Une technique modifiée de cystostomie continente avec iléocystoplastie d'agrandissement : à propos d'une série de 32 patients

25 février 2009

Auteurs : E. Vian, L. Soustelle, S. Viale, P. Costa
Référence : Prog Urol, 2009, 2, 19, 116-121
Objectifs

Présenter dans une population d’handicapés moteurs, porteur de neurovessie, les premiers résultats d’une technique d’iléocystoplastie d’agrandissement avec cystostomie continente selon Mitrofanoff, permettant une implantation systématique de la stomie au niveau de l’ombilic sans fermer le col vésical.

Méthodes

Entre 2004 et 2006, 32 patients adultes porteurs de neurovessie ont été opérés d’iléocystoplastie d’agrandissement avec cystostomie continente selon Mitrofanoff implanté sur un lambeau vésical postérieur. L’âge moyen était de 42,2ans. Les diagnostics neurologiques étaient : traumatisme médullaire (26), spina-bifida (deux) et sclérose en plaque (quatre). Les cystostomies étaient réalisées avec l’appendice (17) et l’iléon retubulé selon Monti (15). Les stomies étaient réalisées dans 29 cas à l’ombilic (29). Un questionnaire de satisfaction ainsi que le « Qualiveen® » était adressé en postopératoire pour évaluer la qualité de vie.

Résultats

À une moyenne de suivie de 21,6mois, le taux de continence était de 86 %. La satisfaction des résultats fonctionnels de l’intervention et de l’aspect esthétique de la stomie était de 88 et 92 %. La dépendance à une tierce personne étaient abaissée de 36 à 12 %.Le taux de sténose stomiale était de 33 %. Douze patients ont bénéficié d’une réintervention dont huit pour sténose.

Conclusion

Cette intervention d’iléocystoplastie d’agrandissement avec cystostomie continente ombilicale répond aux objectifs de traitement des patients porteurs de neurovessie : la restauration de la continence et l’amélioration de la qualité de vie.




 




Introduction


Au sein de la population des handicapés moteurs, porteurs d'atteinte neurologique vésicale, la chirurgie a une place lorsque les traitements médicaux ne suffisent plus à assurer continence et prévention des complications urologiques. Chez certains patients souffrant de trouble de compliance vésicale et pour lesquels l'accès à l'urètre est difficile, voire impossible du fait des troubles moteurs, les dérivations urinaires continentes sont proposées.

Les objectifs des dérivations urinaires continentes chez ces patients sont multiples. Les premiers sont la restauration de la continence et la préservation de la fonction du haut appareil urinaire. Les seconds plus subjectifs sont la réautonomisation, l'amélioration de la qualité de vie et la conservation du schéma esthétique corporel.

Les techniques classiques de dérivation urinaires continentes hétérotopiques n'apportent pas de bon résultat à long terme [1, 2]. La poche de Kock utilisée depuis des années dans ces indications n'est aujourd'hui plus la technique de référence [3].

La série que nous rapportons utilise une technique modifiée d'entérocystoplastie d'agrandissement couplée à une cystostomie continente selon Mitrofanoff. Elle utilise une iléocystoplastie d'agrandissement implantée sur la vessie ouverte par un lambeau postérieur permettant l'implantation d'un conduit stomial selon le procédé de Mitrofanoff [4]. Ces avantages sont l'utilisation de la vessie native, l'absence de réimplantation urétérale, la conservation du col vésical et l'implantation de la stomie à l'ombilic. Nous présentons les résultats de notre expérience initiale avec cette technique sur les 32 premiers patients opérés par notre équipe entre 2004 et 2006.

L'objectif principal de cette analyse est de montrer que cette intervention répond aux objectifs de traitement d'un patient neurologique : restauration de la continence, préservation de la fonction rénale, la prévention des complications urologiques et l'amélioration de la qualité de vie.


Patients et méthodes


Il s'agit d'une étude rétrospective réalisée dans le service d'urologie du Professeur Costa au CHU de Nîmes. Trente-deux patients ont été opérés de janvier 2004 à décembre 2006. Les diagnostiques étaient paraplégies (six), tétraplégie (20), spina-bifida (deux) et sclérose en plaque (quatre).

Les caractéristiques de la population sont décrites dans le Tableau 1.

Tous les patients étaient porteurs d'une neurovessie de type central, acquise ou congénitale, avec trouble de la compliance vésicale, en échec de traitement conservateur, manifestés par des infections urinaires à répétition, une incontinence ou une urétéro-hydronéphrose avec ou sans altération de la fonction rénale.

Avant l'intervention, les modes mictionnelles étaient : le sondage intermittent (SI) (16), la sonde vésicale à demeure (11), le neurostimulateur sacré de Brindley (deux), traitement anticholinergique (deux) et le port d'étui pénien (un).

Les patients sous SI et sous sonde vésicale (SAD) souffraient soit d'incontinence entre les autosondages, soit d'infection urinaire (IU), soit de fistule urinaire, soit de lithiase urinaire ou de reflux vésico-urétéraux. Leur répartition est décrite dans les Fig. 1, Fig. 2.


Fig. 1
Fig. 1. 

Symptômes des patients sous sondage intermittent.




Fig. 2
Fig. 2. 

Symptômes des patients sous sonde à demeure. IU : infection urinaire.




Au total, 16 patients souffraient d'incontinence urinaire.

Les patients devaient être motivé et intéressé à leur prise en charge, capable de réaliser des autosondages par voie abdominale et avoir une volonté de gain en autonomie. Les contre-indications à l'intervention étaient la tumeur de vessie et la maladie inflammatoire digestive.

Les dossiers été revus rétrospectivement. Nous avons analysé les critères suivants :

les techniques : la durée opératoire, le saignement opératoire, le type de conduit stomial, le type d'anastomose cutanée, le lieu d'implantation de la stomie, les complications immédiates et tardives ;
les résultats : la valeur de la fonction rénale était évaluée par la formule de Cockroft en pré- et postopératoire. Le taux de continence était évalué par un questionnaire adressé par courrier ou rempli au cours d'un entretien. L'impact sur la qualité de vie était évalué par soumission du Qualiveen®, ainsi qu'un questionnaire local non validé évaluant la satisfaction fonctionnelle, esthétique et globale de l'intervention ;
les complications à distance : sténoses stomiales, infections urinaires, lithiases et péritonites.


Résultats


Critères techniques


La durée opératoire moyenne était de quatre heures et 50minutes. Le saignement moyen par intervention était de 200cm3.

La totalité des cystostomies étaient implantées dans un lambeau vésical postérieur selon la technique de Mitrofanoff. L'appendice a été utilisé 17 fois contre 15 fois l'iléon tubulé selon Monti. Dans 29 cas la stomie était implantée dans l'ombilic et trois fois en sous-ombilical.

Les anastomoses cutanées étaient circonférentielles pour les 13 premiers patients et sur lambeau cutanée en « V » chez les 19 derniers patients.

Il n'a pas été réalisé de correction des éventuels reflux vésico-urétraux ni de fermeture du col en l'absence de fistule urétrocutanée (deux).

La durée d'hospitalisation moyenne était de 13,4jours.

Une patiente est décédée huit mois après l'intervention des suites d'un carcinome spinocellulaire. L'effectif servant à l'analyse des résultats étaient donc de 31 patients.

Les suites opératoires immédiates ont été marquées par des complications décrites dans le Tableau 2.


Résultats


À 24mois, la fonction rénale était stable. La moyenne de la clairance de la créatinine était de 142 et 147mL par minutes en pré- et postopératoire.

Les taux de continence sont présentés dans le Tableau 3.

La qualité de vie : sur 31 questionnaires soumis, 25, soit 85 % ont été remplis.

Après l'intervention les principaux résultats étaient :

aucun patient n'est plus dépendant d'un système externe permanant de collection des urines ;
87 % des patients sont capables de s'auto sonder. Les 13 % restant sont dépendants d'une tierce personne pour les SI ;
la dépendance à une tierce personne est abaissée de 36 à 12 % ;
80 % des patients considèrent l'accès à leur stomie comme « facile » ;
50 % des patients continuent de prendre un traitement par anticholinergiques ;
48 % des patients ont vu leur nombre de transferts quotidiens lit–fauteuil diminuer. Cette baisse du nombre de transfert concerne à 91 % les femmes ;
88 et 92 % des patients se considèrent satisfaits du résultat fonctionnel et de l'aspect esthétique de leur stomie ;
92 % des patients se déclarent prêts à recommencer l'intervention si cela était à refaire.

La moyenne des scores obtenus au Qualiveen® est présentée dans le Tableau 4.

Un score bas inférieur à la moyenne témoigne d'une bonne qualité de vie perçue en lien avec les problèmes urinaires.


Complications à distance


Dix sténoses stomiales (33 %) ont été observées dont neuf se sont développées sur les anastomoses circonférentielles. La modification de la technique cutanée par lambeau en « V » a permis une baisse du taux de sténoses avec une seule sténose observée sur les 19 stomies. La totalité des sténoses se sont développées au niveau de l'ombilic. La nature du conduit stomial appendiculaire ou iléon n'a pas eu d'influence sur la survenue des sténoses. En moyenne, les sténoses étaient observées à six mois postopératoire.

L'évaluation du taux d'IU par le questionnaire montre une baisse de leur fréquence chez 67 % des patients.

Un patient porteur d'un sphincter urinaire artificiel a présenté une péritonite à staphylocoque aureus sans signe de perforation de l'iléocystoplastie lors de la reprise.

Il n'a pas été observé de lithiase urinaire.

Douze patients ont bénéficié au moins d'une reprise opératoire pour sténose orificielle (huit) incontinence urétrale (deux) récidive d'une fistule urétrocutanée (un) ou péritonite (un).

La reprise pour sténoses consistait en une dilatation sous anesthésie locale en première intention, puis d'une résection de cicatrice chéloïde et enfin d'une plastie cutanée par lambeau en « V ». Les deux patients porteurs d'une incontinence urétrale en postopératoire ont été traités efficacement par la mise en place dans un deuxième temps d'une bandelette sous-urétrale (TVT ou male sling ).


Discussion


La poche de Kock [1] pose de nombreux problèmes dans le temps. La désinvagination du système de continence est la principale complication après un an d'utilisation [2]. Les taux de complications tardives de la poche de Kock restent élevés malgré les améliorations successives [1] et les taux de reprise chirurgicale varient de 36 à 50 % [2, 5] selon les séries.

C'est en cherchant à améliorer l'efficacité des dérivations urinaires continentes que se sont développées les entérocystoplasties d'agrandissement avec cystostomie continente.

Celles-ci ont comme avantages sur les entérocystoplasties hétérotopiques continentes d'utiliser la vessie native et donc de ne pas nécessiter de réimplantation urétérale, d'être économe en intestin, d'être plus aisée de réalisation et de conserver un accès cervico-urétral [5]. Au sein des entérocystoplasties d'agrandissement, l'iléocystoplastie est préférable car elle nécessite peu d'intestin, a un faible retentissement sur le transit intestinal, a de faible répercussion hydroélectrolytique et a un faible risque de cancérisation à long terme [7, 8].

Dans notre série, le conduit stomial a été implanté systématiquement dans la vessie native car son implantation dans la vessie donne de meilleurs résultats sur la continence que son implantation dans la paroi de l'iléocystoplastie [9, 10]. La majorité des stomies a été implantée à l'ombilic, lieu idéal et préféré d'implantation pour des raisons de facilité technique du fait de la moindre épaisseur de la paroi abdominale à ce niveau, de facilité d'accès en position assise et d'aspect esthétique [11, 12].

Au cours de la réalisation des iléocystoplasties chez les patients porteurs de neurovessie de type central avec trouble de la compliance, l'implantation du conduit stomial à la fois dans la paroi vésicale et à l'ombilic est difficile. L'utilisation du lambeau vésical postérieur de Boari modifié a permis de s'affranchir de cette difficulté en rapprochant un lambeau vésical de la paroi abdominale antérieure [4]. Grâce à cette technique, 90 % des stomies de notre série ont pu être implantées à l'ombilic. C'est une amélioration par rapport à d'autres séries d'iléocystoplastie d'agrandissement avec cystostomie continente dans lesquelles les taux de stomie ombilicale varient de 57 à 77 % et où l'implantation du conduit stomial n'est pas systématiquement réalisée dans la vessie native [3, 13].

Le système antireflux utilisé pour la réalisation de l'anastomose entre conduit stomial et vessie a été réalisé selon le principe de Mitrofanoff. Ce mécanisme a été choisi du fait de l'ancienneté de la technique, des très bons résultats sur la continence et de la bonne stabilité du système dans le temps [12, 14]. L'appendice a été utilisé en première intention car considéré comme le meilleur conduit stomial (rectiligne et court) [12]. Lorsque l'appendice n'était pas utilisable l'iléon retubulé selon Monti et al. était utilisé en seconde intention [15]. Le système de Monti a comme avantage sur d'autre type de conduit d'avoir un calibre modulable et une bonne vascularisation diminuant ainsi le risque de sténose anastomotique [6].

Aucun geste n'était réalisé de première intention sur le col vésical en l'absence de fistule urétrocutanée partant de l'hypothèse que la seule augmentation de volume et baisse de pression intravésicale était suffisante à assurer la continence vésicale [16]. L'accès au col vésical permet ainsi de conserver un accès de sécurité endoscopique et de jouer un rôle de soupape de sécurité en cas de surpression [6, 11].

La principale complication rencontrée dans notre série a été la sténose stomiale avec 32 % de sténose au total. Ce chiffre correspond aux chiffres de la littérature variant de 7 à 57 % [17, 18]. Ce taux de complication a pu être abaissé au milieu de notre expérience grâce à une modification de la technique d'anastomose cutanée. En effet, les anastomoses circonférentielles réalisées chez les 19 premiers patients ont été pourvoyeuse de 90 % des sténoses. Il nous est donc apparu que l'anastomose circonférentielle n'était pas une technique adaptée aux anastomoses ombilicales. L'anastomose sur lambeau cutanée en « V » utilisant une spatulation du conduit stomial est issue de la technique d'urétérostomie [19]. Elle nous a permis une baisse notable du nombre de sténose anastomotique (8 %) concordant avec les chiffres de la littérature décrivant cette technique (6,5 à 23 %) [10, 14].

Il n'a pas été noté dans notre série de différence de taux de sténose en fonction du type de conduit stomial. Toutes les sténoses se sont développées à l'ombilic. Dans la littérature, les chiffres sont contradictoires avec plus de sténoses en sous-ombilical pour Sumfest et al. [20] et plus de sténoses à l'ombilic pour Van Savage et al. [11]. Le délai moyen observé d'apparition des sténoses de six mois correspond au délai moyen décrit dans la littérature [10].

Le taux de continence en postopératoire de 86 % est en accord avec les principales séries d'entérocytoplastie d'agrandissement réalisées avec cystostomie continente, selon Mitrofanoff, dans lesquelles la continence varie de 82 à 96 % [20].

Une des motivations des patients bénéficiant d'une dérivation urinaire continente est l'amélioration de la qualité de vie, tout particulièrement la recherche d'un gain en autonomie et en indépendance sociale. Peu d'études évaluent la qualité de vie de cette population à l'aide d'outils validés. Nous avons réalisé l'évaluation de la qualité de vie à l'aide d'un questionnaire non validé et d'un questionnaire validé le Qualiveen® [21].

Le questionnaire non validé montre une très bonne satisfaction des patients en termes de fonctionnalité, préservation du schéma corporel, facilité d'utilisation et gain en autonomie. Ces résultats sont cependant difficilement comparables à ceux de la littérature du fait de l'hétérogénéité des questionnaires utilisés.

Les résultats du Qualiveen® explorant la gêne, la contrainte, le ressenti et la crainte en lien avec le handicap urinaire ont montré des score inférieurs à la moyenne témoignant d'une perception positive de l'intervention sur la qualité de vie. Ce questionnaire doit permettre la comparaison objective avec d'autres études des résultats sur la qualité de vie. Aucune étude dans la littérature utilisant ce test dans une population équivalente n'a été répertoriée.


Conclusion


L'intervention d'iléocystoplastie d'agrandissement avec cystostomie continente ombilicale selon Mitrofanoff implantée dans un lambeau vésical postérieur répond aux objectifs de traitement des patients handicapés moteurs porteurs de neurovessie de type central avec défaut de compliance. Les complications rencontrées comme les sténoses orificielles sont rares et facilement curables grâce à des traitements mini-invasifs.

La qualité de vie des patients ayant bénéficié de ce type de dérivation urinaire continente est significativement améliorée grâce à un gain d'autonomie et une socialisation accrue. D'autres études permettront d'analyser les résultats à plus long terme et sur de plus larges cohortes.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Caractéristiques de la population étudiée.
Effectif  32 
Période de suivi  janvier 2004–décembre 2006 
Sex-ratio (femme/homme)  17/15 
Âge moyen (an)  42,2 (18–74) 
Suivi moyen (mois)  21,6 (8–37) 





Tableau 2 - Complications opératoires immédiates.
Complications  Nombre patients  Traitement 
Abcès de paroi  Soins locaux 
Anémie  Transfusions de CG 
OAP  Réanimation 
Choc hypovolémique  Réanimation 
Trouble du rythme  Réanimation 
Trouble ventilatoire  Réanimation 





Tableau 3 - Résultats sur la continence.
  Taux de continence (n − %) 
Stomie  26–84 
Urètre  29–88 
Stomie et urètre  27–86 





Tableau 4 - Résultats du Qualiveen.®
Domaines explorés  Scores 
Gène  12,9/36 
Contrainte  11,5/32 
Crainte  7/32 
Vécu  2,5/20 




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