Urétéroplastie appendiculaire pour lésion urétérale au cours de la chirurgie discale

10 décembre 2005

Mots clés : Lésion urétérale, appendice, hernie discale.
Auteurs : JOUAL A., TAHA A., QUERFANI B., SAHNOUN A., HAMID F., EL MRINI M
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 725-728
Les lésions urétérales étendues posent de réels problèmes de réparation chirurgicale, encore vrai pour les lésions urétérales hautes, nécessitent souvent un remplacement du segment endommagé voire l'autotransplantation. Nous rapportons un cas de lésion urétérale iatrogène, avec une perte de substance importante chez un patient opéré 6 mois auparavant pour une hernie discale au niveau de L4 L5, traité avec succès par l'interposition d'un greffon appendiculaire entre les deux bout urétéraux.
A travers cette observation, nous discuterons les différents aspects des lésions iatrogènes des uretères en insistant sur l'intérêt de l'urétéroplastie appendiculaire, vu sa simplicité et surtout son faible taux de morbidité, en attendant la progression des recherches dans le domaine des substituts biocompatibles.



Les lésions urétérales étendues posent de réels problèmes de réparation chirurgicale, nécessitant souvent un remplacement du segment urétéral endommagé ou un abaissement rénal voire l'autotransplantation.

Nous décrivons un cas de lésion urétérale iatrogène étendue suite à la cure d'une hernie discale L4 L5, opérée avec succès par l'utilisation d'un greffon appendiculaire.

Observation

A.L âgé de 55 ans a comme antécédent pathologique une hernie discale pour laquelle a été opéré 6 mois auparavant par voie postérieure au niveau L4-L5 avec canal lombaire étroit, bénéficiant d'une laminectomie de L3 L4 L5 en plus du curetage du disque intervertébral, il a consulté pour des douleurs lombaires droites associées à une tuméfaction du flanc droit, sans trouble urinaire ni digestif et sans fièvre.

L'examen physique a retrouvé une cicatrice de la première intervention en regard du rachis lombosacré, une sensibilité de la fosse lombaire droite et une masse rénitente du flanc droit.

L'échographie abdomino-pelvienne a montré une dilatation pyélourétérale droite modérée avec une collection hétérogène au niveau du muscle psoas droit.

Il existait à l'UIV un retard de sécrétion avec dilatation modérée des voies excrétrices supérieures en amont d'une sténose de l'uretère lombaire droit à hauteur de L5.

L'IRM (Figure 1) a montré une collection en hyposignal en T1 et en hypersignal en T2 occupant l'espace rétropéritonéal du côté droit avec une urétérohydronéphrose du même côté.

Figure 1 : UROIRM : collection au niveau du psoas, en hypersignal en T2 avec hydronéphrose droite.

L'urétéropyélographie rétrograde (UPR) a objectivé un arrêt net du produit de contraste au niveau de l'uretère iliaque (Figure 2).

Figure 2 : Urétéropyélographie rétrograde : sténose de l'uretère droit.

La pyélographie descendante (PGD) (Figure 3) a montré une sténose au niveau de l'uretère lombaire avec extravasation du produit de contraste.

Figure 3 : Pyélographie descendante : urétérohydronéphrose droite an amant d'une sténose de l'uretère lombaire, avec extravasation de produit de contraste.

La confrontation de l'UPR et de la PGD a délimité une sténose urétérale étendue sur 4 cm.

Devant ce tableau radioclinique, le diagnostic de lésion urétérale iatrogène a été retenu et vu le siège droit de la lésion urétérale et l'étendue de la lésion, nous avons opté pour une urétéroplastie appendiculaire.

Après une préparation digestive, le patient fût opéré par voie iliaque droite. Après incision et drainage de la collection rétropéritonéale (urinome), on a procédé à la libération des deux bouts urétéraux, qu'on a ravivés et spatulés, majorant ainsi la perte de substance urétérale à 6cm.

Le 2ème temps de l'intervention a consisté en une appendicectomie avec conservation du méso-appendiculaire et l'interposition du greffon appendiculaire iso-péristaltique entre les deux bouts urétéraux suturé par des points séparés au vicryl 4/0 sur sonde urétérale double J (Figure 4).

Figure 4 : Interposition de l'appendice entre les deux bouts urétéraux après la mise en place de double J.

Les suites opératoires étaient simples avec ablation du drain de Redon à J5 et de la sonde urétérale après 8 semaines. Le contrôle urographique (Figure 5) a montré une hypotonie résiduelle des voies excrétrices supérieures et surtout un uretère lombaire droit fin.

Figure 5 : UIV de contrôle : Disparition de la dilatation du côté droit avec un uretère lombaire fin et opacification de la lumière appendiculaire

Discussion

Les traumatismes iatrogènes de l'uretère sont dominés par la chirurgie gynécologique qui vient au premier rang dans plus de 50% des cas [13], suivie par la chirurgie urologique dans 30% des cas [7], digestive et cardiovasculaire dans 5 à 15% des cas [18] ; Mais avec l'essor qu'a connu l'endoscopie en urologie, cette dernière est de plus en plus incriminée dans les traumatismes urétéraux [1, 15]. Le taux d'incidence de lésion urétérale est de 0,5 à 1% pour toute chirurgie abdomino-pelvienne [7].

L'étiologie neurochirurgicale reste exceptionnelle. La chirurgie de l'hernie discale à l'étage lombaire est connue surtout par ses complications vasculaires, expliquées par le siège en prévertébral des éléments vasculaires, ainsi l'atteinte urétérale au cours de la chirurgie discale reste rare [19]. D'autres lésions au cours de la chirurgie discale ont été rapportées dans la littérature telles que la perforation vésicale ou de l'intestin grêle et l'atteinte de l'utérus [16].

Le diagnostic de la lésion urétérale au cours de la chirurgie discale est souvent tardif alors que les résultats de la chirurgie de réparation sont meilleurs quand le diagnostic est précoce [9].

La clinique est souvent pauvre [8], elle est dominée par des lombalgies voire des coliques néphrétiques, par des fuites urinaires : fistules urétéro-cutanées, urétérovaginales ou par des collections (urinomes) qui risquent de s'infecter ; et qui sont très évocateurs particulièrement après une chirurgie à haut risque. Parfois, le tableau clinique est atypique sous forme de fièvre prolongée en post-opératoire, voire un tableau de septicémie, ou des troubles digestifs à type d'iléus réflexe faisant égarer le diagnostic [14].

L'imagerie moderne comportant l'échographie, la TDM voire l'IRM renseignent essentiellement sur le retentissement sur le haut appareil, la présence de collection et rarement sur l'étendue de la lésion urétérale [14]. L'échographie endoluminale tridimensionnelle semble prometteuse mais en cours d'évaluation [3]. C'est surtout la pyélographie antérograde et/ou rétrograde [22] qui permettent de préciser la topographie et l'étendue des lésions urétérales dont dépend la prise en charge thérapeutique, en plus de l'évaluation du retentissement sur le haut appareil [2, 11, 14].

L'UIV peut aider au diagnostic, mais dans deux études récentes réalisées par Azimuddin [2], et Medina [11], elle n'est concluante que dans 14 à 20% des cas ; du fait de l'altération de la fonction rénale du côté de la lésion urétérale.

Le traitement des lésions urétérales dépend de la longueur de ses lésions, de leurs étiologies, des lésions associées, du délai de diagnostic [14]. Les lésions urétérales découvertes en peropératoire et réparées immédiatement donnent de bons résultats. Selzman et Spirnak [20] ont montré que les complications sont 5 fois plus fréquentes dans les groupes traités tardivement.

Dans la série de Carnio [6], concernant 50 lésions urétérales, il a montré que le traitement endoscopique est performant pour une lésion inférieur à 2cm avec un taux de succès de 80%. Ainsi la moitié des lésions urétérales peuvent être traitées par un drainage par voie endoscopique et le reste nécessite souvent une chirurgie ouverte pour une réparation définitive [14].

En effet, le traitement chirurgical reste une alternative pour les lésions urétérales courtes : L'urétéro-urétérostomie termino-terminale après spatulation de l'uretère, avec un drainage par sonde double J pendant 2 à 6 semaines reste une technique fiable [14].

Dans les lésions urétérales basses, la réimplantation urétéro-vésicale est le traitement de choix [5, 12 ,14]. En cas de perte de substance importante, la technique de Boari Kuss demeure une technique séduisante avec des bons résultats [5].

Le traitement chirurgical des lésions urétérales étendues pose de réel problème thérapeutique [12].

Plusieurs techniques ont été décrites :

- L'anastomose urétéro-urétérale croisé ou trans-urétéro-urétérostomie, qui en cas de complication peut compromettre le rein controlatéral [10, 12 ,14].

-L'autotransplantation [10, 19] avec ses difficultés et ses risques.

Ainsi l'urétéroplastie semble être une meilleure solution. Cette plastie urétérale peut être réalisée par un greffon iléal [5], et si la lésions est du côté droit, le greffon appendiculaire est une alternative [4, 5, 15], en attendant la progression des recherches sur les substitues biocompatibles.

L'urétéroplastie iléale peut s'accompagner de morbidité essentiellement :

- la sécrétion de mucus, source d'obstruction et d'infection.

- la réabsorption des urines avec risque de troubles hydroélectrolytiques.

- la formation de lithiase.

- de même que le prélèvement comportant une résection-anastomose du tube digestif, qui a aussi sa propre morbidité [17].

Le greffon appendiculaire nous semble adapté au perte de substance étendue et suspendue de l'uretère droit, qui pose de réels problèmes de réparation chirurgicale, du fait de sa reproductibilité et de ces bons résultats [4, 15], avec un aussi long recul puisque le premier cas de réparation urétérale par l'appendice a été rapporté par Melnikoff en 1912.

L'appendice offre plusieurs avantages par rapport à l'iléon [15] :

- La lumière appendiculaire est de 2 à 3 mm, adaptée à celle de l'uretère (2 à 10 mm) permettant une bonne anastomose urétéro-appendiculaire.

- Le péristaltisme appendiculaire protège le haut appareil contre le reflux.

- Son faible diamètre s'oppose à toute stase.

- Et la faible surface qu'elle représente permet une réabsorption négligeable des urines évitant ainsi des troubles hydroélectrolytiques.

Ainsi, L'appendice reste un excellent "matériel" de substitution urétérale du côté droit quelque soit le niveau de la lésion [15], s'opposant point par point aux inconvénients de remplacement iléal, permettant de sauver même les cas difficiles : Balczak [4] a rapporté un cas de remplacement urétéral par l'appendice chez un transplanté suite à une nécrose complète de l'uretère.

Conclusion

Les lésions urétérales suspendues avec perte de substance importante posent de réels problèmes de réparation chirurgicale, l'urétéroplastie appendiculaire est une solution séduisante vu sa reproductibilité et sa faible morbidité, en attendant la progression des recherches sur d'autres alternatives telle que les substituts biocompatibles.

Références

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