Uretère transcave

25 août 2002

Mots clés : Uretère, VCI, malformation
Auteurs : GAZAIGNE J., ALKH OUJA A.S., SEBE P., MOZZICONACCI J.G.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 486-489
Nous rapportons un cas d'uretère transcave compliqué de pyélonéphrite aiguë obstructive chez une patiente de 54 ans. L'uretère transcave est une malformation congénitale rare de la veine cave inférieure sous rénale dans laquelle l'uretère droit passe dans un anneau veineux constitué par un dédoublement localisé de la veine cave inférieure dû à la persistance de la veine cardinale postérieure et de la veine supracardinale droites.

Observation

Mme G., 54 ans, fut hospitalisée en juin 1996 pour une pyélonéphrite aiguë obstructive droite à Escherichia Coli confirmée par examen cytobactériologique des urines et hémocultures. La numération formule sanguine montrait une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles. La créatininémie était normale. L'échographie rénale révèla une importante dilatation des cavités pyélocalicielles droites. L'urographie intraveineuse (UIV) montrait un retard d'excrétion du rein droit et deux calculs radio opaques de l'uretère droit , l'un à hauteur du disque L3 L4 et l'autre dans l'uretère pelvien. Une antibiothérapie par céfotaxime 3 grammes /jour et gentamycine 160mg /jour fut instituée. Une néphrostomie percutanée échoguidée réalisée en urgence permit d'évacuer de l'urine purulente. La pyélographie descendante confirmait le calcul radio opaque et l'obstruction de l'uretère lombaire mais l'uretère sous-jacent ne pouvait pas être opacifié.

Une urétéroscopie, réalisée après obtention de l'apyrexie, permit l'ablation du calcul pelvien (phospho-oxalate de calcium) mais ne réussit pas à atteindre le calcul lombaire. L'urétéro-pyélographie rétrograde révéla, en dessous du calcul, une double plicature à 180° de l'uretère lombaire qui expliquait le blocage de l'urétéroscope (Figures 1 et 2).

Figure 1 : UPR, cliché de face montrant la sténose urétérale et la lithiase susjacente.
Figure 2 : UPR, cliché de 3/4 montrant les mêmes lésions et déroulant le siphon urétéral dans l'anneau cave.

L'intervention réalisée par lombotomie révèla que l'uretère passait dans un anneau veineux constitué par deux grosses veines verticales séparées sur 6 cm mais anastomosées entre elles en amont et en aval de l'uretère, reconstituant ainsi une veine cave. Cette anomalie correspondait à un uretère transcave (Figure 3).

Figure 3 : Schéma d'un uretère transcave.

Il fut réalisé l'ablation du calcul, la résection du segment sténosé de l'uretère, dont l'histologie ne montra que des remaniements inflammatoires aigus, et une anastomose urétérale termino-terminale sur sonde tutrice.

La cavographie réalisée en postopératoire (Figure 4) montrait la veine cave inférieure dédoublée sur 6 cm et une compression de la veine iliaque commune gauche avec circulation collatérale correspondant à un syndrome de Cockett.

Figure 4 : Cavographie montrant le dédoublement de la VCI sous-rénale et le syndrome de Cockett.

La tomodensitométrie réalisé quatre mois plus tard retrouvait le dédoublement sur 6 cm de la VCI sous rénale (Figure 5). l'UIV de contrôle à cinq ans ne retrouve qu'une discrète hypotonie du bassinet droit.

Figure 5 : Tomodensitométrie montrant le dédoublement de la veine cave inférieure sous-rénale.

Discussion

Le premier cas d'uretère transcave fut rapporté en 1972 par LEPAGE [6], un deuxième en 1979 par CARRION [2] et un troisième en 1980 par DHARMAN qui proposa cette appellation [3]. Une dizaine de cas ont été publiés dans la littérature, tous du coté droit. L'uretère transcave est, comme l'uretère rétrocave, une malformation de la veine cave inférieure (VCI) dans son segment sous-rénal. L'uretère droit passe dans un anneau veineux constitué par un dédoublement localisé de la VCI. Cette anomalie s'explique par l'embryologie de la VCI qui met en jeu successivement six troncs veineux primitifs: les veines cardinales postérieures droite et gauche, les veines supracardinales droite et gauche et les veines subcardinales droite et gauche [1, 4, 5, 7]. Ces troncs veineux régressent partiellement ou totalement, pouvant donner une quinzaine de variations anatomiques. Au cours de l'embryogenèse l'uretère droit passe entre les veines cardinale postérieure et supracardinale droites (Figure 6).

Figure 6 : Schéma des rapports anatomiques entre l'uretère droit et les trois troncs veineux primitifs droits chez l'embryon de 15 mm.

Dans la forme anatomique normale, c'est la veine supra cardinale droite qui devient la VCISR. Dans le cas d'un uretère rétrocave, c'est au contraire la veine cardinale postèrieure qui persiste et donne la VCISR autour de laquelle passe l'uretère. Enfin l'uretère transcave est du à la persistance à la fois de la veine cardinale postérieure et de la veine supracardinale qui s'accolent pour former la VCISR , l'uretère passant dans une 'boutonnière' entre ces deux troncs veineux primitifs qui restent séparées sur quelques cm.

La coexistence, chez notre patiente, d'un syndrome de Cockett semble une simple coincidence.

Le traitement de l'uretère trans-cave n'est justifié qu'en cas de retentissement sur le rein. CARRION [2] et LEPAGE [6] proposent de sectionner le tronc veineux contourné par l'uretère, mais le risque est de laisser en place une portion d'uretère pathologique. En dehors des cas où le tronc veineux anormal est atrophique, comme dans le cas de RADCLIFFE [8], il semble préférable de réséquer la portion sténosée de l'uretère, comme l'a fait ROSEN [9]. Ce geste est réalisé classiquement par lombotomie, ce que nous avons fait, mais il pourrait l'être par laparoscopie.

Références

1. BENOIT G., DELMAS V., GILLOT C., JARDIN A. La veine cave inférieure: Etude anatomique et embryologique de ses malformations. Ann. Urol., 1986, 20, 56-66.

2. CARRION H., GATEWOOD J., POLITANO V., MORILLO G., LYNNE C. Retrocaval ureter: Report of 8 cases and the surgical management. J. Urol., 1979, 121, 514-517.

3. DHARMAN K. Transcaval ureter. J. Urol., 1980, 123, 575-576.

4. DROUILLARD J., BRUNETON N., ELIE G., SABATIER C., BENTRESQUE J., LAVERDANT C., TAVERNIER J. Malformations congénitales de la veine cave inférieure. Etude embryologique et anatomo radiologique. J. Radiol. Electrol., 1978, 59, 669- 677.

5. HUNTINGTON G.S., McCLURE C. F. W. The development of the veins in the domestic cat (felis domestica). Anat. Rec., 1920, 20, 1-30.

6. LEPAGE J. R., BALDWIN G. N. Obstructive periureteric veinous ring. Radiology, 1972 , 104, 313-315.

7. PILLET J., ALBARET P., SORET J.Y., CHEVALIER J.M., ENON B., DAUVER A., CARON-POITREAU C. La duplicité de la veine cave inférieure sous-rénale. Anat. Clin., 1980, 2, 317-327.

8. RADCLIFFE A., GOODE A. W. A case of ureteric obstruction due to a double right vena cava forming a periureteric venous ring. Br. J. Urol., 1981, 53, 478.

9. ROSEN M.P., WALKER T.G., BRENNAN J.F. , BABAYAN R.K., GREENFIELD A. J. Transcaval ureter with hydronephrosis : radiologic démonstration. A.J.R., 1989, 152, 793-794.