Une nouvelle technique de contrôle des marges de résection au cours de la néphrectomie partielle : l’échographie ex vivo

25 octobre 2013

Auteurs : A. Desmonts, X. Tillou, S. Le Gal, M. Secco, C. Orczyk, H. Bensadoun, A. Doerfler
Référence : Prog Urol, 2013, 12, 23, 966-970
Objectif

Le but de cette étude était d’évaluer la faisabilité de l’échographie ex vivo par l’urologue et son efficacité de détection des marges de résection lors de la néphrectomie partielle (NP).

Patients et méthodes

Tous les patients opérés dans notre service entre juillet 2010 et novembre 2012 d’une NP pour une tumeur du rein classée T1 ou T2 à la tomodensitométrie ont été inclus dans l’étude. À chaque fois, une échographie ex vivo de la pièce de tumorectomie a été pratiquée par l’opérateur pour analyser les marges de résection. Les données de l’échographie ex vivo ont été corrélées aux résultats anatomopathologiques.

Résultats

Vingt-six hommes et 15 femmes d’un âge médian de 61ans (30–82) ont eu une NP. L’échographie ex vivo a mis en évidence 38 marges négatives et deux marges positives, alors que les résultats anatomopathologiques définitifs ont mis en évidence des marges négatives dans tous les cas sauf un. La sensibilité et spécificité étaient respectivement de 100 % et 97 %. La durée moyenne de réalisation de l’échographie a été d’uneminute±1. La taille moyenne des tumeurs et la taille des marges ont été respectivement de 3,4±1,8cm et 2,38±1,76mm.

Conclusion

La technique de contrôle des marges de résection des NP par échographie ex vivo nous a semblé efficiente, efficace et facile de réalisation par un urologue.




 




Introduction


Le cancer du rein représente 4 % de l'ensemble des cancers de l'homme [1]. Sa prévalence est estimée à 13,7/100 000 pour les hommes et 5,6/100 000 pour les femmes [2]. À partir des années 1970, le traitement du cancer du rein localisé repose sur la néphrectomie élargie (NE) [3] qui sera le standard jusque dans les années 1990 où peu à peu la néphrectomie partielle (NP) s'imposera. Ainsi, les recommandations actuelles du Comité de cancérologie de l'Association française d'urologie (CCAFU) sont en faveur d'une NP pour toutes les tumeurs rénales localisées classées T1, ainsi que pour les tumeurs classées T2, dès lors que le geste est techniquement possible [4]. Le but est la préservation du capital néphronique qui semble permettre une meilleure survie globale alors que les résultats oncologiques sont identiques qu'on réalise une NE ou une NP [5].


Théoriquement, la NP doit emporter l'ensemble de la tumeur avec une marge saine de tissu parenchymateux rénal, mais l'énucléation tumorale avec marges négatives est admise [6]. Bien que certaines études aient minimisé les conséquences d'une marge positive lors de la NP, tous les efforts doivent être mis en Å“uvre pour obtenir une marge négative [7]. L'utilisation de l'échographie peropératoire peut diminuer l'incidence des marges positives [8]. Malgré cela, 2 à 8 % des NP s'accompagnent de marges positives [7].


Dans cette étude, nous reprenons la technique décrite par Doerfler et al.[9], de l'utilisation de l'échographie ex vivo pour contrôler les marges de résections. Si dans l'étude initiale l'échographie avait été réalisée par un radiologue entraîné, dans notre étude, elle était faite par l'opérateur. Le but de l'étude était d'évaluer la faisabilité de l'échographie ex vivo par l'opérateur et de corréler ses résultats aux résultats anatomopathologiques définitifs.


Patients et méthodes


Il s'agissait d'une étude observationnelle réalisée dans notre unité entre juillet 2010 et novembre 2012. Tous les patients opérés d'une NP pour un cancer du rein T1 ou T2 tomodensitométrique ont été inclus.


La technique opératoire


Tous les patients ont été opérés par lombotomie.


Après dissection du rein et du pédicule, sous clampage pédiculaire ou parenchymateux si nécessaire, la NP était réalisée de façon standardisée : section au bistouri froid de la capsule rénale puis dissection fine de la tumeur à l'aide d'une spatule. Les différents éléments vasculaires rencontrés étaient clippés au fur et à mesure. Si la voie excrétrice était ouverte, celle-ci était refermée par des points en X de monofilament résorbable 3/0. Une fois la pièce retirée et l'analyse échographique réalisée, l'hémostase était complétée par un surjet passé de monofilament résorbable 3/0 sur la tranche de section. Lorsqu'il y avait clampage, la durée d'ischémie tiède était notée. Un drain de Redon était laissé au contact de la tranche de section, puis retiré au deuxième jour postopératoire.


L'échographie ex vivo


L'échographe utilisé était un échographe BK medical Pro-focus REF TYPE 2202 Classe 1 Type B, associé à une sonde type 8815 de 5-12 Mhz, disponible au sein de notre bloc opératoire et partagé avec les chirurgiens hépatiques. Une première échographie était réalisée sur site afin d'évaluer la masse à réséquer, sa profondeur et visualiser la pseudocapsule. Une fois la tumeur réséquée, celle-ci était plongée dans une cupule remplie de sérum physiologique puis l'échographie ex vivo était réalisée par l'opérateur lui-même (Figure 1, Figure 2) : la visualisation de parenchyme sain autour de la pseudocapsule intègre, sans discontinuité sur tout son pourtour, était synonyme de marge négative (Figure 3), ce qui permettait au chirurgien de reprendre l'intervention et de réaliser le surjet hémostatique sur la tranche de section. En cas de marge supposée positive, une recoupe était effectuée sans nouveau contrôle échographique.


Figure 1
Figure 1. 

La tumeur est plongée dans une solution saline pour effectuer l'échographie.




Figure 2
Figure 2. 

L'opérateur effectue lui-même l'échographie.




Figure 3
Figure 3. 

La tumeur avec sa pseudocapsule (flèche) sont visualisées.




La durée de l'échographie ex vivo était consignée dans le dossier.


Les résultats anatomopathologiques définitifs


Le compte rendu anatomopathologique était standardisé selon les recommandations du CCAFU [4] notamment concernant le type histologique, la taille tumorale, le grade de Furhman, les marges chirurgicales et la classification TNM.


Résultats


Quarante et un patients, dont 26 hommes (63 %) ont été inclus dans l'étude. Les caractéristiques des patients ont été résumées dans le Tableau 1.


Vingt néphrectomies partielles ont été effectuées à droite versus 21 à gauche. Un patient présentait des tumeurs bilatérales.


Toutes les NP ont été réalisées par les différents chirurgiens seniors du service. Quinze NP ont été réalisées sans clampage alors qu'un clampage pédiculaire a été nécessaire 18 fois et un clampage parenchymateux huit fois. La durée moyenne de clampage a été de 11±9,5minutes. La durée moyenne de l'échographie ex vivo a été d'uneminute±1.


Dans 38 cas, l'échographie n'a pas permis de mettre en évidence de marges positives. Par deux fois ont été mises en évidences des marges positives obligeant à une recoupe. Enfin, une seule fois, l'échographie n'a pas été contributive en raison de la faible échogénéicité du rein et de l'impossibilité de mettre en évidence la pseudocapsule tumorale.


Les résultats anatomopathologiques définitifs ont été résumés dans le Tableau 2. Dans tous les cas de marges négatives à l'échographie ex vivo, l'anatomopathologie définitive le confirmait. Lorsque les marges étaient positives à l'échographie pour deux cas, l'anatomopathologie définitive mettait en évidence un faux positif et une marge positive. L'anatomopathologie définitive a mis en évidence des résections complètes sans marge positive après recoupe.


Nous avons mis en évidence par extrapolation sur échantillon une spécificité de 97 %, une sensibilité de 100 % et une valeur prédictive négative de l'échographie ex vivo de 100 %.


Discussion


La technique originale d'échographie ex vivo pour détecter les marges positives au cours de la NP a été décrite en 2011[9], le contrôle échographique étant alors réalisé par un radiologue entraîné. Comme nos chirurgiens seniors avaient une bonne pratique de l'échographie rénale peropératoire pour détecter les tumeurs intraparenchymateuses, même si aucun d'eux n'avaient eu de formation spécifique en échographie, nous avons voulu vérifier que la technique était reproductible quand elle était réalisée par un « non-radiologue ». Malgré un faible nombre de patients inclus, il semblerait, au vu de nos résultats, que la pratique de l'échographie ex vivo par un urologue soit facile et efficiente puisque nous sommes arrivés à des résultats superposables à ceux obtenus par un radiologue entraîné [9].


L'usage de l'échographie avait déjà été décrit dans les NP pour définir la profondeur d'extension tumorale dans le parenchyme rénal et permettre l'exérèse de la pièce en toute sécurité en la protégeant par une aiguille chirurgicale qui servait de repère [10]. La technique d'échographie ex vivo est en revanche plus souvent utilisée dans le cancer du sein. Londero et al. ont ainsi obtenu une valeur prédictive négative de l'échographie ex vivo dans les cancers du sein de 100 % [11], valeur que nous avons mise en évidence également dans notre étude.


Parallèlement, Londero et al. ont également mis en évidence un taux de faux positifs proche de 75 %, lors de l'échographie ex vivo, qu'ils expliquaient par la compression de la marge par le milieu environnant. L'utilisation d'une solution saline restreint la possibilité de faux positifs par une diminution de cette compression. De plus, les caractéristiques biomécaniques du parenchyme rénal sont différentes de celles du sein : le parenchyme rénal est moins sensible à la compression que le parenchyme du sein. Dans notre étude, nous n'avons mis en évidence qu'un seul faux positif, soit un taux estimé à 2 %.


Par rapport à la tumorectomie dans le cancer du sein, nous avions, en NP, une contrainte très importante qui s'ajoutait : la durée limitée du clampage rénal. Nous avons pour cette raison abandonné depuis longtemps dans notre unité l'analyse histologique extemporanée des marges puisque le délai d'acheminement du matériel au laboratoire d'anatomopathologie et le délai incompressible de technicage des lames nous amenaient bien au-delà de l'acceptable.


Pour pallier à ce problème, une autre technique a été proposée : l'examen extemporané macroscopique à l'Å“il. Hagemann et Lewis mettaient en évidence avec cette technique une sensibilité de 75 % en analysant à l'Å“il une tranche de section tumorale à la lame froide [12]. Timsit et al. ont mis en évidence une sensibilité de 100 % et une spécificité de 96 % lorsque les marges étaient évaluées macroscopiquement directement par le chirurgien lui-même [13]. Ces résultats étaient identiques aux résultats de notre étude. Mais il n'existe pas d'étude randomisée comparative des différentes techniques d'évaluation des marges.


La technique d'échographie ex vivo a mis en évidence des avantages par rapport à l'examen extemporané visuel :

une marge réellement identifiable par la présence de la pseudocapsule tumorale [14] ;
l'absence de section tumorale pour examen extemporané avant encrage, diminuant le risque de marges microscopiques induites ;
le faible délai de vérification des marges permettant une hémostase rapide et un temps de clampage réduit.


Enfin, le rôle des marges positives est discuté dans la NP. Plusieurs études ont ainsi montré que la présence de marges positives n'influençait pas le risque de récidive [7, 15]. Il nous semblait cependant légitime de proposer une exérèse complète de la tumeur et d'éviter tant que faire se peut une marge R1 voire R2, et ce d'autant qu'il n'existe pas d'étude de suivi à long terme de ces cas de marges positives.


Le contrôle des marges de résection des NP en échographie ex vivo a pour nous toute sa place dans cette optique.


Conclusion


La technique de contrôle des marges de résection des NP par échographie ex vivo nous a semblé efficiente, efficace et facile de réalisation par un urologue, sans augmenter de façon notable la durée du clampage. Cette technique prometteuse doit cependant encore être validée par des études à plus grande échelle.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.



☆  Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Caractéristiques de la population de patients.
Variable  Valeur 
Sexe homme (%)  26 (63) 
Sexe femme (%)  15 (37) 
Âge médian en années  61 (30-82) 
Poids moyen en kg±écart-type  78±16 
Score IMC en kg/m2±écart-type  27,5±5,3 
ASA médian  2 (1-3) 
ATCD chirurgicaux abdominaux (%)  21 (51) 
Tabagisme (%)  22 (53) 





Tableau 2 - Résultats anatomopathologiques des pièces de néphrectomie partielle.
Variable  Valeur 
Stade pTNM (%)    
T1a  23 (56) 
T1b  9 (22) 
T2  2 (5) 
T3  1 (2,4) 
 
Histologie (%)    
Carcinomes cellules claires  28 (68) 
Carcinomes papillaires  4 (10) 
Carcinome à cellules chromophobes  2 (5) 
Angiomyolipome  2 (5) 
Oncocytome  3 (7) 
Kyste atypique  2 (5) 
 
Épaisseur moyenne des marges en mm ± écart-type   2,38±1,76 
 
Taille tumorale moyenne en cm ± écart-type   3,4±1,8 




Références



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