Un fléau scolaire méconnu : l'infection urinaire et les troubles mictionnels de la fillette

18 février 2005

Mots clés : Pédiatrie, Troubles mictionnels
Auteurs : AVEROUS M.
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 1228-1230



Plus de 500 enfants, exclusivement des filles, sont reçus chaque année pour des infections urinaires et des troubles mictionnels dans le service d'urologie pédiatrique de Montpellier.

Il s'agit d'un véritable handicap social et psychologique pour l'enfant, parfois source d'échec scolaire et d'une charge économique extrêmement lourde pour la société, pouvant bénéficier d'une prévention efficace basée une simple prise de conscience du problème, à savoir une bonne communication sur ce que doit être la bonne éducation mictionnelle des enfants dans un environnement sanitaire adapté.

LE DEPISTAGE

Il faut savoir reconnaïtre la présentation clinique très caractéristique de ces enfants. Ils ont des troubles mictionnels :il s'agit avant tout de fuites d'urine pendant la journée. Ces petits accidents, responsables de culottes mouillées, sont souvent très mal vécus par ces enfants. Ces fuites diurnes peuvent être associées à une énurésie nocturne. Ils ont aussi une infection urinairede type bas dont l'expression clinique la plus fréquente est la cystite avec des douleurs, des brûlures mictionnelles, une pollakiurie, des urines malodorantes associées à des fuites diurnes et souvent à l'apparition ou un regain d'une énurésie nocturne.. Il n'y a en général pas de fièvre. Cette infection urinaire est due à une mauvaise vidange vésicale. Il s'agit le plus souvent d'une pathologie acquise d'origine purement fonctionnelle mais il n'est pas question d'envisager la prise en charge d'une pathologie fonctionnelle sans avoir éliminé l'organicité des troubles. L'examen clinique est indispensable et l'on peut parfois avoir recours à certains examens complémentaires d'imagerie. Cette pathologie à l'origine fonctionnelle peut plus rarement se présenter sous la forme d'une pylonéphrite aiguë qui impose dès lors une démarche plus invasive dans le cadre du diagnostic étiologique.

CAUSES ET CONSEQUENCES DE CETTE PATHOLOGIE FONCTIONNELLE

Pour bien comprendre cette pathologie fonctionnelle, il faut rappeler quelques notions concernant l'acquisition de la propreté.

La vessie est un muscle lisse assorti d'un élément musculaire, strié dont le contrôle est sous la dépendance de la vigilance et de l'état d'éveil.

Dans la première année de la vie l'enfant ne peut ni initier ni contrôler sa miction qui est qualifiée d'automatique et basée sur le simple réflexe de distension vésicale.

L'acquisition de la propreté se fait autour de l'âge de 2 ans dès lors que l'enfant apprend à contrôler volontairement son sphincter. Cette période correspond souvent au début de la scolarisation de l'enfant et autant tout se passait bien à la maison, autant à l'école on découvre des rythmes différents et même si les éducateurs de maternelle sont très attentifs, le moment choisi pour uriner ne correspond pas toujours au moment où l'enfant ressent et exprime le besoin d'uriner. A cet âge on attend toujours le dernier moment. De plus, il en va pour l'enseignant de sa responsabilité et aller aux toilettes suppose un "accompagnant maternel", donc une disponibilité qui n'est pas toujours la réalité du terrain. De plus l'urèthre très court de la petite fille est plus vulnérable à la fuite que celui du petit garçon qui offre plus de résistance. Un accident est vite arrivé chez une petite fille.

Pour bien vider sa vessie, une fillette doit être détendue, doit relâcher son périnée et ne pas forcer. Cette nécessité lui impose d'uriner en position assise, les genoux écartés, non entravés par des vêtements. La vessie doit se vider complètement sans le moindre résidu. Durant cette phase d'apprentissage, les accidents sont possibles, mais très rapidement, l'enfant acquiert le contrôle vésico-sphinctérien spontané. Quelques circonstances, le rire, l'effort, le jeu entraïnant un manque de vigilance, peuvent être à cette période de la vie, sources de quelques fuites inopinées. On devient propre d'abord le jour, la propreté nocturne survient plus tard.

Mais ce comportement peut dériver. Certains enfants apprennent à trop se retenir et ne savent plus se relâcher au moment des mictions. Ces dysfonctionnements mictionnels entraïnent progressivement une véritable dyssynergie vésico-sphintérienne qui entraïne une mauvaise évacuation de l'urine vésicale et un résidu post-mictionnel.

Du fait de la synergie des deux sphincters striés urinaire et digestif, ce qui se passe au niveau vésical se retrouve au niveau rectal et explique la constipation très fréquemment retrouvée chez ces enfants.

De plus, l'urèthre féminin s'ouvre dans la cavité vulvo-vaginale qui se trouve à proximité des voies digestives basses et en particulier de l'anus. Il existe à ce niveau une flore microbienne que l'on peut d'ailleurs retrouver naturellement dans la partie terminale de l'urèthre. Le meilleur moyen de désinfecter une vessie est d'assurer son évacuation fréquente et complète, au moins 5 à 6 fois par jour.

L'hypertonie sphinctérienne que développent certains enfants entraïne une modification de l'anatomie et du fonctionnement de cet ensemble vésico-sphinctérien et explique la mauvaise vidange de la vessie (vessie trabéculée, image de dilatation de l'urèthre proximal en toupie ...). A partir du moment où une vessie ne se vide ni assez souvent ni complètement, les germes présents dans la région peuvent proliférer et entraïner une infection urinaire et par proximité une infection génitale.

Cette infection urinaire peut bénéficier ponctuellement d'un traitement antibiotique mais à l'arrêt de la thérapeutique, la tendance rétentionniste et le résidu post mictionnel persistant sont à l'origine d'une récidive de l'infection. L'enfant rentre souvent dans un "cercle vicieux". Certains sont vus après de nombreuses infections urinaires qui ont à chaque fois nécessité une consultation, une analyse d'urine, un traitement d'antibiotique ... voire plus encore.

Enfin l'hypertonie sphinctérienne que développe d'abord volontairement puis inconsciemment l'enfant pour retenir ses urines, peut être telle que l'enfant ne sait plus, au moment des mictions, relâcher ce sphincter. La capacité vésicale augmente progressivement et dès que la pression à l'intérieur de la vessie dépassera le niveau de résistance que peut opposer le sphincter strié, il y a aura une situation théorique de fuite. L'enfant est alors affecté par des pertes d'urine toujours mal vécues chez une fille.

Tout ceci explique la présentation clinique de ces patients, qui en fait, consultent pour des fuites d'urine diurnes, parfois nocturnes et des infections urinaires récidivantes, souvent associées à une infection génitale et une constipation. Cette pathologie purement fonctionnelle peut évoluer à terme vers une véritable pathologie organique, peut activer ou réactiver certains reflux vésico-rénaux, imposant alors une prise en charge médico-chirurgicale lourde et coûteuse. Dans tous les cas l'examen clinique urologique et neurologique sont obligatoires. En dehors de l'échographie qui rassurent sur l'état du haut appareil urinaire et renseigne sur la capacité vésicale l'épaisseur du détrusor et l'existence d'un résidu les explorations complémentaires sont le plus souvent inutiles. Mais dès lors que la fièvre apparaît ou que le tableau clinique se modifie, il ne faudra jamais oublier de rechercher une autre pathologie organique.

LES CONDITIONS D'APPARITION

Si la phase d'apprentissage de la propreté se passe habituellement au mieux à la maison, en l'absence de contraintes particulières, il en va tout autrement à l'école.

En effet, à l'école :

- la propreté conditionne l'admission à la maternelle,

- on préfère jouer plutôt que de perdre du temps pour aller aux toilettes,

- les rythmes imposés par les éducateurs pour vider les vessies ne correspondent pas toujours au moment des besoins,

- certains des éducateurs demandent d'attendre la récréation et ne permettent pas de quitter la classe sans parler du risque maintenant d'être accusé d'attouchements dès lors que l'on va s'occuper d'un enfant qui s'est souillé...!

Les toilettes !!! Elles ne sont pas toujours adaptées à l'âge de l'enfant. Elles n'ont pas toujours des portes et à la maternelle pour des problèmes de responsabilité jamais. Cependant n'oublions pas que même à l'école maternelle, nos enfants ne sont pas des petits anges, et qu'ils sont déjà sexués et très pudiques. Si on a vu Maman fermer la porte des toilettes à la maison, on refusera parfois d'uriner à la vue de tous à l'école.

Ces toilettes sont :

- parfois en nombre insuffisant,

- souvent éloignées de la salle de cours ou dans un lieu de passage (couloir),

- difficiles d'accès et il y fait froid l'hiver,

- souvent fermées à certains horaires ; que faire en cas de besoin ?

- rarement très propres, souvent rebutantes. La saleté est telle que certains éducateurs offrent leurs propres toilettes, ce qui confirme une hiérarchie inacceptable dans le droit à la propreté.

- la porte, quand elle existe, ne ferme pas toujours; A l'opposé, on a peur d'être enfermé, et elle peut être trouée, on peut être vu, on peut regarder au-dessous ou au-dessus ; on a besoin d'un "copine" pour monter la garde.

On comprend qu'une fillette puisse retarder jusqu'à la fuite l'échéance de la miction et refuse de s'asseoir, d'autant plus que Maman a pu recommander de ne pas poser les fesses sur le siège.

Sans parler de l'odeur et du papier, le plus souvent inexistant et qu'il faut parfois négocier âprement

On a peur de tomber dans le trou des toilettes "turques".

Depuis que le monde existe, la curiosité pousse les garçons à regarder comment font les filles et inversement. La mixité des toilettes est responsable de bien des blocages et retenues. Enfin la mode vestimentaire n'arrange rien. Depuis que les filles ne portent plus ni jupes ni robes, les caleçons, les collants, les jeans les empêchent d'écarter les genoux pour uriner. C'est une source de mictions incomplètes, de mictions endovaginales qui entretiennent les irritations ou perpétuent même ces infections loco-régionales.

Ces mauvaises conditions matérielles auxquelles s'ajoute une interdiction d'accès pendant le cours s'améliorent rarement au fur et à mesure de la scolarité. Tout ceci est un véritable apprentissage de la rétention d'urine chez la petite fille ... Alors q'un petit garçon aura depuis longtemps trouvé l'arbre salvateur ou un coin au fond de la cour.

LES CONSEQUENCES

Pour l'enfant, nous l'avons déjà dit c'est une source de mal être de fuites d'infections d'absentéisme scolaire et à terme c'est une source d'échec scolaire.

Pour les parents, ces manifestations sont également inquiétantes et les obligent à l'absentéisme au travail pour s'occuper de leurs enfants.

Pour la société, la dépense occasionnée pour la prise en charge de ces enfants est en fait très importante dès lors que l'on se rappelle qu'une première infection coûte, entre la consultation médicale, les analyses d'urine, le traitement, un minimum de 100 euros¨. Les récidives étant très nombreuses, sans parler des examens complémentaires qui peuvent être demandés, l'addition pour la société est souvent considérable. Pour les 500 enfants vus en 2003, à la consultation l'estimation du coût est de l'ordre d'au moins 300 000 euros¨.

LES SOLUTIONS

Dans la mesure ou le praticien aura identifié ce tableau et aura éluminé toute pathologie organique les solutions sont simples :

Des bons conseils, informer et responsabiliser les parents pour établir les bases d'une bonne éducation mictionnelle :

- Apprendre ou réapprendre à l'enfant à bien uriner, à la maison et à l'école :

. une position correcte, c'est à dire en baissant bien collant, jean, caleçon, culotte jusqu'aux chevilles, genoux écartés, pieds reposant au sol,

. en se détendant, sans forcer, sans bloquer la respiration,

. en prenant le temps d'aller jusqu'à la dernière goutte,

. en s'essuyant bien dans le bon sens, c'est à dire du méat urinaire vers l'anus et non l'inverse.

- Des mictions régulières et complètes : ne pas passer toute une matinée ou une après-midi sans vider la vessie, et vérifier au passage que l'enfant boit suffisamment pendant la journée.

- Apprendre à l'enfant à écouter sa vessie et lui inculquer les rythmes scolaires pour éviter des situations d'urgence, pendant un cours, en se gardant bien de tout excès. A cet effet, on propose d'établir un carnet de mictions : on apprend à l'enfant à marquer sur un petit carnet le moment et le volume des mictions, l'idéal étant de vider la vessie le matin au réveil, à la récréation de 10 h, à l'occasion du repas de midi, l'après-midi à l'école, au retour à la maison, avant le dïner et avant de se coucher. En regard de ces horaires, l'enfant cotera un gros pipi +++, un pipi moyen ++, un petit pipi +. Ce carnet de mictions sera examiné par les parents qui surveilleront et entretiendront la motivation de l'enfant à vider régulièrement sa vessie.

Informer et responsabiliser les enseignants et les responsables administratifs :

- Faciliter l'accès aux toilettes,

- Faire comprendre aux éducateurs la nécessité pour une vessie de se vider régulièrement et complètement au risque de voir basculer ces fillettes dans la pathologie fonctionnelle précédemment décrite qui, rappelons le, est un facteur d'échec scolaire loin d'être négligeable

- Réfléchir comment intégrer l'acte mictionnel dans l'emploi du temps scolaire,

- Offrir des toilettes adaptées, propres, respectant l'intimité, séparant les garçons et les filles,

- Pourquoi pas une "Madame Pipi" dont le salaire serait très largement compensé par les économies faites par les Caisses Primaires d'Assurance Maladie !

Informer et responsabiliser les enfants en le rendant acteurs de leur éducation mictionnelle.

Diffuser l'information auprès de tous les intéressés.

Et pourquoi pas :

- La mise en place d'une action d'information, nationale ?

- La diffusion d'une plaquette, déjà réalisée, compréhensible par tous (cf. photo, document ci-joint).

- Attirer l'attention des responsables de santé publique sur ce sujet jusqu'ici resté dans le domaine des tabous, car malgré des années d'efforts pour communiquer sur ce sujet, terrible handicap pour les enfants, et malgré des solutions simples et qui ont fait leurs preuves, "vox in deserto clamat !" Le lecteur intéressé par ce sujet pourra trouver un supplément d'information dans la revue "La Santé de l'Homme N° 370, mars-avril 2004, publiée par l'INPES (Institut National de Prévention et d'Education pour la Santé : Florence PERRET : "Hygiène à l'école : autour des sanitaires, le tabou".