Une taille tumorale supérieure à 7 cm influence-t-elle les résultats de la néphrectomie partielle pour tumeur du rein ?

25 mars 2015

Auteurs : T. Benoit, F.X. Nouhaud, M. Roumiguié, O. Mérigot De Treigny, M. Thoulouzan, N. Doumerc, L. Bellec, X. Gamé, P. Rischmann, M. Soulié, E. Huyghe, J.B. Beauval
Référence : Prog Urol, 2015, 3, 25, 138-144
Objectif

Évaluer l’impact d’une taille tumorale supérieure à 7cm sur les résultats de la néphrectomie partielle (NP), et comparer l’intérêt pronostique de la taille tumorale à celui du score RENAL.

Patients et méthodes

Une étude rétrospective a été réalisée chez les patients traités par NP de 2006 à 2013 pour une tumeur du rein cT1b ou cT2. Les résultats fonctionnels, carcinologiques et l’accomplissement du Trifecta (association des 3 critères : temps d’ischémie chaude<25min, absence de complications post-opératoires et résection tumorale complète) ont été analysés selon la taille tumorale (cT1b vs. cT2) et le score RENAL.

Résultats

Parmi les 334 NP réalisées pendant la période étudiée, 57 ont été incluses (41 cT1b et 16 cT2), avec un suivi médian de 23,5 mois (6–88). Les paramètres opératoires n’étaient pas différents hormis pour le taux de conversion qui était supérieur dans le groupe cT2 (30 % vs. 4,3 % ; p =0,02). À j4 postopératoire, le groupe cT2 présentait une altération de la fonction rénale supérieure au groupe cT1b (p =0,04), qui n’était plus retrouvée à 6 mois. L’analyse des résultats carcinologiques ne retrouvait aucune différence entre les 2 groupes. Enfin, la taille tumorale n’était pas pronostique de l’accomplissement du Trifecta, contrairement au score RENAL (p =0,03).

Conclusion

Les résultats de la NP pour des tumeurs de plus de 7cm étaient similaires à ceux des tumeurs de taille comprise entre 4 et 7cm, sous réserve de la réaliser pour des indications sélectionnées et basées sur des scores de complexité tel que le score RENAL. Ce dernier a en effet été retrouvé comme ayant un intérêt pronostique supérieur à la taille tumoral pour la NP.

Niveau de preuve

5.




 




Introduction


La néphrectomie partielle (NP) est devenue le traitement de référence des tumeurs du rein de moins de 4cm, et de moins de 7cm lorsque celle-ci est techniquement possible [1]. En effet, les avantages de la préservation du capital néphronique en termes de fonction rénale, risque cardiovasculaire et survie globale ont été largement rapportés par plusieurs séries prospectives donnant toute sa légitimité à la chirurgie conservatrice [2, 3]. Ces résultats ont eu pour conséquence une importante augmentation du nombre de NP réalisées, avec une tendance à l'élargissement des indications pour des tumeurs de plus grandes tailles (taille tumorale comprise entre 4 et 7cm). Pour ce qui est des tumeurs de plus de 7cm, bien qu'elle soit indiquée lorsqu'elle est techniquement réalisable ou en cas de nécessité, la place de la NP est toujours en cours d'évaluation [1]. En effet, l'élargissement aux indications électives doit se faire sans accroître le risque de morbi-mortalité et en permettant le même contrôle carcinologique que la néphrectomie élargie. Plusieurs études ont comparé la NP à la néphrectomie élargie pour le traitement des lésions de plus de 7cm en montrant des résultats encourageant avec une absence de différence sur la survie globale, spécifique et une meilleure préservation de la fonction rénale [4, 5].


Cependant, à notre connaissance, aucune étude ne s'est attachée à l'évaluation de l'impact de la taille tumorale sur les résultats de la NP pour des tumeurs de plus de 7cm. L'intérêt étant de savoir si les bénéfices et l'efficacité carcinologique de la NP largement rapportés pour les tumeurs de petites tailles sont également retrouvés pour les tumeurs plus volumineuses. Ainsi, l'objectif de notre étude était d'évaluer l'influence d'une taille tumorale supérieure à 7cm sur les résultats de la NP par rapport aux tumeurs de tailles inférieures et de comparer l'intérêt pronostique de la taille tumorale à celui du score RENAL.


Matériel et méthodes


Population de l'étude


Nous avons réalisé une étude chez l'ensemble des patients traités consécutivement par NP pour une tumeur du rein dans notre centre de septembre 2006 à octobre 2013. Seuls les patients traités pour une tumeur classée cT1b (taille tumorale comprise entre 4 et 7cm) ou cT2 (tumeurs>7cm) ont été inclus dans l'étude. La taille tumorale était définie par le plus grand diamètre tumoral à l'imagerie préopératoire. La NP était définie comme élective lorsque le patient présentait un rein controlatéral d'anatomie modale et une fonction rénale normale. En post-opératoire, les patients étaient suivis cliniquement et par un bilan d'imagerie (TDM ou IRM) tous les 6 mois pendant 3ans puis annuellement.


Recueil des données


Les caractéristiques démographiques, cliniques et biologiques des patients en péri-opératoire ont été recueillies rétrospectivement, comprenant notamment :

les données chirurgicales : durée opératoire (min), temps d'ischémie chaude (min), pertes sanguines (mL), complications (≥2 selon la classification de Clavien Dindo [6] qualité de résection tumorale (complète ou incomplète) ;
l'évaluation de la fonction rénale estimée par le calcul de la clairance de la créatinine selon la formule Modification Diet in Renal Disease (MDRD), en préopératoire, à j4 et 6 mois postopératoire [7] ;
les données carcinologiques : la survie sans récidive était définie par le délai entre la NP et l'apparition d'une récidive locale ou à distance sur les examens d'imagerie de surveillance post-opératoire selon les critères RECIST [8]. Les patients ayant eu une NP pour tumeur bénigne ont été exclus de cette analyse.


Les caractéristiques des tumeurs ont également été colligées incluant le score RENAL [9] permettant de définir trois niveaux de complexité pour la NP : faible (score 4 à 6), intermédiaire (7 à 9) et haute (≥10). Le stade tumoral était déterminé selon la classification TNM de 2009 [10] et le grade histologique selon la classification de Fuhrman.


Nous avons également utilisé le Trifecta défini et considéré comme accompli lorsque les 3 critères suivants étaient remplis : temps d'ischémie chaude<25min, absence de complications post-opératoires et résection tumorale complète [11, 12].


Analyses statistiques


Les données quantitatives étaient présentées pour la population globale ou par groupe de la façon suivante : nombre (n ), moyenne, écart-type (ET). Les patients ont été répartis en 2 groupes selon leur taille tumorale (cT1b vs. cT2) et selon le score RENAL (difficulté faible vs. modéré et élevé). La comparaison entre les groupes était réalisée par le test du Chi2 ou par le test exact de Fisher pour les variables qualitatives et par le test t de Student pour les données quantitatives. Les survies ont été calculées selon la méthode de Kaplan-Meier et les courbes ont été comparées selon le test du Log Rank. L'ensemble des analyses statistiques ont été réalisées à l'aide du logiciel Prism (GraphPad Prism® version 4.0, Software, Inc., Ca, États-Unis). Le seuil de significativité retenu était p ≤0,05.


Résultats


Parmi les 334 NP réalisées durant la période étudiée, 57 patients correspondaient aux critères d'inclusion. En effet, 41 NP ont concerné des tumeurs T1b et 16 des tumeurs T2.


Le suivi médian était de 23,5 mois (6-88). Les caractéristiques des patients et de leurs tumeurs sont résumées dans le Tableau 1. En dehors de la taille tumorale, il n'existait pas de différence significative entre les deux groupes.


Paramètres opératoires et morbidité


La voie d'abord chirurgicale (ouverte, laparoscopique, laparoscopique robot-assistée), n'était pas différente entre les deux groupes. Le nombre de laparo-conversions était significativement supérieur dans le groupe cT2 (30 % contre 4,3 % dans le groupe cT1b ; p =0,02). La cause de la conversion concernant la tumeur cT1b était une hémorragie non contrôlée sur plaie d'un vaisseau polaire. Pour le groupe cT2 il s'agissait pour un cas d'une plaie du pédicule rénal et pour 2 cas de difficultés de dissection de la tumeur. Aucune différence n'a été retrouvée concernant la durée opératoire, les pertes sanguines et la durée d'ischémie chaude, (Tableau 2).


Les durées moyennes de séjour étaient respectivement de 7,6±3,1jours vs 9,6 (± 5,8) jours pour le groupe T1b et le groupe T2 (p =0,19). Il n'y avait pas de différence significative entre les deux groupes concernant les complications post-opératoires, (Tableau 2).


Deux patients ont nécessité une hémodialyse post-opératoire dans le groupe T2, ils présentaient une indication de NP par nécessité du fait d'un rein unique.


L'altération de la fonction rénale à j4 était plus importante dans le groupe cT2 : variation moyenne du DFG de -13,8±12mL/min/1,73m2 pour le groupe T1b contre -24,4±18,1mL/min/1,73m2 pour le groupe cT2, p =0,04) mais cette différence n'était pas retrouvée à 6 mois (-15±17,1 vs -17,1±14,0, respectivement pour le groupe cT1b et cT2, p =0,51), (Tableau 2).


Concernant le Trifecta, il n'y avait pas de différence significative pour l'accomplissement de ce dernier entre les deux groupes de taille tumorale : 46,3 % (19/41) patients dans le groupe cT1b et 50 % (8/16) des patients dans le groupe cT2 (p =0,96). En revanche, lorsque l'on considérait le RENAL score, le taux d'accomplissement du Trifecta était significativement supérieur dans le groupe des patients présentant une tumeur avec score RENAL de faible difficulté : 60 % contre 27,3 % pour les tumeurs de difficulté modérée et élevée (p =0,03), (Tableau 3).


Résultats oncologiques


Concernant les résultats carcinologiques, il n'y avait pas de différence significative pour les marges tumorales entre les deux groupes (10,5 % pour le groupe cT1b vs 7,1 % pour le groupe cT2, p =0,66). Il n'y avait pas de différence significative en termes de survie globale (médianes non atteintes, HR : 1,74 ; IC 95 % :0,29-10,47, p =0,54) et sur la survie sans progression (médianes non atteintes, HR : 3,96 ; IC 95 % :0,43-35,97, p =0,22), (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Courbes de survie globale (à gauche) et de survie sans progression (à droite).





Discussion


À notre connaissance, nous rapportons les résultats de la première série comparant la NP pour les tumeurs de plus et de moins de 7cm. La chirurgie partielle, qui est devenue le standard pour les tumeurs cT1b, est également possible pour les tumeurs de plus de 7cm lorsqu'elle est techniquement réalisable ou en cas de nécessité, bien que peu de données soient disponibles concernant ces indications [1]. Ainsi, il paraissait intéressant d'étudier l'impact d'une taille tumorale supérieure à 7cm sur les résultats de la NP en les comparant avec les résultats de la NP pour les tumeurs de plus petite taille dont il a déjà été fait la preuve de l'efficacité. Notre étude a mis en avant des données similaires en termes de morbi-mortalité et de résultats carcinologiques quelle que soit la taille tumorale.


Plusieurs études récentes avaient déjà rapporté la faisabilité de la NP pour tumeur de plus de 7cm par rapport à la néphrectomie totale sur des critères fonctionnels et oncologiques [4, 5]. Ainsi, Kopp et al. démontraient dans une série de 80 NP pour tumeur cT2 qu'elle ne présentait pas plus de risque de complications et aucune différence en termes de survie par rapport à la néphrectomie élargie, notamment pour les tumeurs avec un score RENAL inférieur à 10 [4].


L'étude de l'évolution post-opératoire de la fonction rénale était un élément important pour l'évaluation de la morbidité de la NP du fait de la perte de capital néphronique inhérente à cette chirurgie. En effet, une clairance plus faible a été rapportée comme étant un facteur de risque indépendant d'hospitalisation, d'évènement cardiovasculaire et de décès [13]. Récemment, Eggener et al. ont montré que la taille tumorale était un facteur prédictif de perte de fonction rénale [14]. Dans notre série nous n'avons pas retrouvé ces résultats. En effet, bien qu'il existait une perte de fonction rénale significativement plus importante dans le groupe cT2 à j4 post-opératoire (p =0,04), cette altération de la fonction rénale n'a pas été confirmée à long terme lors du contrôle biologique à 6 mois (p =0,51). Ces résultats concernant la fonction rénale sont intéressants car les 2 groupes ne présentaient pas de différences concernant les indications de nécessité, qui représentent un risque d'altération de la fonction rénale comme le rapportaient Bigot et al. dans leur série de 168 NP pour tumeurs supérieures à 7cm [15]. De même, si l'on se réfère à la durée d'ischémie chaude qui est un des principaux facteurs prédictifs de la fonction rénale post-opératoire [16], Eyraud et al. montraient qu'elle était elle semblable entre les 2 groupes (19,4±12,4 pour les cT1b vs 20,6±10,7 pour les cT2, p =0,84). Ainsi, la NP pour tumeur de plus de 7cm n'a pas été retrouvée dans notre étude comme ayant une morbidité supérieure concernant la fonction rénale par rapport aux tumeurs de moins de 7cm.


Dans notre série, le taux de pT3a était plus élevé dans le groupe cT2 (35,7 %) que dans le groupe cT1b (5,4 %) et il est démontré que la taille tumorale est un facteur indépendant d'up-staging après NP [17]. L'infiltration de la graisse péri-rénale pourrait poser alors l'indication d'une totalisation de la néphrectomie même si actuellement aucune étude ne montre de résultats carcinologiques péjoratifs en cas d'atteinte de la graisse dans la NP vs néphrectomie élargie [18].


Concernant le taux de marges positives et les résultats carcinologiques, nous n'avons pas retrouvé de différences significatives entre les deux groupes. Cependant, notre taux de marge positive dans le groupe cT1b (10,5 %) était légèrement supérieur aux taux retrouvés classiquement dans la littérature [19, 20]. De plus, les paramètres per-opératoires étaient similaires hormis le taux de laparo-conversion qui était en revanche plus élevé dans le groupe T2 (p =0,02). Ce taux pouvait s'expliquer par le fait que la taille tumorale supérieure pouvait rendre plus délicat le temps d'exérèse de la lésion. À ce sujet, Becker et al. sur une série de 293 NP pour tumeurs T1 ne retrouvaient pas de différence concernant les complications post-opératoires ainsi sur la qualité de vie entre les voies ouvertes et laparoscopiques [21]. À l'inverse, Gill et al. rapportaient sur une série de 1700 NP pour tumeurs T1b que la voie laparoscopique était associée à perte sanguine et durée d'hospitalisation inférieure avec en revanche un taux de complications post-opératoires et une durée d'ischémie chaude plus élevée par rapport à la voie ouverte [22]. Nous avons également retrouvé un taux global de complication similaire entre les 2 groupes. Concernant les complications de grade III, il existait 2 cas de fistules urinaires dans le groupe cT1b (4,8 %). Patard et al. rapportaient 5,4 % de fistules urinaires sur une série de 130 NP pour tumeurs≥4cm [20]. Même si nous n'avions pas recensé de fistule dans le groupe cT2, elle reste la principale complication chirurgicale de ce type d'intervention avec des taux variant dans la littérature entre 3,2 et 17,5 % pour les tumeurs supérieures à 7cm [4, 23].


Ces 3 principales variables (fonction rénale, complications post-opératoires et marges de résection) paraissaient intéressantes car elles sont devenues 3 des principaux critères de jugement de la NP utilisés dans la littérature constituant le concept de « Trifecta » [11]. Ce dernier repose sur une durée d'ischémie chaude<25min, l'absence de complication post-opératoire et une résection carcinologique complète [12]. Le Trifecta est utilisé dans la comparaison et l'évaluation des techniques opératoires pour la néphrectomie partielle (ouvert/robot/laparoscopique). Nous avons retrouvé dans notre étude que l'accomplissement du Trifecta n'était pas lié à la taille tumorale mais en revanche ce dernier était influencé par le score RENAL. Sur ce dernier point nos résultats étaient proches de ceux de Komninos et al. qui avaient montré un accomplissement du Trifecta sur une série de 167 NP dépendant du score RENAL [24]. Cependant, les auteurs avaient également retrouvé que l'accroissement de la taille tumorale était responsable d'une diminution de l'accomplissement du Trifecta. Ainsi, nos résultats semblaient en accord avec la littérature rapportant que les résultats carcinologiques et le risque de complications de la NP ne seraient pas ou peu dépendant de la taille tumorale seule. Ils seraient en revanche directement influencés par la complexité de la résection tumorale estimée par différents scores notamment le score RENAL, justifiant l'utilisation de ces derniers pour le choix de l'indication d'une NP [4, 25].


Les principales limites de notre étude étaient représentées par sa nature rétrospective et par la taille limitée des effectifs des deux groupes. Ce faible effectif peut être en partie rapporté aux recommandations de prise en charge des tumeurs du rein. En effet, d'une part les indications de NP électives pour tumeur cT1b sont récentes et d'autre part les NP pour tumeurs cT2 sont encore peu fréquentes. Ainsi, les résultats de notre étude mettaient en avant une absence de différence significative entre les 2 groupes. Il est également important de noter que les tumeurs opérées au sein de cette série avaient été sélectionnées pour être traitées par NP selon leur faisabilité et leur complexité évaluée par le score RENAL. Ainsi, pour les tumeurs les plus volumineuses notamment, seules les lésions les moins complexes ont été traitées par NP comme en témoigne l'absence de tumeur de complexité élevée dans le groupe T2. Ces résultats correspondent donc au traitement de tumeurs T2 sélectionnées pour la chirurgie partielle.


Conclusion


Les résultats de notre étude suggèrent qu'une taille tumorale supérieure à 7cm n'impacterait pas ou peu les résultats de la NP en termes de morbidité péri-opératoire ou de contrôle carcinologique par rapport à une taille comprise entre 4 et 7cm. La NP apparaît donc faisable pour des tumeurs de plus de 7cm, sous réserve de la réaliser pour des indications sélectionnées et basées sur des scores de complexité ne prenant pas seulement en compte la taille de la lésion. Il semblerait en effet que la taille tumorale seule ne soit pas un bon critère pour déterminer l'indication d'une chirurgie partielle, ni un bon facteur pronostique des résultats de cette chirurgie à l'inverse du score RENAL.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.




Tableau 1 - Caractéristiques de la population.
  T1b (n =41)  T2 (n =16)  p  
Sexe (%)       0,83 
Homme  27 (65,8)  11 (68,7)   
Femme  14 (34,2)  5 (31,3)   
 
Âge moyen ,± écart-type (ET)   59,6±13,1  55,5 ±10,9  0,24 
 
Indice de masse corporelle ,± ET   26,4±2,8  27,8±4,0  0,21 
 
Débit de filtration glomérulaire préopératoire moyen (MDRD) ,± ET   78,8±24,3  79,6±24,2  0,67 
 
Taille moyenne (cm) ,± ET   5,1±0,6  8,1±0,6  <0,0001 
 
Score RENAL (%)       0,84 
Faible (4-6)  26 (63,4)  9 (56,3)   
Moyen (7-9)  12 (29,2)  7 (43,7)   
Élevé (10-12)  3 (7,4)   
 
Rein unique (%)   4 (9,7)  4 (25)  0,20 
 
Indication (%)       0,54 
Nécessité  8 (19,5)  5 (31,2)   
Élective  33 (80,5)  11 (68,8)   
 
Type histologique (%)       0,42 
Cellules claires  30 (73,1)  10 (62,5)   
Chromophobes  4 (9,7)  2 (12,5)   
Papillaires  4 (9,7)  2 (12,5)   
Oncocytomes  3 (7,3)  2 (12,5)   
 
Garde Furhman (%)       0,83 
9 (23,7)  2 (14,3)   
II  17 (44,7)  8 (57,1)   
III  9 (23,6)  3 (21,4)   
IV  3 (7,9)  1 (7,1)   
 
Stade tumoral pT (%)   (n =38)  (n =14)   
pT1a  1 (2,6)   
pT1b  32 (84,1)  2 (14,3)   
pT2  3 (7,9)  7 (50)   
pT3  2 (5,4)  5 (35,7)   
pT4   





Tableau 2 - Paramètres péri-opératoires.
  T1  T2  p  
Voie d'abord (%)
Ouverte
Laparoscopique
Robot 

18 (44)
10 (24,3)
13 (31,7) 

6 (37,6)
5 (31,2)
5 (31,2) 
0,85
 
Laparo-conversion (%)   1/23 (4,3)  3/10 (30)  0,02 
Durée opératoire moyenne (min) ,± ET   183,2±45,6  199,3±46,3  0,24 
Pertes sanguines moyenne (mL) ,± ET   287±213  355±229  0,33 
Durée d'ischémie chaude moyenne (min) ,± ET   19,4±12,4  20,6±10,7  0,84 
Complications totales (%)   12 (29,2)  5 (31,2)  0,86 
Complications par stade selon Clavien Dindo (%)       0,63 
II  6 (14,6)
4 transfusions
2 infections urinaires fébriles 
2 (12,5)
2 transfusions 
 
III (a et b)  3 (7,3)
1 pseudo-anévrysme
2 fistules urinaires 
1 (6,2)
1 pseudo anévrysme 
 
IV  3 (7,3)
2 mises en hémodialyse
1 pneumopathie avec nécessité de réanimation 
2 (12,5)
2 mises en hémodialyse 
 
 
DFG j4 mL/min/1,73m 2± ET   66,4±23,6  54,3±30,9   
Variation du DFG à j4 ± ET   -13,8±12,5  -24,4±18,1  0,04 
DFG à 6 mois ± ET   67,8±22,1  61,2±26,5   
Variation du DFG à 6 mois ± ET   -15±17,1  -17,1±14,05  0,51 





Tableau 3 - Taux d'accomplissement du Trifecta selon la taille tumorale et le RENAL score.
  Trifecta accompli  Absence d'accomplissement du Trifecta  p  
Selon la taille (%)       0,96 
T1b  19 (46,3)  22 (53,7)   
T2  8 (50)  8 (50)   
Selon le score RENAL (%)       0,03 
Faible (4-6)  21 (60)  14 (40)   
Moyen (7-9) et élevé (10-12)  6 (27,3)  16 (72,7)   




Références



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