenant utilisée chez l’adulte pour traiter les calculs pyélo-caliciels inférieurs ou égaux à 2cm [3, 4, 5].


Parallèlement, l’urétéro-rénoscopie souple (URS) séduit de plus en plus d’urologues pour sa facilité d’utilisation mais son accès reste encore limité en raison de sa durée opératoire, de la fragilité du matériel et de son coût [6, 7].


Actuellement, les recommandations s’accordent à proposer la LEC, puis l’URS ou la NLPC comme traitement de première intention des calculs pyélo-caliciels inférieurs ou égaux à 2cm [8].


Dans la littérature, le taux de succès de ces différents traitements reste inégal : de 21 à 67 % pour la LEC, de 60 à 80 % pour l’URS et de 86 à 100 % pour la « mini-perc » [6, 7, 9, 10, 11].


Malgré tout aucune série n’a publié de comparaison directe entre l’URS et la « mini-perc ». Notre étude a été faite dans cet objectif.


Matériels et méthodes


Le recueil de nos données a été rétrospectif. Il a été réalisé à partir d’une base de données informatisée sur une période de 11 ans (1999–2010).


Dans cette série, 144 patients ont été inclus et répartis en deux groupes : le premier regroupe 101 patients traités par « mini-perc » (80 hommes, 21 femmes, âgés en moyenne de 51,7 ans) et le second regroupe 43 patients traités par URS (28 hommes, 15 femmes dont l’âge moyen est de 49,2 ans) (Tableau 1).


Les critères d’inclusions étaient les suivants :

patient présentant un ou plusieurs calculs rénaux et/ou urétéraux lombaires hauts de 2cm ou moins ;
les patients porteurs d’un calcul supérieur à 2cm ont été exclus de l’étude.


Le bilan préopératoire comprenait un ECBU, un ASP, une UIV ou un uro-scanner.


Dans notre centre, la pratique ancienne de la NLPC traditionnelle nous a permis d’utiliser rapidement la « mini-perc » à partir de 1999. Sous anesthésie générale, une sonde urétérale (solidarisée à une sonde vésicale) était positionnée, en premier lieu ; en cas d’échec, une sonde de néphrostomie était posée sous contrôle échographique.


Le patient était ensuite placé en décubitus ventral, la table cassée au niveau lombaire. Les deux amplificateurs de brillance étaient positionnés de manière à obtenir une image de face et une de profil. Les cavités pyélo-calicielles étaient, alors, remplies de produit de contraste, mélangé à du bleu de méthylène, pour faciliter le repérage du calice à ponctionner et vérifier la bonne position de la ponction.


La plus part des ponctions ont été réalisées dans le calice inférieur ou moyen (une seule dans le supérieur). Un guide Lenderquist était mis en place pour dilater progressivement le trajet jusqu’à une charrière 18 à 20F. Le néphroscope 13F permettait alors de localiser et de travailler le calcul. Le cystoscope souple pouvait être utile pour récupérer les calculs urétéraux ou situés dans le calice supérieur.


Il faut, cependant, préciser qu’au début de notre expérience de la « mini-perc », seul le cystoscope souple était utilisé, rendant la fragmentation et l’extraction des calculs plus difficile et plus longue.


La fibre du laser YAG (grosse ou moyenne) était choisie selon la taille du calcul pour le fragmenter ; les fragments étaient alors extraits par une sonde de Dormia.


En fin de procédure, une sonde Malécot 16–18 était placée dans la gaine d’Amplatz et laissée en place un à deux jours (trois jours dans certains cas) ; la sonde urétérale était ensuite retirée quelques heures après la sonde Malécot.


Notre pratique de l’URS est beaucoup plus récente (2008) ce qui explique la différence en nombre de patients opérés.


Une sonde JJ ou urétérale a été montée chez 24 patients avant l’URS.


Celle-ci se déroulait sous anesthésie générale, en position gynécologique. Une urétéro-pyélographie avec montée d’un guide était effectuée avant de positionner la gaine urétérale charrière 12–14 de 35 à 45cm sous contrôle radiologique sous couvert d’un guide téflonné (cinq URS ont été effectuées sans gaine). Le guide était laissé en place à côté de l’urétéro-rénoscope pendant son utilisation. Le travail du calcul, positionné dans l’axe de l’urétéro-rénoscope, était réalisé avec soit une fibre laser YAG fine, soit une fibre moyenne. Les fragments étaient ensuite extraits avec une Dormia.


En fin de procédure, une sonde urétérale ou une sonde JJ était laissée en place, pour une durée variable d’un à 30 jours, afin de permettre l’évacuation des débris lithiasiques.


Dans les deux cas, un ASP postopératoire était réalisé. Le caractère « sans fragment » était alors défini quand l’examen ne retrouvait pas de débris lithiasique supérieur à 4mm.


Le succès final de l’intervention était défini à un mois par des calculs inférieurs à 4mm à l’ASP et à l’échographie.


Seuls les patients présentant des calculs résiduels supérieurs à 4mm et/ou victimes d’une colique néphrétique nécessitant un traitement complémentaire, dans le mois qui suivait l’intervention, ont été classés dans les échecs de procédure.


Les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide du test exact de Fischer, du Khi2 et du test de Student.


Résultats


Nous n’avons pas mis en évidence de différence statistiquement significative en termes d’âge, de sexe, d’antécédents personnels de LEC ou de taille de calculs (p >0,05) (Tableau 1).


Dans le groupe « mini-perc », sur 101 patients, 32 patients avaient des facteurs de comorbidité (obésité, insuffisance respiratoire, cardiopathie).


Le nombre moyen de calculs traités étaient de 1,3±0,3 et situés dans l’uretère lombaire haut (44,5 %) ou à la jonction pyélo-urétérale (31,7 %) (Tableau 2). Ces derniers étaient radio-opaques chez 88 patients (87,1 %). Trent-sept d’entre eux (36,6 %) ont été traités initialement par une ou plusieurs séances de LEC. Les calculs mesuraient en moyenne 8,9±2,7mm, traités en moyenne en 48±28,3minutes, pour un saignement moyen peropératoire estimé à 33,8±49,8mL. La « mini-perc » a échoué dans sept cas (6,9 %) ; soit en raison d’une urétérite avec sténose d’amont et d’aval, soit d’un diverticule, soit d’une mauvaise visibilité. Ces patients ont bénéficié d’une révision percutanée (deux cas), d’une chirurgie à type d’urétérotomie lomboscopique (un cas), d’une LEC (trois cas) ou d’une surveillance (un cas).


Il n’y a pas eu de complication per- et péri-opératoire ; seules trois complications postopératoires sont à noter : deux hémorragies spontanément résolutives et une pyélonéphrite aiguë.


La durée moyenne du drainage a été de 2,58±1,2 jours. La durée moyenne de l’hospitalisation a été de 4,1±2,2 jours. Sur l’ASP postopératoire, 82,1 % des patients étaient « sans fragments » (Tableau 3). À un mois, le succès final de cette technique est de 93 %.


Seuls quatre (3,9 %) traitements complémentaires ont été nécessaires (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Calculs résiduels/reprise chirurgicale mini néphrolithotomie percutanée (mini-perc) versus urétéro-rénoscopie souple (URS).




La nature biochimique des calculs était de l’oxalate de calcium (mono/dihydraté) dans 70 % des cas. Dix pour cent étaient composés d’acide urique, 5 % de cystine et 2 % de phospho-ammoniaco-magnésien. Treize calculs n’ont pas pu être analysés (Tableau 4).


Dans le groupe URS, sur 43 patients, sept avaient des facteurs de comorbidité (obésité, rein unique et syndrome de la jonction pyélo-urétérale).


Il y avait en moyenne 2,7±141,6 calculs situés majoritairement dans le calice inférieur (44,2 %) (Tableau 2). Parmi les 39 calculs radio-opaques, 17 ont été traités initialement par LEC (39,5 %).


La moyenne de la taille des calculs était de 8,5±3,2mm, traités en 58,6±32,6minutes, pour un saignement peropératoire estimé à 10,9±14,9mL. Seuls 24 personnes ont subi une montée de sonde JJ avant l’URS, soit 55,8 %.


L’URS a échoué dans cinq cas (11,6 %) ; soit en raison d’un calcul trop dur, soit d’une mauvaise visibilité. Trois patients ont eu un traitement complémentaire par URS (un cas) ou par « mini-perc » (deux cas).


Une seule complication peropératoire est à noter : il s’agissait d’une fausse route à la mise en place de la gaine ; l’extraction du calcul a quand même été menée à son terme.


Cinq complications postopératoires ont été rapportées : deux pyélonéphrites aiguës et trois coliques néphrétiques.


La durée moyenne de drainage était de 13,8±11,5 jours par une sonde JJ (28 cas) ou une sonde urétérale (12 cas). Trois patients n’ont pas été drainés. La durée d’hospitalisation moyenne a été de 1,5±0,8 jours. En postopératoire 72,1 % des patients étaient « sans fragment » (Tableau 3). À un mois, le succès final était de 88 %. Six patients (14 %) ont subi une nouvelle URS (Figure 1). Enfin, 51 % des calculs analysés étaient de l’oxalate de calcium. Neuf pour cent étaient des calculs d’acide urique, 2 % de cystine et aucun de calcul phospho-ammoniaco-magnésien. Seize calculs n’ont pas pu être analysés (Tableau 4).


Ainsi, nous avons mis en évidence des différences significatives entre ces deux méthodes.


Les calculs du calice inférieur étaient plus fréquents dans le groupe URS (41,8 % versus 11,8 %, p <0,001) (Tableau 2).


Le nombre de calculs extraits était statistiquement plus important dans le groupe URS (2,7 versus 1,3, p =0,0001). La durée opératoire moyenne était plus courte dans le groupe « mini-perc » (48minutes versus 58,6minutes, p =0,05). Le saignement peropératoire moyen était plus important dans le groupe « mini-perc », mais restait minime (33,8mL versus 11mL, p =0,003). Le taux de complications postopératoires était moins important dans le groupe « mini-perc » (3,9 % versus 14 %, p =0,04). Aucune complication grave n’était à déplorer. La durée de drainage était plus longue pour l’URS (2,6 jours versus 13,8 jours, p <0,00001). La proportion de calculs résiduels immédiats du groupe URS était plus importante (sans pour autant observer de différence statistiquement significative [82 % versus 72 %, p =0,17]) avec un taux de traitement complémentaire supérieur (3,9 % versus 14 %, p =0,04).


En revanche, la durée d’hospitalisation était plus longue pour les patients opérés par « mini-perc » avec 4,1 jours versus 1,5 jours pour l’URS (p <0,0001) (Tableau 3). L’oxalate de calcium était prépondérant dans les deux groupes, mais plus représenté dans le groupe « mini-perc » (70 % versus 51 %, p =0,028) (Tableau 4). Enfin, aucune supériorité d’une technique par rapport à l’autre n’a été retrouvée puisque nous n’avons pas mis en évidence de différence statistiquement significative en termes de « sans fragment », de succès final et de complications peropératoires (Tableau 3).


Discussion


L’indication chirurgicale des calculs pyélo-caliciels dépend de leur taille, de leur localisation et de leur symptomatologie. Actuellement, le consensus n’est pas encore universel, mais les données récentes de la littérature s’accordent à proposer une abstention thérapeutique pour les calculs inférieurs à 1cm asymptomatiques. Si celui-ci est symptomatique ou est inférieur ou égal à 2cm, le premier traitement sera une séance de LEC. En cas d’échec, il faudra choisir entre l’URS et la « mini-perc » [4, 12, 13].


Cependant, le choix, entre les deux, reste difficile, d’autant plus qu’aucune étude ne les compare directement.


Dans notre série, la durée opératoire était plus longue par URS car, d’une part, nous avons choisi cette technique pour traiter les calculs multiples. D’autre part, les calculs du calice inférieur sont difficiles à traiter par URS. En effet, plusieurs équipes ont démontré que le calcul doit être déplacé dans l’axe de l’URS (calice supérieur ou moyen) pour être fragmenté dans les meilleures conditions, au risque d’endommager l’urétéro-rénoscope. Il était donc quelque fois difficile de trouver la bonne position pour le fragmenter. Si le calcul n’était pas mobilisable (soit trop gros, soit trop mobile), il était alors fragmenté in situ dans le calice inférieur mais avec un rendement médiocre, et des fragments lithiasiques plus difficiles à extraire [10, 14].


Néanmoins, la durée opératoire de notre groupe URS restait meilleure que celle de Pearle et al. (58,6minutes versus 90,4minutes) ; le traitement exclusif des calculs du calice inférieur, dans leur série, en était sûrement l’explication [15].


Pour la « mini-perc », la durée opératoire de notre étude était comparable aux résultats de Nagele et al. (48minutes versus 62minutes) [16].


Le drainage postopératoire, plus long dans le groupe URS (13,8 jours versus 2,6 jours, p <0,00001), s’expliquait par la nécessité de laisser en place une sonde JJ plutôt qu’une sonde urétérale, notamment pour le drainage du calice inférieur.


En revanche, dans la « mini-perc » la fragmentation était souvent moins utile ; les résidus lithiasiques étaient donc moins nombreux et plus facilement éliminés ; la durée opératoire était donc plus courte (48minutes versus 58,6minutes, p =0,05) ; et en postopératoire, l’élimination était facilitée par le système d’irrigation laissée en place avec les sondes de néphrostomie et urétérale.


Cependant, cette gestion postopératoire avait des conséquences directes sur la durée d’hospitalisation qui était plus élevée dans le groupe « mini-perc » (4,1 jours versus 1,5 jours, p <0,0001).


De plus, les morbidités per- et péri-opératoires de l’URS et de la « mini-perc » étaient rares et comparables.


Ces données étaient retrouvées dans la littérature puisque Pearle et al. ne recensaient que deux perforations urétérales [15].


La « mini-perc », quant à elle, était moins invasive en termes d’hémorragie et de plaies digestives que la NLPC classique, à condition d’en maîtriser la technique [17, 18].


En revanche, les complications postopératoires étaient plus fréquentes dans le groupe URS (11,6 % versus 2,9 %, p =0,05) avec un taux de traitement complémentaire supérieur (14 % versus 3,9 %, p =0,04) peut-être en raison de la localisation des calculs dans le calice inférieur, ou de leur nombre, qui augmentait la quantité de résidus lithiasiques, donc prolongeait la durée opératoire et augmentait le risque de coliques néphrétiques et d’infections urinaires [10, 14].


Enfin, notre étude n’a pas mis en évidence de différence statistiquement significative entre l’URS et la « mini-perc » en termes de « sans fragment » et de succès final. En revanche, ces deux techniques restaient très efficaces (88,4 et 92,1 %, respectivement) et comparables aux données de Pearle et al. [15] et Nagele et al. [16] (72 et 95 %, respectivement).


Conclusion


La « mini-perc » et l’URS ont été des techniques peu morbides aussi efficaces l’une que l’autre pour traiter des calculs du rein de 2cm ou moins, avec un léger avantage pour la « mini-perc » puisque les taux de complications postopératoires et de traitements complémentaires étaient moindres.


L’URS permettait cependant une prise en charge hospitalière plus courte.


Le choix thérapeutique reste bien sûr à adapter à chaque situation clinique : l’URS serait la technique de choix pour traiter les calculs des calices moyens et supérieurs, chez des patients aux comorbidités importantes (obèses, position décubitus ventral impossible, anticoagulants) et/ou porteurs de nombreux calculs dispersés dans les différents calices.


La « mini-perc » serait, en revanche, proposée dans tous les autres cas, notamment pour les calculs de 1 à 2cm, du calice inférieur dont l’angle infundibulo-pyélique est aigu, avec une tige calicielle longue et fine donc défavorable à un traitement par LEC ou URS ; ou bien, en cas d’échec de LEC, d’URS, ou pour des calculs diverticulaires piégés.


D’autres études randomisées et prospectives seraient donc intéressantes à réaliser pour le confirmer.


De plus, loin de s’opposer la « mini-perc » et l’URS se complètent puisqu’elles peuvent se combiner pour extraire des calculs difficiles d’accès.


Enfin, leur véritable coût est mal connu et pourrait, de nos jours, être un argument de choix pour adapter notre pratique quotidienne.


Conflit d’intérêt


Aucun.




Tableau 1 - Données générales.
  Mini-perc  URS  p  
Âge (années)  51,7±16,1  49,2±14,8  0,37 (Student) 
Sexe (femmes)  79,2  63,2  0,073 (Khi2
Antécédent de LEC (%)  36,6  39,5  0,11 (Khi2
Taille des calculs (mm)  8,9±2,7  8,5±3,2  0,4 (Student) 



Légende :
LEC : lithotripsie extracorporelle ; URS : urétéro-rénoscopie souple ; mini-perc : mini néphrolithotomie percutanée.



Tableau 2 - Siège du calcul principal.
Siège du calcul  Mini-perc (n URS (n
Urétéral  45 
Pyélo-urétéral  32  16 
Calice inférieur  12  19 
Calice moyen 
Calice supérieur 
Calices multiples 
Diverticule 
Indéterminé 



Légende :
URS : urétéro-rénoscopie souple ; mini-perc : mini néphrolithotomie percutanée.



Tableau 3 - Résultats.
  Mini-perc  URS  p  
Nombre de calculs  1,3±0,38  2,7±141,6  0,0001 (Student) 
Durée opératoire (minutes)  48±28,3  58,6±32,6  0,05 (Student) 
Saignement estimé (mL)  33,8±49,8  10,9±14,9  0,003 (Student) 
Durée de drainage (jours)  2,6±1,2  13,8±11,5  <0,00001 (Student) 
Durée d’hospitalisation (jours)  4,1±2,2  1,5±0,8  <0,0001 (Student) 
Complications per- et péri-opératoires (%)  2,3  0,3 (Fischer) 
Complications postopératoires (%)  2,9  11,6  0,05 (Khi2
«  Sans fragment » (%)  82,2  72,1  0,28 (Khi2
Traitement efficace (%)  92,1  88,4  0,47 (Fischer) 
Traitement adjuvant (%)  3,9  14  0,04 (Khi2



Légende :
URS : urétéro-rénoscopie souple ; mini-perc : mini néphrolithotomie percutanée.



Tableau 4 - Biochimie des calculs.
Nature biochimique des calculs  Mini-perc, n (%)  URS, n (%) 
Oxalate de calcium (mono/dihydraté)  71 (70)  22 (51) 
Acide urique  10 (11)  4 (9) 
Phospho-ammoniaco-magnésien  2 (2) 
Cystine  5 (5)  1 (2,3) 
Indéterminé  13 (12,8)  16 (18,8) 



Légende :
URS : urétéro-rénoscopie souple ; mini-perc : mini néphrolithotomie percutanée.


Références



Jackman S.V., Hedican S.P., Peters C.A., Docimo S.G. Percutaneous nephrolithotomy in infants and preschool age children: experience with a new technique Urology 1998 ;  52 (4) : 697-701 [inter-ref]
Helal M., Black T., Lockhart J., Figueroa T.E. The Hickman peel-away sheath: alternative for pediatric percutaneous nephrolithotomy J Endourol 1997 ;  11 (3) : 171-172 [cross-ref]
Jackman S.V., Docimo S.G., Cadeddu J.A., et al. The “mini-perc” technique: a less invasive alternative to percutaneous nephrolithotomy J Urol 1998 ;  16 (6) : 371-374 [cross-ref]
Traxer O. Technique, indications, and results of “mini-percutaneous” nephrolithotomy Prog Urol 2002 ;  12 (1) : 1-7
Monga M., Oglevie S. Minipercutaneous nephorlithotomy J Endourol 2000 ;  14 (5) : 419-421 [cross-ref]
Pearle M.S., Lingeman J.E., Leveillee R., et al. Prospective, randomized trial comparing shock wave lithotripsy and ureteroscopy for lower pole caliceal calculi 1cm or less J Urol 2005 ;  173 (6) : 2005-2009 [cross-ref]
Preminger G.M. Management of lower pole renal calculi: shock wave lithotripsy versus percutaneous nephrolithotomy versus flexible ureteroscopy Urol Res 2006 ;  34 (2) : 108-111 [cross-ref]
Saussine C., Lechevallier E., Traxer O. Urolithiasis and guidelines Prog Urol 2008 ;  18 (12) : 841-843 [inter-ref]
Schuster T.G., Hollenbeck B.K., Faerber G.J., Wolf J.S. Ureteroscopic treatment of lower pole calculi: comparison of lithotripsy in situ and after displacement J Urol 2002 ;  168 (1) : 43-45 [cross-ref]
Albala D.M., Assimos D.G., Clayman R.V., et al. Lower pole I: a prospective randomized trial of extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrostolithotomy for lower pole nephrolithiasis-initial results J Urol 2001 ;  166 (6) : 2072-2080 [cross-ref]
Kourambas J., Delvecchio F.C., Munver R., Preminger G.M. Nitinol stone retrieval-assisted ureteroscopic management of lower pole renal calculi Urology 2000 ;  56 (6) : 935-939 [inter-ref]
Raman J.D., Pearle M.S. Management options for lower pole renal calculi Curr Opin Urol 2008 ;  18 (2) : 214-219 [cross-ref]
Traxer O., Lechevallier E., Saussine C. Stone of the renal lower pole Prog Urol 2008 ;  18 (12) : 972-976 [inter-ref]
Grasso M., Ficazzola M. Retrograde ureteropyeloscopy for lower pole caliceal calculi J Urol 1999 ;  162 (6) : 1904-1908 [cross-ref]
Pearle M.S., Lingeman J.E., Leveillee R., et al. Prospective randomized trial comparing shock wave lithotripsy and ureteroscopy for lower pole caliceal calculi 1cm or less J Urol 2008 ;  179 (5) : S69-S73
Nagele U., Schilling D., Anastasiadis A.G., et al. Minimally invasive percutaneous nephrolitholapaxy (MIP) Urologe A 2008 ;  47 (9) : 1066[1068–1073].
Dore B. Complications of percutaneous nephrolithotomy: risk factors and management Ann Urol 2006 ;  40 (3) : 149-160 [cross-ref]
Rastinehad A.R., Andonian S., Smith A.D., Siegel D.N. Management of hemorrhagic complications associated with percutaneous nephrolithotomy J Endourol 2009 ;  23 (10) : 1763-1767 [cross-ref]






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