Urétéroscopie souple dans le traitement des calculs du rein de 2 à 3 cm

25 mai 2011

Auteurs : M.A. Ben Saddik, S. Al-Qahtani Sejiny, M. Ndoye, S. Gil-diez-de-Medina, B. Merlet, A. Thomas, F. Haab, O. Traxer
Référence : Prog Urol, 2011, 5, 21, 327-332




 




Introduction


La chirurgie percutanée (NLPC) est la technique de référence pour le traitement des calculs du rein de plus de 2cm [1, 2]. Son taux de succès a été évalué de 77 à 94 % [3, 4, 5]. L’URS-S-laser est efficace pour le traitement des calculs du rein de moins de 2cm, cette efficacité est associée à un séjour de courte durée et une faible morbidité [6, 7]. Le but de cette étude a été d’évaluer la place de l’URS-S-laser pour le traitement des calculs du rein de 2 à 3cm de diamètre.


Matériel et méthodes


Entre février 2003 et juin 2009, 101 patients ayant des calculs de 2 à 3cm (2,36cm en moyenne) ont été traités par le même urologue utilisant différents urétéroscopes souples de dernière génération : DUR-8 Elite (ACMI), Flex-X2 (Karl Storz), URF-P5 et URF-V (Olympus) et un laser Holmium ; Stone Light (AMS) ou Lumenis 20W avec des fibres laser de 200 ou 365μ. Les caractéristiques des patients ont été notées (Tableau 1).


Tous les patients ont eu en préopératoire un abdomen sans préparation (ASP), une échographie rénale ou une tomodensitométrie (TDM). Les données suivantes ont été notées : âge, sexe, indice de masse corporelle (IMC), taille et composition des calculs, localisation dans le calice inférieur, sonde double J en préopératoire, durée opératoire et complications postopératoires.


Technique opératoire [8Traxer O., Lechevallier E., Saussine C. Urétéroscopie souple-laser Holmium-YAG : la technique Prog Urol 2008 ; 18 : 929-937 [inter-ref]Cliquez ici pour aller à la section Références]



L’intervention a été réalisée sous anesthésie générale après contrôle de la stérilité des urines ou après 48 heures d’antibiothérapie en cas d’examen cytobactériologique (ECBU) positif. Une antibioprophylaxie parentérale (Kefandol®) systématique a été réalisée à l’induction anesthésique. Après la mise en place par cystoscopie d’un fil guide dans les cavités rénales, un cathéter urétéral double lumière (CH 6-10) a été monté pour dilater l’uretère et réaliser une urétéropyélographie. Un deuxième fil guide de sécurité a été positionné dans les cavités rénales, puis une gaine d’accès urétérale (CH 12–14) a été montée. L’urétéroscope souple a été positionné dans les cavités rénales en laissant le fil guide de sécurité en dehors de la gaine d’accès. Sous fluoroscopie et contrôle endoscopique, les cavités rénales ont été explorées. Les fibres laser utilisées ont été de 200 ou 365μ en fonction de la position du calcul. Un courant d’irrigation automatique à la pression de 100cm d’eau associé à une pompe manuelle a été utilisé pour améliorer l’irrigation. Le laser a été paramétré selon les programmations suivantes ; l’énergie de 0,8 à 1,2J et la fréquence de 5 à 10Hz. Après pulvérisation complète ou obtention de fragments de moins de 3mm, un drainage de la voie excrétrice par sonde urétérale ou double J a été proposé. Une sonde double J a été systématiquement laissée en place chez les patients dont la fragmentation des calculs a été incomplète, ou sous traitement anticoagulant, ou porteur d’un rein unique et/ou séance de plus de 90minutes et/ou dilatation de l’uretère. Une sonde vésicale a été laissée en place pendant 24 heures.


Les patients ont été réévalués à quatre semaines par un ASP, une échographie rénale ou une TDM. En cas de fragments résiduels de plus de 3mm de diamètre, un second temps d’urétéroscopie a été réalisé une à trois semaines après. Le succès a été défini par une disparition complète du calcul ou la persistance de fragments résiduels de moins de 3mm. Une hyperhydratation a été conseillée aux patients pour faciliter l’évacuation des fragments. Parmi les 153 cas d’urétéroscopie, 19 % ont été réalisés en chirurgie ambulatoire. Les calculs statistiques ont été réalisés sur SPSS version 16 et considérés comme significatifs pour p <0,05.


Résultats


Cette étude a concerné 101 patients ayant 103 calculs du rein, 50 hommes (49,5 %) et 51 femmes (51,5 %), l’âge moyen a été de 47,8 ans. L’IMC moyen a été de 25,2±5,9 et 66 % des patients ont eu une sonde double J en préopératoire. Quinze cas de malformations rénales ont été notés ; trois rein en fer à cheval (2,9 %), huit rein unique (7,7 %), deux diverticules caliciels (1,9 %) et deux reins pelviens (1,9 %). Des calculs caliciels inférieurs ont été notés chez 55 patients (54 %).


La durée opératoire moyenne a été de 114,5minutes (80,5 à 148,5 minutes). La fonction rénale a été évaluée en pré- et postopératoire, aucune variation de créatininémie n’a nécessité un suivi ultérieur. Aucune complication majeure n’a été relevée en per- ou postopératoire, trois patients ont été hospitalisés pendant 48 heures à cause d’une hématurie macroscopique, aucun d’entre eux n’a été sous traitement anticoagulant, trois cas de pyélonéphrite aiguë postopératoire ont été notés au cours de la première semaine, évoluant favorablement sous traitement antibiotique adapté. La durée d’hospitalisation a été d’un à deux jours (27 heures en moyenne).


Nous avons obtenu un taux de succès de 63,1, 89,3 et 97,1 %, respectivement après une, deux et trois séances d’URS-S-laser (Figure 1). Le nombre total des interventions a été de 1,53 avec une moyenne de 1,49 par patient. Onze patients (10,8 %) ont été traités par trois séances d’URS-S-laser.


Figure 1
Figure 1. 

Taux de succès après première et deuxième séances d’urétéroscopie souple laser (URS-S-laser) (calculs de 20 à 30mm).




En analyse univariée, la seule variable indépendante, avec une différence significative, a été la taille du calcul p =0,048 (Tableau 2).


L’analyse spectrophotométrique des calculs a montré 56,3 % calculs de calcium monohydraté, 5,8 % calculs mixtes (oxalate de calcium et acide urique), 18,4 % calculs de cystine, 6,8 % calculs d’acide urique, 3,9 % de struvite et 1 % de brushite, aucune association significative entre la nature chimique des calculs et le taux de succès n’a été retrouvé p =0,24.


Discussion


La NLPC est l’option de choix pour traiter les calculs rénaux de plus de 2cm [5]. Plusieurs auteurs ont reporté leur expérience d’URS-S-laser pour le traitement des calculs du rein de moins de 2cm de diamètre [9, 10] notamment après échec de LEC ou de NLPC, en cas d’obésité, d’anomalie anatomique ou de troubles de l’hémostase. Par ailleurs, plusieurs travaux ont mis en évidence des résultats comparables à ceux de la NLPC avec une faible morbidité en faveur de l’URS-S-laser [6, 7, 11, 12, 13, 14].


Depuis Dretler en 1994 [19] qui a décrit la technique d’urétéroscopie souple, celle-ci a connue d’énormes avancées technologiques [15, 16] permettant l’élargissement des indications, notamment l’utilisation de la déflexion active à 270° qui a permis une exploration de l’ensemble des cavités rénales. Par ailleurs l’utilisation du laser Holmium, efficace pour tout type de calcul, a permis d’obtenir une fragmentation très fine [9, 17, 20]. Les complications de l’urétéroscopie restent peu documentées, cependant la plupart des études récentes n’ont pas mis en évidence de complications majeures [7, 11, 12, 13, 14]. Dans cette étude aucune complication majeure (décès, hémorragie ou néphrectomie) n’a été notée, aucune transfusion, aucune lésion urétérale peropératoire ni sténose urétérale à long terme, à l’inverse 50 % des patients ont rapporté des signes d’intolérance liés à la présence de la sonde double J.


Notre étude a mis en évidence que les calculs rénaux de 2 à 3cm de diamètre ont été associés à un taux de ré-intervention plus élevé et une durée opératoire plus longue, la durée opératoire moyenne a été de 114,5minutes (80,5 à 148,5 minutes). Néanmoins les patients ayant des calculs de cystine (18,4 %) qui ont été difficiles à fragmenter à cause de leur nature chimique, ou ceux ayant des calculs caliciels inférieurs d’accès endoscopique plus difficile (54 %) ont nécessité une durée opératoire plus longue. Breda et al. [7] ont rapporté une durée opératoire moyenne de 83minutes pour des calculs de 22mm en moyenne et Mariani [13] a obtenu 64minutes pour des calculs de 33mm en associant la LEC à l’URS-S-laser.


Nous avons obtenu un taux de succès de 63,1, 89,3 et 97,1 % respectivement après une, deux et trois séances d’URS-S-laser. Le nombre total des interventions a été de 153 avec une moyenne de 1,49 par patient. Onze patients ont été traités en trois séances (10,8 %). Grasso et al. [12] ont obtenu 91 % de sans-fragments après 1,5 interventions en moyenne. Plusieurs études ont mis en évidence une morbidité plus élevée chez les patients obèses traités par NLPC [18] 17,1 % de nos patients ont eu un IMC supérieur ou égal à 30, aucune complication majeure chez ces patients n’a été observée.


Conclusion


L’URS-S-laser peut être proposée comme une alternative thérapeutique à la NLPC chez les patients ayant un calcul du rein de 2 à 3cm de diamètre, particulièrement après échec de LEC ou de NLPC, en cas d’obésité, d’anomalie anatomique ou de troubles de l’hémostase. Le taux de succès a été élevé dès la première séance (Figure 2) et la morbidité a été faible. Néanmoins le patient doit être informé qu’une deuxième séance peut être nécessaire dans certains cas, voire exceptionnellement une troisième.


Figure 2
Figure 2. 

Fragmentation complète par URS-S-laser après une séance (calcul du pyélon de 2,5cm de diamètre).





Déclaration d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Indications.
Indications  URS-S-laser (n
Échec LEC  46 
Échec NLPC  12 
Échec du traitement médical 
Comorbidités  12 
Troubles de l’hémostase 
Obésité  11 
Rein unique 
Rein pelvien 
 
Total  2103 



Légende :
NLPC : chirurgie percutanée ; URS-S-laser : urétéroscopie souple laser ; LEC : lithotritie extra-corporelle par ondes de choc.



Tableau 2 - Taux de succès en fonction des variables.
  Résultats  Taux de succès après 1,5 procédures  p   Test 
Âge  47,8±15,0  –  0,64  Mann-Whitney 
Sex       0,9  Fisher’s Exact 
Femme  51 (50,5 %)  –     
Homme  50 (49,5 %)  –     
IMC   25,2±5,9  –  0,85  Mann-Whitney 
Temps opératoire (minutes)   114,5±34  –  0,55  Mann-Whitney 
Malformations       0,47  Khi2 
Rein en fer à cheval  4 (3,9 %)  4 (80 %)     
Rein unique  8 (7,8 %)  8 (90 %)     
Rein pelvien  2 (1,9 %)  2 (100 %)     
Diverticule caliciel  1 (1,0 %)  1 (100 %)     
Mal rotation rénale  1 (1,0 %)  1 (100 %)     
Syndrome de jonction         
Pyélo-urétérale  3 (2,9 %)  3 (100 %)     
Aucune  84 (81,6 %)  81 (96,4 %)     
Taille (cm)   2,36±0,36  –  0,048  Mann-Whitney 
Calcul caliciel inférieur       0,68  Fisher’s Exact 
Non  55 (53,4 %)  54 (98,2 %)     
Oui  48 (46,6 %)  46 (95,8 %)     
Siège       0,16  Khi2 
Bassinet  22 (21,4 %)  22 (100 %)     
Calice inférieur  12 (11,7 %)  12 (100 %)     
Calice moyen  1 (1,0 %)  1 (100 %)     
Calice supérieur  2 (1,9 %)  2 (100 %)     
Bassinet et calices  50 (48,5 %)  47 (94 %)     
Calices  15 (14,5 %)  15 (100 %)     
Anticoagulants       0,99  Fisher’s Exact 
Oui  3 (2,9 %)  3 (100 %)     
Non  100 (97,1 %)  97 (97 %)     
Antécédents       0,61  Khi2 
LEC  53 (51,5 %)  52 (98,1 %)     
NLPC  10 (9,7 %)  10 (100 %)     
Urétéroscopie  2 (1,9 %)  2 (100 %)     
Aucun  38 (36,9 %)  36 (94,7 %)     
Sonde double J en préopératoire       0,13  Fisher’s Exact 
Oui  68 (66,0 %)  65 (95,5 %)     
Non  35 (34 %)  35 (100 %)     
Composition       0,24  Khi2 
Calcium monohydraté  58 (56,3 %)  57 (98,2 %)     
Mixte  6 (5,8 %)  5 (83,3 %)     
Acide urique  7 (6,8 %)  7 (100 %)     
Brushite  1 (1,0 %)  1 (100 %)     
Struvite  4 (3,9 %)  3 (75 %)     
Cystine  19 (18,4 %)  19 (100 %)     
Inconnue  1 (1,0 %)  1 (100 %)     



Légende :
NLPC : chirurgie percutanée ; IMC : indice de masse corporelle.


Références



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