Urétéroscopie souple antégrade pour calcul de la jonction urétéro-sigmoidienne sur dérivation de type Mayence II

23 octobre 2006

Mots clés : Lithiase, Calcul, Endoscopie, Urétéroscopie souple, Urétérolithotomie, dérivation urinaire.
Auteurs : LACKMICHI M.A., NIANG L., LABOU I., THIBAULT F., RAVERY V., GATTEGNO B., THIBAULT P., TRAXER O.
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 505-507
L'incidence des calculs urinaires après dérivation urinaire est variable mais non négligeable. Nous rapportons le cas d'une patiente présentant un calcul de la jonction urétéro-sigmoidienne sur dérivation de type Mayence II survenu trois ans après cystectomie radicale pour carcinome in situ récidivant et résistant au traitement conservateur. La patiente a bénéficié d'une urétéroscopie souple laser Holmium-YAG par voie antégrade. A travers ce cas clinique, nous insistons sur le rôle de l'urétéroscopie souple par voie antégrade associée au laser Holmium comme technique mini-invasive, sûre et efficace pour la prise en charge thérapeutique des calculs sur dérivation urinaire.



La prise en charge thérapeutique des calculs sur dérivations urinaires externe ou interne a bénéficié des avantages de la lithotritie extracorporelle et des progrès de l'endo-urologie. Les avancées technologiques les plus récentes (urétéro-rénoscopes souples et laser Holmium : YAG) sont parfaitement adaptées à la prise en charge de ces calculs.

Nous rapportons le cas d'une patiente présentant un calcul de la jonction urétéro-sigmoidienne sur dérivation de type Mayence II survenu trois ans après cystectomie radicale pour carcinome in situ récidivant et résistant au traitement conservateur. La patiente a bénéficié d'une urétéroscopie souple laser Holmium : YAG par voie antégrade. Par ce cas clinique nous présentons la technique d'urétéroscopie souple antégrade et nous insistons sur son intérêt en tant que technique mini-invasive, sûre et efficace pour la prise en charge thérapeutique des calculs urinaires sur dérivation interne.

Observation

Mme C, 55 ans a été opérée il y a trois ans d'une cystectomie radicale avec double réimplantation urétérale sigmoidienne de type Mayence II pour un carcinome in situ résistant au traitement conservateur. Les suites opératoires ont été simples malgré plusieurs épisodes de pyélonéphrites aiguës non-obstructives. En Avril 2005, la patiente était hospitalisée pour une nouvelle pyélonéphrite aiguë droite mais cette fois avec dilatation pyélo-calicielle et urétérale signant la présence d'un obstacle sur la voie excrétrice. Le scanner abdomino-pelvien sans et avec injection confirmait la pyélonéphrite aiguë avec dilatation des cavités pyélo-calicielles et identifiait l'obstacle au niveau de l'anastomose urétéro-sigmoidienne droite sous la forme d'un calcul de 15 mm de diamètre faiblement radio-opaque (Figure 1). Le rein controlatéral était normal. En urgence, une néphrostomie percutanée calicielle moyenne droite était positionnée. A distance de l'épisode infectieux, deux options thérapeutiques pouvaient être discutées : urétéroscopie souple par voie antégrade associée à une photo-vaporisation laser du calcul ou chirurgie à ciel ouvert pour urétérolithotomie. Le traitement endoscopique par voie antégrade a été retenu comme première option thérapeutique en raison de son caractère mini-invasif. Le traitement par lithotritie extra-corporelle a été écarté en raison de la localisation du calcul et de son caractère faiblement radio-opaque.

Figure 1 : Scanner abdomino-pelvien sans injection : Calcul de 15 mm de diamètre localisé au niveau de la jonction urétéro-sigmoïdienne droite.

La voie d'abord percutanée a été réalisée sous anesthésie générale, patiente en décubitus ventral (Figure 2) : dilatation du trajet de néphrostomie percutanée jusqu'au dilatateur 12 French, puis mise en place d'un fil guide de sécurité à l'aide d'un cathéter double lumière. Sur le fil guide de travail et sous contrôle fluoroscopique, mise en place d'une gaine d'accès urétérale de diamètre interne 12 French (Flexor®, Cook Urological), positionnée jusqu'au croisement des vaisseaux iliaques. Puis introduction au travers de la gaine d'accès et sur le fil guide de l'urétérorénoscope souple de diamètre 7,5 French.

Figure 2 : Technique schématisée de l'abord antégrade de l'uretère pour urétéroscopie souple laser Holmium :YAG. - Ponction percutanée du rein (groupe caliciel moyen ou supérieur) - Mise en place de deux fils guides (de sécurité et de travail) - Dilatation du trajet de ponction aux dilatateurs ou au ballonnet - Mise en place d'une gaine d'accès urétérale - Introduction de l'urétérorénoscope souple sur fil guide - Traitement au laser du calcul - Positionnement d'une sonde de néphrostomie percutanée en fin d'intervention

L'uretère est exploré dans sa totalité et le calcul est découvert dans la concavité urétérale au niveau de l'anastomose urétéro-sigmoidienne droite (Figures 3A et 3B). Le calcul est mobilisé dans le segment rectiligne de l'uretère à l'aide d'une pince en Nitinol sans extrémité puis fragmenté au laser Holmium : YAG. Une partie du calcul était retiré par voie antégrade, mais la majeure partie des fragments a été évacuée à travers l'anastomose urétéro-sigmoidienne. En fin d'intervention, l'urétéroscope franchissait facilement l'anastomose urétéro-sigmoidienne confirmant ainsi l'absence de sténose anastomotique. Une néphrostomie était laissée en place pour 72 heures en débit libre, puis clampée pendant 24 heures. L'absence de fièvre et de douleurs lombaires droites permettaient alors de retirer la sonde de néphrostomie.

Figures 3A et 3B. 3A. Vue endoscopique du calcul. Les points noirs correspondent à des fibres optique cassées pendant l'intervention. 3B. Cliché de fluoroscopie per-opératoire visualisant l'urétérorénoscope souple au contact du calcul (flèche)

Discussion

L'incidence des calculs urinaires, après dérivation urinaire varie entre 2,6% (rein droit) et 13,4% (rein gauche) pour le haut appareil urinaire après dérivation de type urétéro-iléale trans-cutanée. Quant aux calculs survenant au niveau de la dérivation elle même, l'incidence est évaluée entre 2,9 et 13% pour la poche d'Indiana et entre 4 et 43% pour la poche de Kock. Enfin, l'incidence des calculs sur le haut appareil urinaire après dérivation continente ne paraït pas très élevée, évaluée à 5% [1].

Toutefois, des études récentes ont mis en évidence une régression de l'incidence des calculs sur les dérivations urinaires. Ceci, pourrait être en rapport avec l'utilisation de matériel de suture résorbable, d'une meilleure prise en charge des infections urinaires et d'une meilleure connaissance des facteurs métaboliques liés aux phénomènes de résorption. [2].

Les causes de formation des calculs urinaires pour les patients avec dérivations urinaires externes ou internes sont souvent multifactorielles [2]. Certains auteurs ont suggéré que le segment intestinal aussi bien que le type de la dérivation et de l'anastomose urétéro-intestinale adoptées représentaient des facteurs de risque importants dans la genèse de cette complication. Ainsi, les anastomoses urétéro-intestinales refluantes représentent un facteur de risque prédominant pour la formation des calculs sur le haut appareil urinaire [2,3].

Notre patiente avait bénéficié d'une dérivation urinaire (Mayence II). Il s'agit d'une poche sigmoido-rectale décrite par Fisch après cystectomie totale ou cysto-prostatectomie radicale. Le recto-sigmoide est ouvert sur 10 à 12 cm et le sigmoide est reconstitué en forme de "U" inversé. Les uretères sont réimplantés sur le mur postérieur à travers un tunnel sous muqueux de 4 à 5 cm (système anti-reflux). Habituellement, la poche est fixée au promontoire ou au muscle psoas, sans compromettre sa vascularisation, afin de diminuer le risque de coudure et de dilatation secondaire des uretères [4].

Nous avons d'emblée choisi un abord endoscopique antégrade en raison du caractère peu invasif de la technique. Nous signalons cependant que ce type d'approche fragilise particulièrement les urétérorénoscopes. En effet au cours de cette intervention, 8 fibres optiques ont été rompues.

Enfin, si la surveillance régulière et le traitement d'éventuels facteurs de risque lithogène restent les meilleurs garants de la récidive lithiasique, il faut signaler que la réalisation du bilan métabolique est très difficile chez ces patients avec dérivation interne des urines. Le facteur de risque le plus significatif reste la bactériurie chronique avec germes uréasiques [1, 3].

CONCLUSIONS

Au travers de cette observation, nous insistons sur l'intérêt de l'urétéroscopie souple par voie antégrade combinée au laser Holmium: YAG comme technique, mini-invasive, sûre et efficace pour le diagnostic et surtout le traitement des calculs associés aux dérivations urinaires internes et externes.

Références

1. THOMAS M.T.T., FERNANDO K. : Incidence of urolithiasis in cystectomy patients after intestinal conduit or continent urinary diversion. World. J. Urol., 1999 ; 17 : 305-307.

2. DARREN T., BEIKO, HASSAN R. : Stones in urinary diversions : update and surgical issues. Curr. Opin. Urol., 2002 ; 12 : 297-303.

3. COHEN T.D., STREEM S.B., LAMMERT G. : Long term incidence and risks for recurrent stones Following contemporary Management of upper tract calculi in Patients with a urinary diversion. J. Urol., 1996 ; 155 : 62-65.

4. FISCH M., WAMMACK R., MULLER S.C., HOHENFELLNER R. : The Mainz pouch II (Sigma rectum pouch). J. Urol., 1993 ; 149 : 258-263.