Urétérorénoscope souple à double déflexion active. Expérience initiale

30 novembre 2003

Mots clés : lithiase rénale, Calcul, Endoscopie, rein.
Auteurs : TRAXER O., PASQUI F., DUBOSQ F., TCHALA K., GATTEGNO B., THIBAULT P.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 592-597
Introduction et but: La déflexion secondaire d'un urétérorénoscope souple (URS) est un mécanisme passif qui n'est pas toujours réalisable si les conditions anatomiques ne le permettent pas. Le but de notre étude a été de présenter un nouvel URS à double déflexion active et d'évaluer son intérêt à partir de notre expérience initiale. Matériel et méthodes: D'octobre 2002 à février 2003 nous avons réalisé une urétérorénoscopie souple par voie rétrograde chez 30 patients consécutifs (34 unités rénales) à l'aide d'un URS à double déflexion active (ACMI DUR 8 Elite). Pour quatre patients l'urétérorénoscopie a été bilatérale durant le même temps opératoire. Pour 9 patients il s'agissait d'urétérorénoscopies diagnostiques (hématurie macroscopique, tumeur de la voie excrétrice) et pour 21 patients d'urétérorénoscopies thérapeutiques (calculs, tumeur de la voie excrétrice, sténose de la jonction pyélo-urétérale avec calcul).
L'intérêt de la double déflexion a été évalué ainsi que l'efficacité et la morbidité de la technique.
Résultats : Le traitement des calculs urinaires a été l'indication principale de l'urétérorénoscopie souple (73,6%) suivi par le diagnostic d'hématurie macroscopique et de tumeur de la voie excrétrice (26,4%). Une dilatation urétérale a été nécessaire dans 38,3% des cas. L'utilisation de la déflexion secondaire active a été indispensable dans 20% des cas (7/34) pour une exploration complète des cavités pyélo-calicielles. Pour un patient avec rein pelvien gauche, l'accès au groupe caliciel inférieur n'a pas été possible. Pour les calculs urinaires, 19 patients étaient sans fragment (79,2%) à la fin de l'intervention, 4 conservaient des fragments résiduels en situation calicielle inférieure. Pour l'ensemble des interventions, le taux global de succès a été de 85% (29/34). Deux patients ont présenté une pyélonéphrite aiguë dans les 48 heures et deux autres une colique néphrétique aiguë. Conclusions: Notre étude confirme les données de la littérature sur l'urétérorénoscopie souple en termes d'indications et d'efficacité. L'URS DUR 8 Elite a permi une exploration complète des cavités pyélo-calicielles dans plus de 97% des cas. L'utilisation de la déflexion secondaire active n'a pas été nécessaire pour la majorité des patients (80%), cependant, elle représente un progrès technique important qui devra être pris en compte pour la conception des futurs URS.

L'avènement de la Lithotritie Extra-Corporelle (LEC) a radicalement modifié la prise en charge de la lithiase urinaire. Après 20 ans d'expérience et une analyse critique des résultats, les indications de la LEC se sont précisées. Il existe ainsi des situations où la LEC n'est pas recommandée voir pour certains auteurs contre-indiquée. C'est le cas des calculs caliciels inférieurs de plus de 10 mm de diamètre associés à une anatomie pyélo-calicielle défavorable (angle pyélo-caliciel aigu, tige calicielle étroite et longue).

Historiquement, c'est Hugh Hampton Young qui a rapporté la première urétéroscopie en 1929 en réalisant chez un enfant une endoscopie fortuite des uretères terminaux dilatés. Cependant, l'urétéroscopie n'a vraiment vu le jour qu'au milieu des années 70 avec la mise au point du premier urétéroscope par Perez Castro et Martinez Pineiro. [16] Depuis, les progrès techniques et la miniaturisation de l'instrumentation ont étendu le rôle de l'endoscopie à la voie excrétrice supérieure. Ainsi, il est désormais possible de traiter des calculs rénaux par voie rétrograde à l'aide d'urétéro-rénoscopes souples (URS), particulièrement après échec de la LEC ou en présence de fragments résiduels caliciels inférieurs. Plusieurs auteurs ont montré l'intérêt mais aussi les limites de ces urétéro-rénoscopes souples (URS) dans la prise en charge des calculs caliciels inférieurs.

Le but de cette étude a été de présenter un nouvel URS à double déflexion active et d'évaluer son intérêt à partir de notre expérience initiale.

Matériel et méthodes

Patients

D'octobre 2002 à février 2003 nous avons réalisé une urétérorénoscopie souple par voie rétrograde chez 30 patients consécutifs (34 unités rénales). Pour quatre patients l'urétérorénoscopie a été bilatérale durant le même temps opératoire. Nous avons traité 19 hommes et 11 femmes, l'âge moyen était de 44,3 ans (23-83).

Treize patients étaient porteurs d'une endoprothèse urétérale posée pour obstruction urétérale aiguë. Pour 9 patients il s'agissait d'une urétérorénoscopie diagnostique et pour 21 patients d'une urétérorénoscopie thérapeutique. Parmi les urétérorénoscopies diagnostiques, 7 concernaient le diagnostic d'une hématurie macroscopique inexpliquée. Les deux autres urétérorénoscopies ont été réalisées chez 2 patients avec tumeur de la voie excrétrice pour diagnostic de certitude avant néphro-urétérectomie. Les urétérorénoscopies thérapeutiques ont été réalisées pour le traitement d'un calcul urinaire dans 23 cas, d'une tumeur pyélique unique de 1 cm de diamètre dans un cas et pour le traitement d'une sténose de la jonction pyélo-urétérale (JPU) avec calcul dans un cas.

La taille moyenne des calculs était de 8 mm (3-15 mm) pour le plus grand diamètre. 17 calculs étaient dans l'aire rénale (10 caliciels inférieurs, 4 caliciels moyens, 1 caliciel supérieur, 2 pyéliques) et 7 étaient urétéraux (4 lombaires et 3 iliaques). Concernant les calculs rénaux il s'agissait toujours d'échec de lithotritie extra-corporelle ou de fragments résiduels post-LEC (lithotripteurs EDAP LT 02 ou Dornier HM3). Quatre patients présentaient des calculs rénaux bilatéraux caliciels inférieurs. Un patient présentait une sténose de la jonction pyélo-urétérale associée à un calcul caliciel inférieur (8 mm de diamètre) et un autre patient présentait un rein pelvien avec fragments résiduels caliciels inférieurs post-lithotritie extra-corporelle (Dornier HM3). Pour les calculs urétéraux, l'urétéroscopie souple a toujours été réalisée après tentative de traitement par urétéroscopie semi-rigide.

INSTRUMENTATION

Urétérorénoscope souple ACMI DUR 8 Elite (Figure 1)

Figure 1 : Urétérorénoscope souple DUR 8 Elite. ACMI Corporation. A. Bouton de commande de la déflexion primaire (ventrale et dorsale) ; B. Bouton de commande de la déflexion secondaire (ventrale) ; C. Canal opérateur et canal d'irrigation ; D. Frein permettant de bloquer la déflexion secondaire active.

L'URS DUR 8 Elite est un urétérorénoscope souple de nouvelle génération qui combine une déflection primaire active à 180° dans le sens ventral (déflexion primaire ventrale, "down") et à 170° dans le sens dorsal (déflexion primaire dorsale, "up") (Figure 2).

Figure 2 : A. Déflexion primaire ventrale ('down') à 180° ; B. Déflexion primaire dorsale ('up') à 170°.

A cette déflexion primaire est venue s'ajouter une déflection secondaire également active à 130° mais uniquement dans le sens ventral (déflexion secondaire ventrale, "down") (Figure 3).

Figure 3 : Déflexion secondaire ventrale ('down') à 130°. L'extrémité distale de l'URS est fléchie à 130° et mesure 6 cm de long.

Les caractéristiques techniques de l'URS DUR8 Elite sont rapportées dans le Tableau I.

La déflection secondaire est donc une manoeuvre active commandée par un deuxième bouton situé sur la partie supérieure de l'URS. Pour plus de maniabilité, la déflection secondaire peut être bloquée à tout moment à l'aide d'un frein permettant ainsi de maintenir une courbure ventrale de l'extrémité distale de l'URS entre 0 et 130° et de faciliter l'utilisation de la déflection primaire en complément (Figure 1). Les trois déflexions (primaires ventrale et dorsale, secondaire ventrale) proposées par le DUR 8 Elite peuvent être utilisées séparément ou en simultané :

- L'utilisation de la déflexion secondaire ventrale de façon isolée permet d'obtenir une extrémité distale de 6 cm de long fléchie à 130° (Figure 3).

- L'utilisation de la déflexion primaire ventrale (180°) puis de la déflexion secondaire ventrale (130°) permet d'obtenir une flexion de l'extrémité distale de l'URS à 270° réalisant une courbe similaire à celle de la boucle d'une "sonde double J" (Figure 4).

Figure 4 : Courbure en 'J' de l'extrémité distale de l'URS obtenue en utilisant d'abord la déflexion primaire ventrale puis la déflexion secondaire ventrale. Aspect pré et per-opératoire.

- L'utilisation des deux déflexions précédentes dans l'ordre inverse (déflexion secondaire ventrale puis déflexion primaire ventrale) ne reproduit pas la même boucle mais une courbe beaucoup plus large de l'extrémité distale de l'URS (Figure 5).

Figure 5 : Large courbure de l'extrémité distale de l'URS obtenue en utilisant d'abord la déflexion secondaire ventrale puis la déflexion primaire ventrale. Aspect pré et per-opératoire.

- L'utilisation de la déflexion primaire dorsale et de la déflexion secondaire ventrale, quelque soit l'ordre d'éxécution des deux déflexions, permet d'obtenir une courbure en "S" de l'extrémité distale de l'URS (Figure 6).

Figure 6 : Courbure en 'S' de l'extrémité distale de l'URS obtenue en utilisant la déflexion primaire dorsale et la déflexion secondaire ventrale, quel que soit l'ordre d'éxécution des 2 déflexions.

Par ailleurs, l'URS DUR 8 Elite peut être utilisé comme un URS standard (déflexion primaire active et secondaire passive) si la commande de déflexion secondaire n'est pas activée.

Laser Holmium : YAG (yttrium-aluminium-garnet)

Nous avons utilisé un laser Holmium : YAG à 25 reprises (calculs, tumeur urothéliale et sténose de la JPU). Il s'agissait du laser Dornier et/ou du laser Lumenis (20W). Le mécanisme d'action du laser Holmium :YAG est assimilable à un effet photo thermique. C'est un laser à semi-conducteur (cristal YAG combiné à un élément rare, l'holmium) fonctionnant dans les infrarouges à 2100 nm, une longueur d'onde absorbée par l'eau mais transmise par la vapeur d'eau. A chaque tir, un chenal de vapeur se produit dans le liquide d'irrigation sur 3 mm à partir du bout de la fibre. Celui-ci permet alors au rayon laser d'atteindre le calcul : c'est l'effet "Moses". A la surface du calcul, l'eau et les éléments organiques sont vaporisés puis le calcul se morcelle dès l'atteinte d'une certaine température.

Pour chaque utilisation nous avons débuté le tir avec une faible énergie (0,6 J/impulsion) et une faible fréquence (6 Hz) pour ne pas léser la paroi urétérale et les fibres optiques de l'URS. En fonction du résultat obtenu, nous avons augmenté soit l'énergie par impulsion (jusqu'à 1,0 J) soit préférentiellement la fréquence (10 Hz). Dans tous les cas nous avons utilisé une fibre de 200 µm.

TECHNIQUE

La technique que nous employons est inspirée de celle décrite par Grasso et Bagley. Tous les patients ont été opérés sous anesthésie générale avec intubation oro-trachéale et curarisation (atracurium-Tracrium® 0.5 mg/kg IV ou bromure de rocuronium-Esmeron® 0.4-0.5 mg/kg IV). L'antibioprophylaxie per-opératoire (Céfotaxime, 1 gramme intraveineux) a été systématique. Les patients ont été installés en décubitus dorsal, le membre inférieur homolatéral était horizontalisé et la cuise controlatérale fléchie sur le bassin.

Une cystoscopie a été réalisée systématiquement permettant de repérer les méats urétéraux, de retirer une éventuelle endoprothèse urétérale, de réaliser une urétéro-pyélographie rétrograde et de mettre en place un fil guide hydrophile (Térumo® 0.035) dans les cavités pyélo-calicielles. La dilatation urétérale a été réalisée en fonction des constatations endoscopiques ou après échec de mise en place de l'urétérorénoscope, par sonde à ballonnet basse pression (8Atm Porgès®). En fonction du geste réalisé une gaine d'accès urétérale (ACMI® 10Ch ou Flexor® Cook 12Ch) a été mise en place pour permettre plus facilement les "aller-retour" de l'URS dans les cavités pyélo-calicielles (CPC). La mise en place de l'URS a toujours été effectuée sur le fil guide sous contrôles endoscopique et fluoroscopique.

Une fois l'URS en place dans les cavités pyélo-calicielles ou au contact du calcul urétéral, le fil guide a été retiré. L'exploration des cavités rénales a été systématique en utilisant les déflexions primaires actives ventrale et dorsale et au besoin la déflexion secondaire active ventrale. Cette exploration s'est toujours effectuée sous contrôles visuel et fluoroscopique après injection de produit de contraste par le canal opérateur de l'URS. En cas de calcul urétéral, l'exploration des cavités pyélo-calicielles a été réalisée après traitement du calcul afin de vérifier l'absence de fragments résiduels ou de calcul intra-rénal associé.

Pour extraire les fragments lithiasiques, nous avons utilisé une sonde à panier en nitinol (nickel-titane) sans extrémité (Zérotip® Boston Scientific Microvasive 2.4F) et/ou une pince tripode (Triceps® Boston Scientific Microvasive 3F).

Le drainage urétéral post-opératoire a été décidé sur les critères suivants : durée de l'intervention supérieure à une heure, fragments résiduels au niveau urétéral, plaie de la voie excrétrice ou saignement. Deux types de drainage ont été utilisés : soit une sonde urétérale (Porgès® 7Ch) pour 24 heures soit une endoprothèse urétérale (Boston Microvasive Mardis® 7/28). En fin d'intervention une sonde vésicale a été mise en place pour 24 heures.

Le succès de l'urétéroscopie a été déterminé immédiatement de la façon suivante :

- Exploration complète de la voie excrétrice en cas d'urétéroscopie diagnostique (même en l'absence de cause retrouvée).

- Fragmentation et extraction complète des fragments lithiasiques

- Résection complète de tumeur urothéliale

Résultats

La dilatation du méat urétéral a été réalisée chez 13 patients (38,3% des cas). Elle n'a jamais été nécessaire chez les 13 patients porteurs d'une endoprothèse urétérale (uretère "préparé"). Nous n'avons rencontré aucun échec de progression de l'URS. Le groupe caliciel inférieur a été exploré chez tous les patients sauf pour le patient avec rein pelvien. Il s'agissait d'un rein pelvien gauche opéré il y a 15 ans (néphrolithotomie à ciel ouvert) et adressé pour le traitement de fragments résiduels caliciels inférieurs post-LEC. La tige calicielle inférieure mesurait 4 cm de long et 3 mm de large et l'angle pyélo-caliciel était inférieur à 45°. L'accès du groupe caliciel inférieur n'a pas été possible malgré la combinaison des deux déflexions actives. Pour le patient avec sténose de la JPU et calcul, le traitement a consisté en une endopyélotomie à vue au laser Holmium : YAG suivie d'une dilatation au ballonnet Uromax® (Boston Microvasive) de la JPU et d'une fragmentation complète du calcul au laser Holmium : YAG sans extraction des fragments puis mise en place d'une endoprothèse urétérale 8/28. Pour les autres patients avec calculs, la fragmentation a été complète dans tous les cas, mais l'extraction des fragments n'a été possible que pour 19 calculs sur 22. Le taux global de fragmentation a donc été de 95,8% (23/24) et quatre patients conservaient des fragments résiduels en fin de procédure. Pour le patient avec tumeur pyélique unique de 1 cm de diamètre : le traitement à consisté en une section à la base d'implantation par l'intermédiaire d'un panier "Zérotip®" puis destruction du tissu résiduel au laser Holmium :YAG. Les caractéristiques opératoires des patients sont résumées dans le Tableau II.

Pour les urétérorénoscopies diagnostiques : le diagnostic de tumeur de la voie excrétrice a été confirmé dans les 2 cas. Il s'agissait de 2 patients pour qui le diagnostic de certitude était nécessaire avant d'envisager la néphro-urétérectomie (patient en insuffisance rénale, co-morbidité importante). Nous n'avons pas réalisé de biopsies, l'aspect macroscopique étant suffisant pour le diagnostic. Enfin, pour ces deux patients l'importance des lésions ne permettait pas de tenter un traitement conservateur. Pour les patients avec hématurie macroscopique aucune lésion n'a été identifiée. L'URS a été considérée comme un succès dans 100 % des cas diagnostiques (9/9) et dans 80% des cas thérapeutiques (20/25), soit un taux de succès global de 85% (29/34). Les 5 échecs ont concerné le patient avec rein pelvien et quatre autre patients dont les calculs ont été fragmentés mais non extraits. Un mois après l'intervention 2 de ces quatre patients conservaient des fragments résiduels caliciels inférieurs. Quatre patients ont présenté une complication précoce (dans les 48 heures) ayant régressé sous traitement médical adapté. Il s'agissait de deux cas de pyélonéphrite aiguë et deux cas de colique néphrétique. Aucune perforation urétérale n'a été observée. Pour 11 patients, une endoprothèse urétérale (sonde double J, 7/28) a été laissée en place et pour 6 autres une sonde urétérale pour 24 heures.

Concernant la fragilité de l'endoscope, 6 fibres optiques ont été cassées pour l'ensemble des traitements dont deux lors de la première intervention.

Discussion

En 1998, Grasso et Bagley ont rapporté une série de 492 urétérorénoscopies souples.[8] Les actes diagnostiques représentaient 24.6% des cas (121/492) et les actes thérapeutiques 75.4% (calculs, sténoses urétérales, tumeurs). Cette série est l'une des plus importantes et représente la série de référence à laquelle est comparée toute nouvelle série. La répartition des actes diagnostiques/thérapeutiques (26,5/73,5%) de notre série était comparable à la série de Grasso et Bagley et celles de la littérature.

Concernant la dilatation du méat urétéral, Grasso et Bagley la rapportaient chez 12% des patients alors que 51% des patients étaient porteurs d'une endoprothèse urétérale avant l'urétérorénoscopie.[8] Pour Elashry la dilatation du méat a été nécessaire dans 22% des cas [4] et pour Lechevallier dans 51% des cas.[13] Dans notre série, elle a été nécessaire dans 38,3% des cas (13 patients) alors que 13 autres patients étaient porteurs d'une endoprothèse urétérale.

Les complications de l'urétéro-rénoscopie sont rares. Grasso rapportait 1% de sténoses et 10% de coliques néphrétiques.[8] Nous rapportons quant à nous un taux de 4% de coliques néphrétiques et 4% de pyélonéphrites aiguës. Comme Grasso et Lechevallier nous ne rapportons pas de perforation urétérale.[8, 13].

Concernant le taux de succès global de l'urétérorénoscopie, Elashry rapporte un taux de 95%, Grasso 94% et Lechevallier 81%.[4, 8, 13] Concernant le traitement des calculs Grasso rapporte un taux de SF de 97% pour les calculs de l'uretère lombaire et Elashry un taux de 98%.[4, 8]. Pour les calculs rénaux, Fabrizio rapportait un taux de fragmentation de 98% et un taux de SF de 77% à 3 mois.[6]. Avec 85% de taux de succès global de la technique, 95,8% de fragmentation des calculs, 79,2% de SF immédiatement et 87,5% à un mois, nos résultats sont en accord avec ceux de la littérature.

Enfin, Grasso a signalé que les cavités pyélo-calicielles (CPC) n'avaient pas pu être visualisées dans leur ensemble dans 6% des cas en raison de facteurs anatomiques défavorables qui ont limité l'accès du groupe caliciel inférieur [10]. Pour notre part, les CPC n'ont pas pu être visualisées dans leur totalité chez un seul patient (avec rein pelvien). A ce jour, il reste le seul échec dans notre expérience. L'exploration a donc été complète dans 97% des cas. Il faut cependant préciser que nous utilisons un URS à double déflexion active qui a facilité l'exploration des CPC. En effet dans 20% des cas l'utilisation de la déflexion secondaire active a été jugée nécessaire pour atteindre le groupe caliciel inférieur, alors que l'utilisation de la déflexion secondaire passive ne le permettait pas. Dans tous les autres cas, les déflexions primaire active et secondaire passive ont été suffisantes. La déflection secondaire active est donc un progrès indéniable pour l'urétéro-rénoscopie, même si dans la majorité des cas l'utilisation seule de la déflection primaire reste suffisante. C'est principalement dans les situations anatomiques complexes (hydronéphrose, mégacalicose, longue tige calicielle inférieure) que l'URS DUR 8 Elite trouve ses indications. Toutefois, l'obtention d'une déflexion secondaire passive nécessite d'appuyer l'endoscope sur les CPC en forçant la courbure de l'URS. Cette manoeuvre peut participer à la fragilisation de l'URS. Le fait de pouvoir contrôler la déflexion secondaire de façon active rend la manoeuvre moins traumatisante et plus précise. Ainsi, dans notre pratique, l'obtention de la déflexion secondaire ne se fait jamais de façon passive, qu'elles que soient les conditions anatomiques rencontrées, afin de préserver au maximum l'URS.

La déflexion secondaire active a été mise au point pour pallier aux insuffisances des URS standards pour l'exploration du groupe caliciel inférieur et le traitement des calculs associés. Le débat sur la prise en charge thérapeutique des calculs caliciels inférieurs n'est toujours pas tranché. En 2003, la LEC reste le traitement de première intention pour environ 80% des calculs [14]. Cependant, elle est de plus en plus remise en cause pour les calculs caliciels inférieurs de 10 à 20 mm de diamètre, en raison d'une élimination souvent incomplète des fragments. Sur une méta-analyse de 2927 patients traités par LEC, Lingeman et al ont montré que le taux de 'Sans-Fragment' (Stone-Free, SF) était directement lié à la localisation et à la taille des calculs : 74% en cas de calculs caliciels inférieurs de moins de 10 mm et 56.3% en cas de calculs de 10 à 20 mm [15]. Plusieurs auteurs considèrent que l'anatomie du calice inférieur est le principal facteur responsable des échecs de la LEC.[5,11,17] Ainsi, Sampaio a rapporté un taux de SF de 75% après LEC pour calculs de 7 à 25 mm de diamètre associés à un angle infundibulo-pyélique supérieur à 90° et un taux inférieur à 23% lorsque l'angle était inférieur à 90°.[17] Elbahnasy a également montré que l'angle infundibulo-pyélique (<90°), la largeur (<5 mm) et la longueur (>3 cm) de la tige calicielle étaient trois facteurs péjoratifs modifiant de façon indépendante le taux de SF.[5]

En 2001, le groupe d'étude sur les calculs caliciels inférieurs (Lower Pole Study Group) a évalué de façon multicentrique, prospective et randomisée l'efficacité de la LEC et de la NLPC pour le traitement des calculs caliciels inférieurs chez 128 patients. Leurs résultats ont démontré la supériorité de la NLPC sur la LEC en terme d'efficacité: le taux de sans-fragment (SF) a été de 95% pour le groupe NLPC et de 37% pour le groupe LEC (p<0.001). L'élimination des fragments lithiasiques a été particulièrement difficile après LEC pour les calculs de plus de 10 mm avec un taux de SF de 21% (7/33). La morbidité globale a été faible et comparable entre les deux groupes (LEC: 11% contre NLPC: 22%, p=0.087). Cette étude préliminaire n'a pas mis en évidence de facteurs anatomiques pouvant affecter l'élimination des fragments résiduels après LEC, confirmant ainsi l'étude de Sorensen et Chandhoke [18]. Les excellents résultats du Lower Pole Study Group semblent pencher pour la NLPC, mais il ne faut pas oublier qu'ils ont été obtenus par un groupe d'experts non représentatif des performances de l'ensemble des urologues [1].

Les résultats préliminaires de la phase II ont été récemment communiqués au congrès de L'AUA 2003. Cette étude a évalué les résultats de la LEC contre l'urétéro-rénoscopie souple pour les calculs caliciels inférieurs de moins de 10 mm et ceux de la NLPC contre l'urétéro-rénoscopie souple pour les calculs caliciels inférieurs de 11 à 25 mm de diamètre. Pour les calculs de moins de 10 mm, le taux de SF a été plus important en cas d'urétérorénoscopie (72,8 contre 30,0% ; p=0,056) mais le taux de complications a été supérieur à celui de la LEC. Pour les calculs de plus de 10 mm, aucune différence n'était statistiquement significative, mais le taux de SF a été plus important après NLPC (66,7 contre 45,6% ; p=0,406) de même que le taux de complications (6,7 contre 0,0% ; p=0,999).[12]

Les données de la littérature sont actuellement insuffisantes pour définir la place de l'urétéro-rénoscopie dans le traitement des calculs caliciels inférieurs. L'apport de l'urétéro-rénoscopie souple pour le diagnostic des tumeurs de la voie excrétrice est certain. Il faut cependant rappeler la prudence quant au traitement de ces tumeurs par voie endoscopique. En effet, l'examen anatomopathologique n'étant pas toujours possible, le niveau d'agressivité de la tumeur reste inconnu. Enfin, si la faisabilité de la technique est démontrée, son rapport coût-efficacité n'est pas évalué.[2-4, 6, 8-10, 13].

Concernant la fragilité des URS, il était classique de dire qu'une révision du matériel était nécessaire après 10-12 interventions. En fait, Grasso a précisé que l'URS pouvait être utilisé environ 30 fois avant d'être révisé [9-10]. Lechevallier a rapporté l'endommagement d'un endoscope sur une série de 33 patients [13]. Dans notre expérience avec le DUR 8 Elite, nous avons observé le bris de 6 fibres optiques après 34 utilisations et deux de ces fibres ont été cassées lors de la première intervention. Il n'en demeure pas moins que les URS restent des instruments fragiles et que certaines précautions doivent être respectées pour les préserver. En particulier, nous recommandons de respecter les règles d'utilisations de l'URS en évitant la déflexion maximale et en évitant autant que possible de travailler en continu dans le groupe caliciel inférieur. En effet tous les auteurs recommandent, si cela est possible, de mobiliser les calculs caliciels inférieurs dans le pyélon ou le groupe caliciel supérieur pour en assurer la fragmentation. Il est également souhaitable de limiter le nombre d'utilisateurs (2 dans notre équipe), de nettoyer et désinfecter l'URS en le séparant du reste du matériel endoscopique, de respecter un stockage vertical de l'endoscope dans une armoire de rangement spécifique et de bien respecter les temps de trempage. En effet, les solutions de stérilisation sont aggressives et fragilisent la gaine extérieure et les fibres optiques de l'URS.

Conclusion

L'urétérorénoscopie souple permet de réaliser des actes diagnostiques et thérapeutiques sur l'ensemble de la voie excrétrice urinaire. La technique est efficace, reproductible et la morbidité est faible. Elle est particulièrement indiquée en cas de lésion située en amont des vaisseaux iliaques (calcul, tumeur, sténose). La lithiase urinaire reste l'indication principale de l'URS, particulièrement après échec de la lithotritie extra-corporelle. Notre expérience initiale confirme les données de la littérature. Toutefois, si la faisabilité de l'urétéro-rénoscopie souple est démontrée, sa place dans l'arsenal thérapeutique de l'urologue n'est pas encore clairement définie. Il ne fait aucun doute que les progrès actuels et futurs de l'instrumentation favoriseront l'approche rétrograde pour le traitement des calculs urinaires, mais le coût de la technique reste actuellement le facteur limitant. En effet, outre l'acquisition de l'URS, c'est l'achat de l'instrumentation pour la fragmentation et l'extraction des fragments lithiasiques et le temps d'occupation du bloc opératoire qui augmentent considérablement le coût de l'urétéro-rénoscopie souple.

La double déflexion active présente sur l'URS DUR8 Elite est un progrès indéniable. Son utilisation n'est pas nécessaire dans la majorité des cas mais il ne fait aucun doute qu'elle représente un progrès technique important et que les futurs URS devront intégrer cette fonction.

Références

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