Une entité rare : le cystadénome de prostate

11 août 2002

Mots clés : prostate, cystadénome.
Auteurs : PASQUIER G., PFISTER C., DUNET F., GOBET F., THOUMAS D., GRISE P.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 329-333
Nous rapportons l'observation d'un homme de 40 ans, qui présentait un cystadénome de prostate. Cette pathologie est rare, de diagnostic difficile malgré un bilan radiologique complet (échographie endorectale, vésicale et IRM du pelvis). Seule l'étude histologique de la pièce opératoire permet de conclure à l'absence de malignité. Une surveillance du patient est cependant nécessaire compte tenu du risque de récidive de cette lésion prostatique.



Le cystadénome de prostate est une pathologie bénigne, qui se développe à partir des canaux prostatiques. Quelques rares cas ont été décrits dans la littérature, sous le nom de 'Giant Multilocular Prostatic Cystadenoma', dans la mesure où les lésions ainsi diagnostiquées étaient de grande taille, avec une extension pelvienne entre la vessie et le rectum [1, 3, 4]. Nous rapportons le cas d'une tumeur de plus petite taille, ayant un développement endo-vésical. Dans tous les cas, la symptomatologie semble dominée par l'existence d'une dysurie, dont l'intensité est plus ou moins importante [5, 6].

Observation

N..., âgé de 40 ans, a consulté pour une symptomatologie mictionnelle sévère, irritative et obstructive. On notait dans ses antécédents une orchidectomie droite pour ectopie testiculaire à l'âge de 10 ans, une lobectomie thyroidienne gauche après irradiation nucléaire accidentelle. Ce patient était adressé en consultation d'Urologie avec une échographie de l'appareil urinaire montrant des reins de taille normale, sans dilatation des cavités pyélo-calicielles. L'exploration endo-rectale de la prostate objectivait un aspect de volumineux lobe médian multikystique, mesuré à 40 mm de diamètre. Le volume de la prostate était estimé à 30 grammes, la vessie présentait des contours réguliers avec un résidu post mictionnel non négligeable. Ces données morphologiques ont alors été confirmées par un examen tomodensitométrique pelvien, qui suggérait le diagnostic de dystrophie multikystique du lobe médian à développement endo-vésical.

Le toucher rectal ne retrouvait pas d'anomalie particulière et le taux de PSA était rassurant à 1,5 ng/ml (N < 3). La fibroscopie vésicale confirmait la nature prostatique de la lésion et permettait d'éliminer une atteinte de la muqueuse vésicale. Sur les clichés d'I.R.M. du pelvis, cette lésion multikystique semblait extra-vésicale, bien encapsulée, polypoide à développement supérieur avec une déformation de la lèvre antérieure du col vésical (Figure 1).

Figure 1 : Coupe sagittale I.R.M. de la lésion tumorale, à point de départ prostatique et développement endo-vésical antérieur. L'injection IV de gadolinium ne montre pas de prise de contraste.

Devant la gène fonctionnelle du patient et les caractéristiques morphologiques de cet obstacle sous-vésical, il a été décidé de réaliser une résection trans-uréthrale à visée histologique de la zone antérieure de la prostate. N... a bien entendu été informé du risque post-opératoire d'éjaculation rétrograde; malgré sa paternité (4 enfants) un prélèvement de sperme a été réalisé de façon systématique au CECOS.

En per-opératoire, nous avons observé une formation pédiculée antérieure, volumineuse, basculant au niveau du col vésical, dont la résection complète a pu être possible. Macroscopiquement, la lésion était kystique s'effondrant sous l'anse du résecteur. L'examen histologique des copeaux de résection a mis en évidence des glandes prostatiques normalement différenciées, sans aucun argument pour un adénomyome. La lésion présentait de multiples canaux prostatiques, dont la lumière étirée, festonnée, était bordée d'une double assise de cellules régulières. L'immunomarquage avec l'anticorps anti-PSA était très nettement positif, affirmant leur nature prostatique. Cet aspect histologique était compatible avec un cystadénome de prostate, sans caractère tumoral suspect (Figure 2).

Figure 2 : Examen microscopique d'une lésion de cystadénome de prostate : canaux prostatiques présentant une lumière étirée et festonnée. Il existe une double assise de cellules cuboides, sans atypie cellulaire ou mitose visible (grossissement x 40).

Le patient a été revu en consultation quatre semaines et trois mois après la résection endoscopique. Il existait une amélioration nette de la symptomatologie urinaire comme en attestait la débitmétrie (débit maximum à 40 ml/s). L'échographie sus pubienne ne retrouvait pas de récidive endovésicale et il n'existait pas de résidu post-mictionnel. L'ECBU de contrôle était stérile. Le patient sera revu en consultation dans 6 mois, puis tous les ans avec une débitmétrie et une échographie du bas appareil urinaire.

Discussion

Le cystadénome de prostate est une entité histologique rare, rapportée dans la littérature depuis une dizaine d'années, sous le titre de 'Giant Multilocular Prostatic Cystadenoma'. Il s'agit d'une lésion tumorale de nature épithéliale bénigne, dont le développement est intra-parenchymateux essentiellement postérieur, avec un plan de clivage visible ou un véritable pédicule [3, 4, 5]. De taille parfois volumineuse, elle peut présenter une surface bosselée, déformée par de multiples formations kystiques mesurant de quelques millimètres à plusieurs centimètres. Il n'est cependant pas noté de remaniement hémorragique ou nécrotique. Cette lésion kystique est composée de glandes et de canaux d'architecture parfois foliacée, bordés d'une double assise de cellules cubiques ou aplaties, à cytoplasme clair [6]. Les noyaux sont réguliers, sans nucléole proéminent. Le stroma est fibrohyalin, pauci-cellulaire, ne comportant que de rares cellules inflammatoires. La nature prostatique des cellules est confirmée par la positivité des immunomarquages avec les anticorps anti-PSA et anti-PAP, ce qui permet d'éliminer d'autres diagnostics comme le lymphangiome, les lésions kystiques d'origine séminale ou développées à partir des canaux mülleriens. Cette lésion se différencie également des tumeurs phyllodes par son stroma peu abondant, pauci-cellulaire, sans mitose. Il est possible de rencontrer cette entité dans d'autres organes, notamment le pancréas exocrine, avec les mêmes caractéristiques histologiques. Aucun véritable facteur étiologique n'a été décrit à ce jour, pour tenter d'expliquer l'histogénèse de ce type de tumeur.

Le diagnostic de cystadénome de prostate est possible à tout âge, cependant il semble exister une prédominance de cette pathologie chez l'homme jeune, avec une moyenne d'âge de 52 ans pour les cas actuellement publiés [1, 3, 4, 5, 6]. La symptomatologie urinaire est essentiellement obstructive, dominée par la dysurie dont l'intensité est plus ou moins sévère [1, 5]. Un épisode de rétention aiguë d'urine peut même constituer le mode de découverte de cette lésion [3, 4, 6]. Une masse abdominale sus-pubienne est parfois palpable, lorsqu'il existe une volumineuse lésion s'étendant dans le pelvis. Le plus souvent, il n'existe ni hématurie, ni altération de l'état général [1, 4, 5, 6].

Les examens complémentaires habituellement réalisés sont une urographie intra-veineuse, une échographie trans-rectale et une TDM pelvienne [4, 5, 6]. Aujourd'hui, la réalisation d'une I.R.M. du pelvis constitue un progrès considérable dans l'exploration radiologique de ce type de pathologie. Cette technique d'imagerie permet de préciser l'architecture de la lésion, son extension endo-vésicale mais aussi ses rapports avec les organes de voisinage. La TDM pelvienne apparait moins performante que l'I.R.M. dans ce domaine [1, 3]. Les tumeurs à composante sarcomateuse doivent avant tout être éliminées lorsque la tumeur est volumineuse, avec un envahissement postérieur vers le rectum [2, 7]. En cas de lésion de plus petite taille, avec un développement endo-vésical, le diagnostic différentiel du cystadénome de prostate est la dystrophie kystique d'un lobe médian prostatique. Dans notre observation, les clichés d'I.R.M. ont permis de redresser le diagnostic, la lésion tumorale observée étant strictement à développement antérieur. A noter, que le dosage du PSA sérique n'a aucune valeur diagnostique dans cette pathologie bénigne.

Sur le plan thérapeutique, l'abord chirurgical par voie sus-pubienne est rapporté dans la majorité des cas [1, 3, 4, 5, 6]. Il est vrai que les lésions tumorales observées étaient volumineuses, avec un développement pelvien. Le traitement du cystadénome reposant alors soit sur une énucléation, laissant la capsule prostatique en place [3, 4], soit sur l'exérese en totalité de la masse tumorale, avec le risque de léser les organes de voisinage [1, 5]. Nous avons opté pour une résection endoscopique première de cette tumeur d'origine prostatique, compte tenu de sa petite taille et de son développement endo-vésical. Une surveillance clinique et radiologique reste indispensable, dans la mesure où un cas de récidive a été décrit [6]. Cette évolution semble favorisée par une résection incomplète de la lésion, même si une simple énucléation apparait suffisante [3, 4].

En conclusion, le diagnostic de cystadénome de prostate est rare. L'examen I.R.M. du pelvis a totalement modifié les données de l'évaluation radiologique. Cependant, seul le résultat histologique permet d'affirmer le diagnostic. La prise en charge thérapeutique (traitement endoscopique ou énucléation chirurgicale) est à discuter en fonction de la taille et de la localisation de la lésion. Dans tous les cas, il convient de prolonger une surveillance clinique et radiologique, afin de dépister une éventuelle récidive tumorale.



REFERENCES

Références

1. CHOI Y.H., NAMKUNG S., RYU B.Y., CHOI K.C., PARK Y.E. Giant multilocular prostatic cystadenoma. J. Urol., 2000, 163, 246-247.

2. FROEHNER M., LOSSNITZER A., MANSECK A., KOCH R., NOACK B., WIRTH M.P. Favorable long term outcome in adult genitourinary low-grade sarcoma. Urology, 2000, 56, 373-377.

3. KIRSCH A.J., NEWHOUSE J., HIBSHOOSH H., O'TOOLE K., RITTER J., BENSON M.C. Giant multilocular cystadenoma of the prostate. Urology, 1996, 48, 303-305.

4. LEVY D.A., GOGATE P.A., HAMPEL N. Giant multilocular prostatic cystadenoma : a rare clinical entity and review of the literature. J. Urol., 1993, 150, 1920-1922.

5. LIM D.J., HAYDEN T., MURAD T., NEMCEK A.A., DALTON D.P. Multilocular prostatic cystadenoma presenting as a large complex pelvic cystic mass. J. Urol., 1993, 149, 856-859.

6. MALUF H.M., KING M.E., DELUCA F.R., NAVARRO J., TALERMAN A., YOUNG R.H. Giant multilocular prostatic cystadenoma : a distinctive lesion of the retroperitoneum in men. A report of two cases. Am. J. Surg. Pathol., 1991, 15, 131-135.

7. ZHANG G., CHEN K.K., MANIVEL C., FRALEY E.E. Sarcomas of the retroperitoneum and genitourinary tract. J. Urol., 1989, 141, 1107-1110.