Urétérocèle de l'adulte compliquée de calculs : aspect diagnostique et thérapeutique. A propos de 20 cas

12 février 2003

Mots clés : urétérocèle, Calcul, classification, Endoscopie, méatotomie.
Auteurs : CHTOUROU M., SALLAMI S., REKIK H., BINOUS M.Y., KBAIER I., HORCHANI A.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 1213-1220
But de l'étude: Evaluer la place de l'endoscopie dans le diagnostic et le traitement de l'urétérocèle de l'adulte avec calculs.
Matériels et méthodes : Cette étude rétrospective a porté sur 20 cas d'urétérocèles compliquées de calculs chez l'adulte colligés entre Janvier 1990 et Décembre 2001. Il s'agissait de 8 hommes et 12 femmes avec un âge moyen de 48,3 ans (24 - 75 ans).
La symptomatologie clinique a été dominée par les lombalgies. Le diagnostic d'urétérocèle a été posé par l'urographie intraveineuse chez 19 malades. Chez un malade, l'urétérocèle a été de découverte endoscopique. L'urétérocèle existait sur un uretère simplex dans 16 cas (80%) et sur une duplicité urétérale aux dépens du rénicule supérieur dans 4 cas.
Tous les malades avaient bénéficié d'une méatotomie endoscopique horizontale avec fragmentation et extraction des calculs. Le temps opératoire moyen a été de 27 mn (18-58).
Résultats : Les suites opératoires ont été simples chez 19 malades. Une patiente a présenté un état septique post-opératoire. Tous les malades ont été revus à 3 mois et à 6 mois pour un contrôle clinique et radiologique. Les résultats ont été satisfaisants dans tous les cas avec absence de calculs résiduels et disparition des lombalgies. Une seule patiente a présenté un reflux vésico-urétéral qui a disparu sur l'uréthro-cystographie faite à 6 mois.
Conclusion : L'urétérocèle compliquée de calculs chez l'adulte est une entité rare, bien tolérée, de diagnostic souvent aisé. La méatotomie endoscopique est facile à réaliser et donne de bons résultats. L'association à la lithiase constitue un argument de plus pour le traitement endoscopique.



L'urétérocèle est une malformation congénitale rare caractérisée par une dilatation pseudo-kystique de l'extrémité inférieure de l'uretère.

Elle se manifeste habituellement à un âge précoce chez le nouveau-né et le nourrisson. Sa découverte est devenue de plus en plus fréquente depuis la pratique systématique de l'échographie anté-natale.

Beaucoup moins fréquente, la forme adulte n'a fait l'objet que de rares observations dans la littérature. Elle est compliquée de lithiase dans 30 à 60% des cas.

Nous étudions les particularités des urétérocèles de l'adulte compliquées de calculs sur le plan diagnostique et thérapeutique, en particulier du rôle de l'endoscopie.

MATERIELS ET METHODES

Entre janvier 1990 et décembre 2001, 20 cas d'urétérocèles compliquées de calculs ont concerné 8 hommes et 12 femmes, avec un sex-ratio de 2/3. L'âge des patients variait de 24 à 75 ans avec une médiane de 48,3 ans.

La symptomatologie clinique était dominée par les lombalgies rapportées par 16 patients (80%), associées à des crises de colique néphrétique dans deux cas. Les troubles mictionnels à type de brûlures mictionelles, pollakiurie et dysurie existaient chez 7 patients (35%). Deux patients ont présenté une hématurie totale.

La durée d'évolution de cette symptomatologie était très variable allant de 3 à 240 mois, elle était supérieure à 12 mois dans 18 cas (90%).

L'examen clinique était sans particularité chez la majorité des patients (80%). Il a objectivé une sensibilité de la fosse lombaire dans 3 cas. Le toucher vaginal a permis de palper un calcul chez une patiente.

La fonction rénale évaluée par le dosage de la créatinine sérique était normale chez tous les patients. L'examen cyto-bactériologique des urines (ECBU) a révélé l'existence d'une infection urinaire à E. Coli chez 3 patients.

L'urographie intra-veineuse pratiquée chez tous les patients a confirmé le diagnostic d'urétérocèle intravésicale compliquée de calcul chez 19 malades en montrant aux temps précoces l'image classique en 'tête de serpent' entourée d'un halot clair sur le cystogramme (Figures 1 et 2). Chez un patient, le diagnostic d'urétérocèle n'a pas été retenu. Les images radiologiques ont évoqué un calcul enclavé dans le méat urétéral entouré d'un halot clair.

L'urétérocèle était développée sur un uretère simplex dans 16 cas (80%) et sur une duplicité urétérale aux dépens du rénicule supérieur dans 4 cas. Une légère dilatation urétérale en amont de l'urétérocèle a été retrouvée chez 6 patients (30%). Chez les autres malades l'urétérocèle ne s'accompagnait d'aucun retentissement en amont. La taille de l'urétérocèle, appréciée par la mesure de son plus grand diamètre, était inférieure à 3 cm dans 19 cas.

Figure 1a : Urétérocèle gauche compliquée de lithiase sur uretère simplex. Cliché d'abdomen sans préparation.
Figure 1b : Urétérocèle gauche compliquée de lithiase sur uretère simplex. Cliché précoce d'UIV.
Figure 2a : Urétérocèle gauche sur uretère double au dépend du rénicule supérieur sans retentissement. Cliché d'abdomen sans préparation.
Figure 2b : Urétérocèle gauche sur uretère double au dépend du rénicule supérieur sans retentissement. Cliché précoce d'UIV : image en "tête de serpent" entourée d'un halot clair sur le cystogramme.

Les calculs compliquant l'urétérocèle étaient uniques dans 17 cas (85%), doubles dans 2 cas et triples dans un seul cas. Leur taille, appréciée par la mesure du grand axe sur l'arbre urinaire sans préparation (AUSP) variait de 5 à 27 mm. Elle était de moins de 20 mm chez 11 patients (55%). Chez un patient l'urétérocèle était associée à un méga-uretère controlatéral compliqué de lithiases. Le bilan phospho-calcique n'est pas demandé compte tenu qu'il s'agit d'une anomalie congénitale. Cependant, une étude récente a démontré que même dans les calculs développés dans une malformation du haut appareil il y avait des anomalies métaboliques qui pouvaient favoriser la récidive.

Tous les patients ont été traités par voie endoscopique. L'urétro-cystoscopie a permis de confirmer le diagnostic d'urétérocèle intra-vésicale en position inféro-interne à l'emplacement de l'orifice urétéral normal chez 19 malades. Elle a découvert l'urétérocèle dans un cas. La paroi de l'urétérocèle était mince dans 10 des cas permettant de visualiser le ou les calculs.

Le méat urétéral était punctiforme dans tous les cas. Trois hommes avaient une hypertrophie prostatique obstructive avec une vessie de lutte.

A l'aide d'un résectoscope Storz ou Olympus 26 CH muni d'une anse électrique à pointe, une méatotomie endoscopique selon la technique de J. Rodriguez [15] a été réalisée dans tous les cas. L'incision était transversale de part et d'autre du méat urétéral sur une longueur de 3 à 8 mm préservant le trajet sous muqueux. Cette méatotomie a été faite à vessie semi-pleine pour avoir le maximum de distension de la poche.

Les calculs de l'urétérocèle ont été 'accouchés' aisément par la pointe de l'anse dans la vessie. Leur fragmentation était achevée par lithotritie pneumatique chez 15 patients (75%) et mécanique à l'aide d'une pince crocodile chez 5 patients (25%). Le lavage vésical au sérum physiologique a permis l'évacuation des débris lithiasiques.

Un geste endoscopique sur la prostate a été réalisée dans trois cas : résection endoscopique dans deux cas et une incision trigono-cervico-prostatique dans un cas. Le drainage vésical trans-uréthral n'a été réalisé que dans ces trois cas.

Le patient avec un méga-uretère controlatéral compliqué de calculs a subi 6 mois après la méatotomie de l'urétérocèle une résection de la radicelle, extraction des calculs et une réimplantation urétéro-vésicale selon la technique de Leadbetter-Politano.

Résultats

Aucun incident per-opératoire n'a été noté en particulier pas de perforation vésicale ni de saignement. La durée de l'intervention (l'incision et la fragmentation des calculs) était en moyenne de 27 minutes avec des extrêmes allant de 18 à 58 minutes. Les suites opératoires étaient simples chez 19 patients. Chez une patiente un état septique s'est déclaré à J1 post-opératoire et a bien évolué sous antibiothérapie double nécessitant une prolongation de l'hospitalisation pendant 10 jours.

Le cliché d'abdomen sans préparation de contrôle pratiqué le lendemain de l'intervention a confirmé l'absence de fragment résiduel chez tous les patients.

Le séjour post opératoire était en moyenne de 1,9 jours. Dix-neuf patients ont quitté le service le lendemain de l'intervention.

Tous les patients ont été revus à 3 mois et à 6 mois post-opératoire avec un ECBU, une créatininémie et une uréthro-cystographie rétrograde (UCR).

Le résultat clinique était satisfaisant avec disparition des lombalgies. La radiographie sans préparation ne montrait aucun fragment résiduel. L'ECBU n'a pas isolé de germe.

Une seule patiente a présenté un reflux vésico-urétéral transitoire grade I sur l'UCR de 3 mois qui a totalement disparu au contrôle de 6 mois. Elle avait initialement une urétérocèle de 3 cm de diamètre compliquée de deux gros calculs avec une dilatation urétérale modérée en amont (Figure 3).

Figure 3 : UIV : grosse urétérocèle droite > 3 cm compliquée de deux calculs sur un uretère simplex avec retentissement en amont. a : AUSP.
Figure 3 : UIV : grosse urétérocèle droite > 3 cm compliquée de deux calculs sur un uretère simplex avec retentissement en amont. b : cliché précoce d'UIV.

Les 6 patients qui avaient en pré-opératoire une dilatation urétérale en amont ont été contrôlés par une UIV à 6 mois. Celle-ci a objectivé la régression de cette dilatation.

Discussion

Le terme d'urétérocèle, crée par Leshnew en 1912, désigne une dilatation pseudo-kystique du segment sous muqueux de l'uretère intra-vésical, entre le hiatus du detrusor et le méat urétéral [11]. Cette pathologie congénitale est rare, son incidence est diversement appréciée variant de 1/500 [7] à 1/4 000 nouveaux nés [2]. Elle revêt des aspects extrêmement variables selon sa taille, son développement vers la filière cervico-uréthrale, le caractère unique ou double de la voie excrétrice en amont et son retentissement sur le haut appareil urinaire.

Les formes sévères de l'urétérocèle sont toutes détectées chez l'enfant actuellement en échographie pré ou néonatale.

L'urétérocèle chez l'adulte est une entité rare, bien tolérée, réputée bénigne et se révélant souvent par une complication notamment lithiasique [12].

Les 20 cas d'urétérocèles rapportées dans cette série, ont été colligés sur une période de 11 ans. Pendant cette même période, 13371 malades ont été hospitalisés dans le même service pour un problème urologique autre.

L'âge moyen de découverte dans notre série était de 48 ans. Neuf malades (45%) étaient âgés de plus de 50 ans attestant la révélation tardive de cette affection.

Les différents auteurs s'accordent sur la prédominance féminine de cette pathologie, avec un sexe ratio allant de 3/1 à 9/4 ; dans notre série il est de 2/3 (Tableau I).

Chez l'enfant, cette malformation urinaire est 4 à 6 fois plus fréquente chez la fille que chez le garçon [2]. Chez la fille il s'agit presque toujours d'une urétérocèle sur le pyélon supérieur d'une duplicité pyélo-urétérale, chez le garçon il s'agit presque toujours d'une urétérocèle sur voie excrétrice simple [2].Cette notion est confirmée dans notre série, les 4 patients (20%) avec urétérocèle sur duplicité urétérale étaient des femmes. Cependant, 75% des urétérocèles de l'enfant surviennent sur duplicité urétérale [2] et dépendent du rénicule supérieur dans 80 à 95% des cas [14]. Des cas d'urétérocèles sur rénicule inférieur sont décrits [17].

On trouve autant d'urétérocèles à droite qu'à gauche et une bilatéralité dans 10% des cas [2].

Dans notre série toutes les urétérocèles étaient unilatérales avec 12 à gauche et 8 à droite.

Depuis la première classification proposée par Ericsson en 1954, plusieurs classifications des urétérocèles ont été rapportées, basées sur des critères anatomo-pathologiques. Celle de Bruezière et Bondonny reste la plus utilisée parce qu'elle est simple, adaptée au contexte clinique et aux propositions thérapeutiques. Elle comporte 4 types [2] :

- Type A : Urétérocèle intra-vésicale sur uretère simple.

- Type B :Urétérocèle ectopique sur uretère simple.

- Type C : Urétérocèle intra-vésicale sur duplicité pyélo-urétérale.

- Type D : Urétérocèle ectopique sur duplicité pyélo-urétérale.

Notre série comportait 16 cas (80%) d'urétérocèle type A et 4 cas (20%) type C.

Cette prédominance des formes simplex chez les adultes est notée aussi par Jemni [8] qui rapporte un taux de 77 % de formes simplex.

L'urétérocèle est plus une découverte radiologique qu'un diagnostic évoqué devant des manifestations cliniques peu significatives et non spécifiques.

Sept patients (35%) dans notre série étaient âgés de plus de 60 ans. Certaines urétérocèles peuvent être de découverte fortuite à l'occasion d'une exploration endoscopique pratiquée pour un autre motif [2], ce qui était le cas de l'un des malades de cette série.

Dans les séries pédiatriques le tableau clinique est plutôt dominé par les signes infectieux.

Cependant, de plus en plus souvent, le diagnostic est actuellement fait en prénatal sur l'échographie.

En 1989, Ross rapportait, sur une série de 58 cas, 9 urétérocèles (15,5%) diagnostiquées en anténatal [16]. Dix ans plus tard, Moscovici en 1999 a rapporté un taux de découverte échographique anténatale de 69%, sur une série de 64 cas [13].

Chez l'adulte la symptomatologie est dominé par les lombalgies et les coliques néphrétiques (Tableau II).

Dans notre série, les lombalgies ont représenté le principal motif de consultation (80%). Des constatations similaires ont été rapportées par Jemni [8].

L'UIV était le premier examen radiologique réalisé en matière d'urétérocèle. Elle permet d'affirmer le diagnostic, d'établir une cartographie des lésions et d'évaluer le retentissement sur le haut appareil urinaire. Toutefois, actuellement la diffusion des scanners hélicoidaux en rendra l'utilisation de moins en moins fréquente.

Le diagnostic d'urétérocèle dans notre série est aisé compte tenu du faible retentissement sur le haut appareil urinaire, la classique image en 'tête de serpent' est constatée chez 19 malades. Il s'agit aux temps précoces (cliché de 5 et 10 mn) d'une image opaque, intra-vésicale, régulière, contenant le ou les calculs cernée d'un liseré clair plus ou moins épais en fonction de l'épaisseur de l'urétérocèle. Cet aspect urographique ne peut poser de diagnostic différentiel qu'avec un calcul enclavé au niveau du méat urétéral ou avec certaines tumeurs vésicales trigonales calcifiées.

Le diagnostic échographique de l'urétérocèle est facile et repose sur la découverte d'une image de kyste intra-vésical. C'est la classique image de 'kyste dans un kyste' rapportée par Goldberg en 1977 cité par Griffen [7], elle permet en outre d'étudier la paroi antérieure de l'urétérocèle élément pronostic pour certains auteurs [10]. L'échographie Doppler trouve son intérêt dans les urétérocèles de petite taille et en cas de diagnostic différentiel avec une tumeur vésicale ou une lithiase enclavée dans le méat urétéral en montrant l'image typique de jet urinaire intermittent provenant du méat de l'urétérocèle.

L'échographie et l'imagerie par résonance magnétique peuvent être utile au diagnostic particulièrement chez la femme enceinte et les patients allergique à l'iode.

Un calcul est une complication exceptionnelle chez l'enfant [6] alors qu'il survient dans 30% à 60% des cas chez l'adulte [12].Ces calculs, à priori autochtones, se forment dans la terminaison kystique de l'uretère en amont d'un méat sténosé. Une longue période de dilatation et d'atonie urétérale entraïne une stase, milieu idéal pour la lithogenèse.

Ce calcul peut rester asymptomatique pendant une longue période.

Les objectifs du traitement de l'urétérocèle sont de prévenir les infections, préserver la fonction rénale et d'assurer un bon drainage urinaire urétéro-vésical [10].

Les indications thérapeutiques de l'urétérocèle se basent sur ces complications : retentissement sur le haut appareil urinaire, infection, calcul, formes symptomatiques.

L'abstention thérapeutique est une alternative pour les urétérocèles non compliquées sans retentissement sur le haut appareil urinaire et bien tolérées [2]. Dans notre série, toutes les urétérocèles étaient compliquées de calculs imposant le traitement. L'indication thérapeutique est fonction du siège et de la taille de l'urétérocèle, de son caractère intra- ou extra-vésical, de l'existence d'un uretère simple ou double, du retentissement sur le haut appareil, de l'âge du patient et de la présence d'une complication [2].

Le traitement endoscopique de l'urétérocèle est de plus en plus indiqué de première intention y compris dans les formes compliquées de l'enfant [10]. Chez l'adulte, ce traitement a l'avantage d'être simple, efficace, de faible morbidité, de faible coût et de courte hospitalisation [4]. Tous nos malades sauf un ont quitté le service à J1 post-opératoire. L'association avec un calcul dans l'urétérocèle rend le traitement endoscopique plus indiqué.

Le traitement endoscopique est possible même pour les calculs volumineux de plus de 3 cm [5].

Le reflux vésico-urétéral constitue la principale complication de ce traitement. Ce risque fréquemment observé chez l'enfant arrivant jusqu'à 30 % des cas selon Blyth [1], est moins fréquent chez l'adulte et son évolution est plus favorable [18]. Ce reflux doit être recherché systématiquement à 3 mois du geste opératoire par une UCR.

L'incidence réelle de reflux est mal documentée dans la littérature de l'urétérocèle, la pratique systématique d'une cystographie rétrograde n'étant pas de règle pour tous les auteurs.

Les résultats sont tirés de petites séries et restent peu significatifs, variant de 10% à 50% dans la série de Wines et O'Flynn [19].

Dans notre série, un seul cas de reflux vésico-urétéral sur 20 a été notée chez une patiente porteuse d'une urétérocèle supérieure à 3 cm de diamètre avec une dilatation urétérale en amont et qui a disparu à 6 mois.

Pour la majorité des auteurs [4], la taille de l'urétérocèle (supérieure à 3 cm), sa position ectopique ou non et la dilatation du bas uretère constituent les trois principaux facteurs prédictifs de reflux vésico-urétéral post-opératoire. Wines et O'Flynn proposent le traitement endoscopique pour urétérocèles de petite et de moyenne taille en raison du faible risque du reflux [19].

Ce traitement endoscopique ne coupe pas les ponts à une réimplantation urétéro-vésicale.

Celle-ci est proposée en cas de reflux symptomatique après méatotomie.

La deuxième complication de cette méatotomie est la sténose méatique. Blyth, sur une série de 27 cas d'urétérocèles intra-vésicales traités par incision endoscopique rapporte deux cas de sténose post incision endoscopique. Cela pourrait justifier une échographie à 3 mois pour s'assurer de la finesse de la voie excrétrice supérieure traitée [1].

D'autres techniques endoscopiques ont été décrites pour le traitement de l'urétérocèle. La résection endoscopique de l'urétérocèle aboutit invariablement à un reflux sévère qui nécessitera une opération anti-reflux ultérieure. Elle n'améliore pas plus la vidange urétérale que la simple méatotomie. Elle n'est plus employée [2]. La dilatation du méat urétéral à l'aide de bougie, est de pratique peu courante. Elle ne permet pas le traitement d'un calcul associé. La ponction de l'urétérocèle avec une aiguille diathermique proposée chez l'enfant, n'a pas été utilisée chez nos patients pour la même raison [19]. La L.E.C bien qu'elle a été rapportée par Mappes [9] ne peut se concevoir car elle fragmente les calculs et laisse en place la cause. Le traitement chirurgical conventionnel consiste à l'exérèse de l'urétérocèle suivie d'une réfection vésicale postérieure complexe et d'une réimplantation urétéro-vésicale avec un système anti-reflux et le traitement d'un éventuel pyélon supérieur non fonctionnel. Cette chirurgie est anatomique mais grevée de forte morbidité, elle reste l'apanage des urétérocèles compliquées avec important retentissement en amont [2] et en cas d'échec du traitement endoscopique.

Selon Coplen et Duckett [3], le traitement endoscopique doit être indiqué de première intention même chez l'enfant qui présente une dilatation importante des voies urinaires hautes, en effet, la méatotomie permettra la décompression de l'urétérocèle, des voies urinaires en amont et facilitera un éventuel traitement chirurgical ultérieur. Selon le même auteur, la méatotomie endoscopique constitue un traitement salvateur d'urgence en cas de rétention purulente chez l'enfant avec impossibilité technique de réaliser un drainage percutané.

Conclusion

L'urétérocèle de l'adulte est une entité rare, bénigne, bien toléré, se développant sur un uretère simple ou double mais avec un retentissement modéré et se révélant souvent par une complication notamment lithiasique .

Avec l'avènement des instruments d'endo-urologie plus précis et mieux adaptés, et la codification des différents gestes endoscopiques, le traitement endoscopique ne cesse d'acquérir un intérêt par rapport au traitement chirurgical classique.

Ce travail fait apparaître que le traitement endo-urologique de l'urétérocèle compliquée de calcul est une technique simple, de faible morbidité, efficace et avec un risque minime de complication.

Ce traitement ne coupe pas les ponts pour une reprise endoscopique ou un traitement chirurgical. Les meilleurs résultats sont obtenus avec une urétérocèle inférieur à 3 cm, un uretère pas ou peu dilaté et un rein sus-jacent fonctionnel.

Références

1. Blyth B., Passerini-Glazel G., Camuffo C., Snyder H.M. 3rd, Duckett J.W. : Endoscopic incision of ureteroceles: intravesical versus ectopic. J. Urol., 1993, 149, 556-559.

2. Bruezière J. : Urétérocèles.- Edition Techniques -Encycl. Med. Chir. Rein, Organe génito-urinaire, 18158 C10, 10-1990, 11p.

3. Coplen D.E., Duckett J.W. : The modern approach to ureteroceles. J. Urol., 1995, 153 : 166-171.

4. Degraeve B., Amiel J., Dujardin T. Chevalier D., Toubol J. : Le traitement endoscopique des urétérocèles compliquées de l'adulte. A propos de deux cas. Ann. Urol., 1989, 23, 4546-4558.

5. Garcia-Matres M.J., Carcamo Valor P.I., Cozar Olmo J.M., San Millan J.P., Hidalgo Togores L., Martinez-Pineiro J.A. : Giant lithiasis in left ureterocele. Its endoscopic resolution Arch. Esp. Urol., 1992, 45, 374-376.

6. Gilbert W.B., Hernanz-Schulman M., Pope J.C. 4th. : Development of small calculi in an infant with bilateral single system ureteroceles. J. Urol., 2001, 166, 1860-1861.

7. Griffen J., Jennings C., MacErlean D. : Ultrasonic evaluation of simple and ectopic ureteroceles : Clin. Radiol. 1983, 34, 55-57.

8. Jemni M., Loussaief H., Ben Fadhel S., Ben Hassine L., El Ouakdi M., Ayed M. : The treatment of ureteroceles complicated by calculi. Ann. Urol., 1994, 28, 102-104.

9. Mappes C., Burger R.A., Hohenfellner R. : Traitement d'un calcul enclavée dans une urétérocèle en utilisant le Lithostar C. Ann. Urol., 1994, 28, 61-62.

10. Hagg M.J., Mourachov P.V., Snyder H.M., Canning D.A., Kennedy W.A., Zderic S.A., Duckett J.W. : The modern endoscopic approach to ureterocele : J. Urol., 2000, 163, 940-943.

11. Mollard P. : Les urétérocèles. in : Précis d'urologie de l'enfant. Masson, Paris, 1984, 133-153.

12. Mosbah A., Bouchallouf A., Aziz E. : Les urétérocèle compliquées de lithiase. A propos de quatre cas. Ann. Urol. 1990, 24, 386-387.

13. Moscovici J., Galinier Ph., Berrogain N., Juricic M. : La prise en charge des uérétérocèles sur duplicité pyélo-urétérale chez l'enfant. A propos de 64 cas. Ann. Urol., 1999, 33, 369-376.

14. Petit T., Ravasse P., Delmas P. : Does the endoscopic incision of ureteroceles reduce the indications for partial nephrectomy ? B.J.U. Int, 1999, 83, 675-678.

15. Rodriguez J.V. : Endoscopic Surgery of Calculi in ureteroceles. Eur. Urol., 1984, 10, 36-39.

16. decter R.M., Roth D.R., Gonzales E.T. : Individualized treatment of ureteroceles : J. Urol., 1989, 142, 535-537.

17. Salvador V., Campbell M. : Ectopic ureter and ureterocele. in : Campbell's Urology, 7th ed., W.B. Saunders, Philadelphie, 1996, 1743-1769.

18. Van den Hoek J., Montagne G.J., Newling D.W. : Bilateral intravesical duplex system ureteroceles with multiple calculi in an adult patient. Scan. J. Urol. Nephrol., 1995, 29, 223-224.

19. Wines R.D., O'Flynn J.D. : Transurethral treatment of ureteroceles. A report on 45 cases mostly treated by transurethral resection. Br. J. Urol., 1972, 44, 207-216.