Une forme rare de tuberculose surrénalienne : masse surrénalienne asymptomatique

14 mai 2003

Mots clés : Surrénales, tuberculose, incidentalome, Surrénalectomie, tumeur de vessie.
Auteurs : SARF I., EL MEJJAD A., BADRE L., DAKIR M., ABOUTAIEB R., MEZIANE F.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 128-130
Nous rapportons une observation de tuberculose surrénalienne, découverte lors du bilan d'extension d'une tumeur de la vessie chez un patient de 70 ans consultant pour une hématurie. La cystoscopie avec biopsie trouve un carcinome urothélial papillaire de haut grade envahissant le détrusor. Une tomodensitométrie abdominopelvienne dans le cadre du bilan d'extension révèle une masse surrénalienne droite polylobée et nécrosée. L'étude anatomopathologique de la pièce de surrénalectomie trouve une tuberculose surrénalienne. Le traitement antibacillaire a été donné pendant 9 mois à base de 2 mois de streptomycine, isoniazide, rifampicine et pyrazinamide, suivi de 7 mois de rifampicine et d'isoniazide. Devant cette observation et depuis l'accroissement du sida, le diagnostic de tuberculose surrénalienne doit être évoqué devant toute image d'incidentalome.

Les masses surrénaliennes dites incidentalomes sont rares et sont de découverte fortuite à l'occasion d'un scanner abdominal [9]. Elles sont retrouvées chez 0.35% à 5% des patients examinés par l'imagerie. La tuberculose surrénalienne fait partie de ces incidendalomes comme en témoigne cette observation. Nous rapportons un cas de masse surrénalienne découverte lors d'un bilan d'extension d'une tumeur de la vessie. Cet incidentalome nous pose un dilemme thérapeutique vis a vis de la tumeur vésicale avant la réalisation de la surrénalectomie.

Observation

Il s'agit de B.H âgé de 70 ans, tabagique chronique à 35 paquets/année, ne présentant pas d'antécédents particuliers notamment la tuberculose. Le motif de sa consultation était une hématurie isolée, terminale. L'examen clinique général et uro-génital était normal. La cystoscopie a révélé une tumeur vésicale d'allure infiltrante (large base d'implantation, franges épaisses) qui a été complètement réséquée. L'étude anatomopathologique trouvait un carcinome urothéliale papillaire de haut grade envahissant le détrusor avec des foyers de carcinome in situ grade 3, à un stade d'au moins pT2. Dans le cadre du bilan d'extension, une tomodensitométrie abdominopelvienne ne trouvait pas de masse vésicale endoluminale décelable, mais un remaniement de la corne vésicale gauche et de la graisse pelvienne en rapport avec la résection endoscopique; cet examen révélait une masse surrénalienne droite nécrosée de 3 cm de grand axe à contours polylobés pouvant correspondre à un adénome ou à une localisation secondaire (Figure 1).

Figure 1 : TDM abdominale : masse nécrosée de 3cm à contours polylobés de la surrénale droite.

La radiographie du thorax identifiait un émoussement du cul de sac costo-diaphragmatique droit avec des opacités réticulaires diffuses. La bronchoscopie avec biopsies bronchique et transbronchique éliminait une lymphangite carcinomateuse et une tuberculose pulmonaire. Les recherches de BK bronchiques et urinaires étaient négatives. Le dosage des hormones surrénaliennes était normal (l'acide vanyl mandilique était de 23,36 mmol/24h, la normale est de 5 à 35mmol/24h ; la cortisolémie à 403 nmol/l, la normale est de 201 à 681 nmol/l). Devant cette masse surrénalienne de nature indéterminée, une surrénaléctomie a été réalisée par voie sous costale. Il s'agissait d'une masse au dépend de la surrénale de 8 sur 4 centimètres mal limitée. L'étude anatomopathologique de la pièce de surrénalectomie trouvait une tuberculose évolutive avec follicules épithélio-giganto-cellulaire et nécrose caséeuse à localisation surrénalienne sans signes de malignité (Figure 2).

Figure 2 : Aspect histologique d'une tuberculose surrénalienne avec les follicules épithélio-giganto-cellulaires et la nécrose caséeuse (coloration hématéine-éosine, grossissement x 400).

Le traitement anti-tuberculeux a été donné pendant 9 mois à base de 2 mois de streptomycine, isoniazide, rifampicine et pyrazinamide, suivi de 7 mois de rifampicine et d'isoniazide. Un mois après la fin du traitement anti-tuberculeux, une cystoprostatectomie a été réalisée avec des suite simples.

Discussion

La tuberculose surrénalienne a été décrite initialement par Addison [1], ainsi le terme de la maladie d'Addison a été attribué à cette affection, responsable d'un tableau clinique d'insuffisance surrénalienne aiguë ou chronique [4, 16] en cas d'atteinte bilatérale. En effet, la tuberculose surrénalienne est souvent asymptomatique, comme en témoignent les séries d'autopsies qui rapportent une fréquence estimée entre 5 à 8% [6, 10]. Auparavant, cette localisation de la tuberculose était reconnue par la présence de calcifications et d'atrophie surrénalienne [8]. Avec la tomodensitométrie, on peut découvrir la tuberculose surrénalienne de façon fortuite à l'occasion de la mise en évidence d'une masse surrénalienne et ce d'autant qu'à la phase initiale de la maladie il existe une hypertrophie surrénalienne avant qu'apparaisse l'insuffisance hormonale [18]. Cette hypertrophie pseudotumorale peut être unilatérale, voire bilatérale [18]. L'aspect tomodensitométrique de la tuberculose surrénalienne dépend de la chronicité et de l'évolutivité du processus inflammatoire [17]. Ainsi dans sa forme chronique, la glande surrénale s'atrophie et se calcifie traduisant ainsi la guérison de la tuberculose [5]. Cette forme s'accompagne souvent d'insuffisance surrénalienne. Dans sa forme aiguë, évolutive, la tuberculose surrénalienne se traduit à la tomodensitométrie, par un processus pseudotumoral unilatéral voire bilatéral à contours irréguliers. La nécrose caséeuse centrale apparait comme une zone hypodense. Après administration du produit de contraste, on note un aspect hétérogène de la masse avec surtout un rehaussement de sa paroi périphérique [17, 19]. Selon Archambeaud-Mouveroux les aspects tomodensitométriques rencontrés au cours de la tuberculose surrénalienne sont variables [2]. Les lésions sont habituellement bilatérales, sous forme d'hypertrophie ou d'atrophie. Le syndrome tumoral peut être de densité homogène et parfois présenter, après l'injection du produit de contraste, de multiples petites images d'hyperclarté évoquant une tumeur nécrotique [2]. Plus rarement, il existe un aspect de collection liquidienne [2]. Ainsi, les caractéristiques radiologiques de la tuberculose surrénalienne sont la bilatéralité et l'hypodensité centrale de la nécrose caséeuse permettant de distinguer la tuberculose des métastases surrénaliennes. Selon Barry ces dernières doivent être évoquées chez tout porteur de masse surrénalienne aux antécédents de cancer extra surrénalien [3], dans notre cas il s'agit d'une tumeur de vessie infiltrant. Le diagnostic n'aura besoin d'être affirmé que si l'attitude thérapeutique en dépend : métastase unique, patient opérable ou capable de supporter une chimiothérapie de cancer métastatique. La cytoponction scannoguidée trouve ici sa seule place. Elle ne doit jamais être faite avant d'avoir éliminé un phéochromocytome. Toutefois, une tumeur surrénalienne chez un patient avec un antécédent de cancer extra surrénalien n'est une métastase que dans 32 à 43% des cas [12, 15]. Une métastase surrénalienne n'est révélatrice d'un cancer que dans 5,8% des cas de la série de Lee [11] portant sur 1639 patients atteints de cancer d'origine inconnue. Encore seuls 4 patients avaient-ils des métastases surrénaliennes isolées. Sur le plan radiologique elles représentent le diagnostic différentiel le plus important de la tuberculose surrénalienne puisque les métastases surrénaliennes, malgré leur caractère tomodensimétriques variables, ont le plus souvent un aspect sphérique homogène sur des plages d'hypodensité centrale [19]. Dans notre observation (tumeur vésicale infiltrante PT2 G3 après la résection endoscopique), le diagnostic de métastase surrénalienne a été le plus plausible. Or, le diagnostic de tuberculose surrénalienne aurait pu être évoqué devant la présence de l'hypodensité centrale évoquant la nécrose caséeuse ou un abcès surrénalien. Cependant ce caractère radiologique n'est pas spécifique de la tuberculose surrénalienne, car dans le cortico-surrénalome ou le phéochromocytome, on peut retrouver des foyers d'hypodensité centrale en rapport avec la nécrose tumorale [7, 14]. Devant cette difficulté diagnostique, l'apport de la biopsie ou de l'aspiration échoguidé est fondamentale pour le diagnostic de la tuberculose surrénalienne [13, 19]. Son intérêt serait un diagnostic rapide et précis de la tuberculose surrénalienne et par conséquent l'instauration précoce d'un traitement antituberculeux, améliorant ainsi son pronostic en lui évitant l'insuffisance surrénalienne [13].

Conclusion

La tuberculose surrénalienne dans sa forme aiguë pseudotumorale pose un problème diagnostique. L'augmentation de sa fréquence depuis l'accroissement du sida incite à l'évoquer devant toute image d'incidentalome. La tomodensitométrie et la biopsie écho ou scannoguidée sont d'un grand apport pour un diagnostic précoce et une prise en charge rapide.

Références

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