Urétéroscopie souple et Laser Holmium-Yag : Matériel et technique

21 avril 2006

Mots clés : Urétéroscopie souple, Laser Holmium-YAG, Endo-urologie
Auteurs : SAIDI A., COMBES F., DELAPORTE V., BRETON X., TRAXER O., LECHEVALLIER E
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 19-24
L'urétéroscopie souple associée au laser Holmium-YAG est une technique diagnostique et thérapeutique efficace, reproductible et peu traumatique qui convient parfaitement aux affections du haut appareil urinaire. Cette technologie doit faire partie de l'arsenal thérapeutique d'un centre impliqué dans la prise en charge de la lithiase. Le plateau technique doit être complet et adapté. L'apprentissage de l'urétéroscopie souple est rapide lorsque la connaissance de l'ensemble du matériel est maïtrisée. Le but de cet article est de préciser le matériel et la technique nécessaire pour la réalisation d'une urétéroscopie souple associée au laser Holmium-YAG.



L'utilisation de l'urétéroscopie souple pour le diagnostic et le traitement de certaines affections du haut appareil urinaire est une technique efficace, reproductible et peu traumatique. Le développement d'instruments flexibles miniaturisés associé au laser Holmium-Yag ont permis d'élargir les indications et de proposer en première intention cette technique pour le traitement de certaines tumeurs, certains calculs et des sténoses de la voie excrétrice supérieure. Cet article précise le matériel et la technique utilisée dans l'urétéroscopie souple associée au laser Holmium YAG.

MATERIEL

Urétéroscopes souples

Les premiers urétéroscopes souples existent depuis 1987, leurs calibres varient de 7,5 à 9,5 Charriere. Ils possèdent tous une déflexion active primaire pouvant atteindrent pour certains 180° (Tableau I).Ils ont une bonne qualité d'optique et de profondeur de champ pour des pressions d'irrigation sans instrument de 30 à 40 mm Hg [5, 8].

Récemment sont apparus des urétéroscopes souples de seconde génération qui ont gagné en flexibilité pour le Storz Flex-X (270/270°) ou combine une déflexion primaire et secondaire active (180°/170° - 130°) pour l'uretérorénoscope souple ACMI DUR 8 Elite (Figure 1, Tableau II) [11]. Leur prix actuel varie entre 15 000 et 19000 euros.

Figure 1 : Urétéroscope Storz Flex-x.

Tous ces urétéroscopes ont un canal opérateur unique de 3,6 Ch n'admettant que des instruments n'excédant pas 3,4 Ch. Ils sont tous non autoclavables et nécessitent donc un trempage à froid pour être stérilisés avec une décontamination par acide per acétique pendant 30 minutes. Ils doivent toujours être vérifiés (étanchéité, flexibilité, visibilité, perméabilité du canal opérateur) avant et après chaque intervention. Il s'agit d'un matériel fragile qui peut être endommagé lors de sa manipulation en dehors du patient (stérilisation, conditionnement) mais surtout lors des urétéroscopies (Tableau III).

Pour Afane, il existe à chaque utilisation une perte cumulative pouvant atteindre 28%, sur la capacité de déflexion active [1].

Dans notre expérience initiale nous avons déploré l'endommagement de 4 urétéroscopes souples pour plus de 130 patients, à l'hôpital Salvator et 6 fibres optiques avec le DUR 8 Elite (dont 2 dès la première utilisation) après 34 utilisations à l'hôpital Tenon [9, 10]. Grasso a précisé que l'urétéroscope pouvait être utilisé environ 30 fois avant d'être révisé [6].

Certaines précautions doivent donc être respectées pour limiter les dommages : déflexion excessive, introduction de matériel acéré dans le canal opérateur en position fléchie (fibre laser mal coupée), travail long et forcé dans le calice inférieur. Tous les auteurs recommandent de mobiliser les calculs du calice inférieur dans le bassinet ou le groupe caliciel supérieur pour en assurer la fragmentation [2, 7].

Enfin, limiter le nombre d'utilisateurs dans le même service permet aussi de préserver les endoscopes.

Avec l'apprentissage et le respect des règles d'entretien, la durée de vie de ces urétéroscopes peut atteindre 50 interventions avant la première révision [4, 3].

Laser Holmium-Yag

La source laser actuelle la plus intéressante en endo-urologie est la source Holmium :YAG (cristal d'Ytrine-Alumine-Grenat dopé par des ions Holmium) d'une longueur d'onde de 2100 nm (spectre de lumière infrarouge), qui est absorbée par l'eau et a une pénétration tissulaire faible (0,5 mm) (Tableau IV). Le mécanisme d'action est assimilable à un effet photothermique avec effet de vaporisation. Le laser fonctionne sur un mode pulsé où chaque pulse est défini par sa fréquence, son énergie et sa durée.

Les principes d'actions du Laser Holmium sont :

- Emission d'une lumière pulsé avec un fort coefficient d'absorption

- Absorption dans des petits volumes d'eau

- Formation d'eau surchauffée (T<374°C)

- Transformation immédiate en vapeur haute pression

- Expansion rapide en emportant les particules de tissus et/ou calcul

Les fibres laser sont en silice, souples et fines (200 et 365 microns admises par le canal opérateur 3,6F) à tir direct dans l'axe de la fibre. Elles doivent être recoupées après chaque utilisation. Nous préférons les fibres réutilisables qui peuvent être utilisés entre 10 et 30 fois pour un coût d'environ 500 à 1200 euros par fibre. Si la fibre de 365 microns ne permet pas une déflexion maximale de l'endoscope, l'énergie qu'elle peut délivrer à son extrémité est par contre supérieure à la fibre 200 microns. L'utilisation des fibres électro-hydraulique de 1,6 ou 1,9F ne sont pas recommandée compte tenu de leur agressivité pour la muqueuse et les endoscopes. De même, les sondes de 3,2F pour énergie balistique (pneumatique) sont inadaptées car elles fragilisent les endoscopes et annulent le flux d'irrigation [10].

Durant le tir on utilise du sérum physiologique comme liquide d'irrigation, mais de récentes études ont montré que l'eau stérile permettrait une amélioration de la visibilité.

Les paramètres à régler sur le laser pour délivrer une puissance optimale (en Watts) sont l'énergie de la source (en Joules) et la fréquence du tir (en Hertz), selon la formule : Puissance = Energie x Fréquence. Le laser Holmium-Yag est un laser-contact et la fibre doit donc être appliquée sur la cible ou être à moins de 0,5mm. En modifiant les paramètres du laser (intensité, fréquence et durée du pulse) il est possible de modifier l'effet de l'onde laser : effet lithotritie, section ou coagulation.

Un laser de 20 Watts est largement suffisant pour obtenir l'ensemble de ces effets en endo-urologie du haut appareil (Figure 2).

Figure 2 : Le Laser Holmium -Yag.

Dans tous les cas il est recommandé de débuter par une puissance modérée (environ 5 Watts) puis de faire varier l'énergie, la fréquence ou la durée du pulse pour obtenir l'effet recherché.

Lors de l'endoscopie il est prudent de tenir l'extrémité de la sonde laser à distance du guide et des instruments, afin de ne pas les endommager.

Enfin il existe un autre laser adapté à l'urétéroscopie souple et à un coût moins élevé: le laser Nd :YAG ou FREDDY-LASER. Toutefois, mêmes si ses fibres ont les mêmes caractéristiques que celles du laser Holmium, il ne permet ni coagulation, ni section et ne permet pas non plus de traiter les calculs de cystine (Tableau IV).

Moyens d'irrigation et Matériel Ancillaire

Une visibilité optimale ne peut être obtenue que si l'irrigation a un débit et une pression efficaces. Dès qu'un instrument est introduit dans le canal opérateur, la réduction du flux est considérable. Différents systèmes permettent d'augmenter le flux d'irrigation : seringues avec valves anti-retour, balle ou pistolet de pression ; ces systèmes sont à usage unique et leur coût non négligeable.

La pompe aspiration avec système de gestion des fluides, permet d'augmenter le débit de perfusion sans pour autant augmenter de façon importante la pression intra-pyèlique.

Si la pompe n'est pas disponible, il est possible d'augmenter transitoirement la pression d'irrigation en branchant une seringue de sérum physiologique directement sur le canal opérateur de l'endoscope ou en demandant au personnel de salle d'exercer une pression sur la poche d'irrigation. Il n'est pas recommandé d'utiliser les brassards de pression autour des poches d'irrigation car le niveau de pression est souvent important et difficilement contrôlable.

La gaine d'accès urétérale évite les hyper-pressions intra-rénales (150 cm d'eau) et vésicales et permet une irrigation optimale des cavités en drainant le liquide d'irrigation avec les fragments lithiasiques et les caillots de sang, en dehors des cavités rénales.

Un raccord d'étanchéité spécifique, permet d'obtenir un flux d'irrigation optimale à l'extrémité distale de l'urétéroscope, sans perdre de liquide au niveau du point d'entrée du canal opérateur même avec un instrument en place. Ce raccord est constitué d'un joint torique en silicone qui peut être adapté à tous les diamètres des instruments introduits dans le canal opérateur. Ils sont à usage unique et leur coût est d'environ 10-12 euros.

Le matériel ancillaire utile pour la réalisation d'une urétéroscopie souple comprend :

- Un cathéter double lumière qui permet de positionner 2 guides sous contrôle scopique. Charrière 10 au niveau du corps, et extrémité profilée 6F. Coût environ 150 euros.

- Deux guides hydrophiles semi-rigides, utiles en début d'expérience.

- Gaine d'accès urétérale. Equivalent d'une gaine d'Amplatz pour la chirurgie percutanée du rein. 9,5 à 12 Charrière. Elle protège l'urètre et l'uretère des traumatismes iatrogènes, protège l'urétéroscope, facilite la mise en place de l'urétéroscope dans la voie excrétrice supérieure ; enfin elle évite les surpressions dans les cavités rénales et améliore la visibilité. De plus elle facilite l'évacuation des fragments lithiasiques et du liquide d'irrigation.

- Les sondes de Dormia à fond caliciel

- Pince à biopsie, essentiellement pour les tumeurs

Le Tableau V récapitule le matériel indispensable et utile pour l'urétéroscopie souple.

TECHNIQUE

Anesthésie

La technique peut être réalisée en ambulatoire sous neurolept-analgésie, pour les urétéroscopie à but diagnostic. Dans les autres cas une anesthésie générale est souhaitable. L'utilisation des curares n'est plus indispensable pour la pratique de l'urétérorénoscopie souple.

Une antibioprophylaxie lors de l'induction est recommandée (Céphalosporine de 2ème génération).

Une bi-antibiothérapie adaptée à l'antibiogramme doit être réalisée en cas d'infection urinaire documentée.

Installation

Le patient peut être installé en positon de la taille [9], ou en décubitus dorsal, le membre inférieur homolatéral horizontalisé et la cuisse controlatérale fléchie sur le bassin [11] (Figure 3 et 4).

Figure 3 et 4. Installation : en position de la taille, radioscopie et colonne à la gauche du patient ; La table (ancillaire) : urétéroscope souple, cathéter double lumière et gaine d'accès urétérale.

Méat urétéral

Pour les urétéroscopies diagnostiques ou pour les méats préalablement intubés par une sonde JJ, la dilatation n'est pas nécessaire. La dilatation est recommandée lorsque le méat urétéral n'est pas compliant. Une dilatation du méat supérieure à 10 Ch est inutile. La mise en place du cathéter double lumière ou de la gaine d'accès urétérale est le plus souvent suffisante pour la dilatation du méat.

L'utilisation d'un guide urétéral hydrophile est recommandée. En pratique une tentative de montée de l'endoscope sur le fil guide sans dilatation du méat, peut être tentée. Si l'urétéroscope ne franchit pas le méat, il faut utiliser des dilatateurs olivaires progressifs ou mieux un cathéter à ballonnet basse pression. L'utilisation de ballonnet à haute pression peut dilacérer le méat urétéral.

Pour les urétéroscopies diagnostiques, le méat peut être intubé directement avec un guide rigide introduit dans le canal opérateur. Puis l'endoscope est monté sur ce guide. La lumière excentrée du canal opérateur peut nécessiter pour une intubation du méat difficile, la rotation à 180° de l'endoscope.

Pour les urétéroscopies thérapeutiques, l'urétéroscope est introduit à côté du guide de sécurité sur le guide de travail à travers la gaine d'accès urétéral. Une fois la lésion atteinte cette gaine est laissée en place pour la durée de l'intervention. Elle permet le retour du liquide d'irrigation.

Dans la série De Grasso et Bagley [6], seuls 12% des patients ont nécessité une dilatation du méat à plus de 10Ch, mais 51% des patients avaient eu une endoprothèse JJ au préalable ou avaient une urétéroscopie rigide dans un premier temps. Dans la série de Elashry rapportant 39 cas, une dilatation a été nécessaire pour 22% des patients [4]. Dans notre expérience initiale, une dilatation du méat a été réalisée dans 35% des cas à l'hôpital Salvator et 38% à l'hôpital Tenon [9, 11].

Progression

La progression de l'urétéroscope souple vers le rein se fait à la fois sous contrôle de la vue et sous contrôle fluroscopique. Dans le cas des uretères compliants la montée de l'urétéroscope est réalisée et suivie comme une montée de sonde urétérale classique sous simple contrôle fluoroscopique à travers la gaine d'accès urétérale sur le guide de travail, jusque dans les cavités rénales (Figure 5 et 6).

Figure 5 et 6. Montée de l'urétéroscope sur guide par la gaine d'accès urétérale ; Montée sous contrôle fluoroscopique.

La gaine d'accès urétérale est une gaine hydrophile de diamètre adapté au diamètre du corps de l'urétéroscope (en fonction du modèle d'endoscope : 9.5 à 12 Ch).

Elle réalise pour l'uretère un équivalent de gaine d'Amplatz pour le rein. La gaine peut être positionnée à n'importe quel niveau de l'uretère (uretère pelvien, iliaque, lombaire ou sous pyélique). Parfois la montée de la gaine se fait très facilement jusque dans les cavités pyélo-calicielles. Le but premier de la gaine d'accès est d'obtenir un accès direct à l'uretère en "shuntant" la vessie. Son niveau d'arrêt dans l'uretère est donc secondaire. La montée est d'autant plus facile que l'uretère a été préparé par une sonde double J préalable, mais cette préparation n'est pas indispensable.

Dans environ 10% des cas, la lumière urétérale est fine et ne permet pas la progression de l'urétéroscope souple.

Il faut alors réaliser une UPR par l'urétéroscope en place dans l'uretère. Si la sténose ou le rétrécissement est peu important on peut réaliser une dilatation aux dilatateurs urétéraux progressifs ou au ballonnet avant de remettre en place l'urétéroscope ou en utilisant directement à travers le canal opérateur une sonde à ballonnet de 3F (Ballon Passport®). Si la sténose ou le rétrécissement est serré, il est recommandé de mettre en place une sonde JJ pour préparer l'uretère et refaire l'urétéroscopie à distance. Le ballon haute pression étant réservé pour les sténoses pathologiques, ne doit pas etre utilisé pour facilité l'intervention. On estime que la préparation urétérale est efficace après 5 à 8 jours.

Pour Grasso, tous les calices rénaux n'ont pu être inspectés chez 6% des patients, essentiellement pour des particularités anatomiques du calice inférieur [6].

Dans les cavités pyélo-calicielles

L'irrigation doit se faire avec une pression suffisante (<100cm d'eau). L'exploration des cavités rénales se fait sans instrument ni guide dans le canal opérateur qui peut gêner l'amplitude de flexibilité de l'urétéroscope et le débit d'irrigation. La flexibilité active de l'endoscope peut être augmentée en réalisant une flexibilité passive. Elle consiste à appuyer l'endoscope fléchi activement à 180° sur une paroi (bassinet ou tige calicielle) en maintenant une poussée sur l'endoscope. L'extrémité distale des endoscopes possède en effet un deuxième point de flexion situé à quelques centimètres du premier et activé passivement par cet artifice. Le calice inférieur peut ainsi être atteint pour être exploré.

Les nouveaux endoscopes à double déflexion ne nécessitent pas de déflexion passive pour atteindre le groupe caliciel inférieur. Un autre artifice pour atteindre ce calice est de courber l'extrémité de l'endoscope dans le bassinet en crochet puis de le retirer sous contrôle fluoroscopique pour que son extrémité crochète et intube l'ostium de la tige calicielle inférieure. Une fois celle-ci "accrochée", l'urétéroscope est poussé dans la tige inférieure en se servant de la flexibilité passive (Figure 7). Lors de ces manoeuvres, l'accès au calice souhaité peut être facilité par l'utilisation d'un guide dans le canal opérateur intubant la tige calicielle du calice concerné.

Figure 7 : Artifice d'accès au calice inférieur

L'exploration des cavités est suivie par contrôle fluoroscopique après avoir réalisé une pyélographie rétrograde par l'endoscope. En début d'expérience, il est souvent difficile de se situer dans les cavités pyélocalicielles. Il faut alors se souvenir que pour le rein droit, toutes les entrées calicielles sont situées à gauche de l'écran d'endoscopie et que pour un rein gauche, toutes les entrées sont situées à droite. En pratique après la pyélographie, il faut guider l'endoscope sous contrôle scopique en jouant sur le levier de déflexion et en le laissant aller "à où il veut" sans jamais forcer. Une fois l'endoscope positionné dans le groupe caliciel choisi, il faut retourner sur l'écran d'endoscopie pour l'exploration. Dans certains cas, comme le repérage du collet d'un diverticule caliciel, des artifices techniques (test au bleu de méthylène) peuvent être utilisés [12].

Drainage urétéral

Il ne paraït pas nécessaire pour les urétéroscopies diagnostiques ou de surveillance des tumeurs urothéliales. En cas de biopsie ou de lithotritie idéale une sonde urétérale peut être laissée en place 24 heures. En cas de doute il est préférable de laisser une sonde JJ pendant 7-10 jours. Quelques situations peuvent être individualisées : temps opératoire long (supérieur à 90 minutes), lésions de la paroi urétérale, fragments lithiasiques résiduels surtout en localisation urétérale, dilatation d'une sténose urétérale, marsupialisation d'un diverticule caliciel. La dilatation du méat urétéral ou l'utilisation d'une gaine d'accès urétérale n'est à priori pas une indication de drainage prolongé de la voie excrétrice.

Finalement le drainage par une sonde urétérale pour 24 heures est très utile, d'autant que l'intervention fait souvent appel à cette sonde (UPR, prélèvement d'urines pyéliques, mise en place du premier fil guide) qui est donc sur la table opératoire.

Lors de notre expérience initiale nous avons laissé un drainage interne en postopératoire pour 90% des patients à l'hôpital Salvator [9], alors qu'à l'hôpital Tenon sur 30 patients traités, 17 avaient un drainage postopératoire [11].

Conclusion

La miniaturisation du matériel d'endoscopie permet de prendre en charge par urétéroscopie rétrograde les affections du haut appareil urinaire, que ce soit à but diagnostique (hématurie, cytologie), ou thérapeutique (calculs, sténoses, tumeurs). L'utilisation du laser Holmium-YAG, en association à l'urétéroscopie souple augmente les possibilités de traitement mini-invasif tout en diminuant la morbidité. Cette nouvelle technologie a un taux de complications moindre que celui de l'urétéroscopie rigide et les résultats sont très encourageants.

Le rôle de l'urétéroscopie souple associé au laser Holmium-YAG est grandissant, cependant une parfaite connaissance du matériel et de la technique sont nécessaire afin d'optimiser les résultats, tout en minimisant les dégâts matériels.

Références

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