Un cas de métastase pancréatique tardive d'un carcinome à cellules claires rénal

01 septembre 2004

Mots clés : Métastases pancréatiques, cancer du rein, pancréatectomie.
Auteurs : PAPAREL P., COTTON F., VOIGLIO E., VOIGLIO E., DECAUSSIN M., ISAAC S., CAILLOT J-L.
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 403-405
Les auteurs rapportent l'observation d'un homme de 58 ans qui a développé quatre métastases pancréatiques dix ans après une néphrectomie élargie réalisée pour un carcinome à cellules claires rénal pT3N0. Une pancréatectomie totale a été réalisée et trois ans plus tard, le patient est en bon état général et indemne de toute récidive tumorale.
Les métastases pancréatiques des cancers du rein sont rares et d'apparition généralement tardives. Elles sont le plus souvent découvertes à la tomodensitométrie au cours de la surveillance du cancer du rein. Le traitement est chirurgical. Il consiste le plus souvent en une duodénopancréatectomie céphalique, une splénopancréatectomie ou une pancréatectomie totale. Le pronostic est meilleur qu'en cas de tumeur pancréatique primitive puisque la médiane de survie est estimée à 30 mois après traitement.



Les métastases des cancers du rein ont le plus souvent une localisation pulmonaire, hépatique ou osseuse. Les localisations secondaires pancréatiques sont exceptionnelles et représentent selon les séries 2 à 4% des lésions malignes pancréatiques. Nous rapportons une nouvelle observation d'une métastase pancréatique tardive d'un adénocarcinome à cellules claires rénales.

Observation

Un homme de 58 ans a consulté aux urgences pour une hématurie macroscopique totale isolée qui évoluait depuis trois jours. Ses antécédents étaient représentés par un diabète non insulino-dépendant, une coronaropathie et un tabagisme ancien qui était évalué à 50 paquets-années. Une échographie puis une tomodensitométrie (TDM) abdominale ont mis en évidence un syndrome tumoral de 53 mm intéressant le pôle inférieur du rein droit. Le bilan d'extension comprenant une TDM thoracique et une scintigraphie osseuse était négatif.

Une néphrectomie élargie droite a été réalisée. L'anatomopathologie a confirmé la présence d'un adénocarcinome rénal à cellules claires avec envahissement de la graisse péri-rénale et thrombus néoplasique dans la veine rénale droite réalisant un stade pT3N0 selon la classification TNM. Dix ans plus tard, au cours de la surveillance, une TDM abdominale puis une imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) ont mis en évidence deux nodules pancréatiques hétérogènes. L'un mesurait 14 mm et se situait en position isthmique (Figure 1), l'autre mesurait 20 mm et était situé en position plus caudale (Figure 2). Le caractère hypervasculaire de ces nodules orientait d'emblée vers des métastases de son cancer du rein plus que vers une tumeur pancréatique primitive. Le patient a bénéficié alors d'une splénopancréatectomie élargie à l'isthme pour réaliser l'exérèse de ces deux nodules. L'anatomopathologie a mis en évidence en fait trois métastases pancréatiques de son adénocarcinome à cellules claires. Trois mois plus tard, une TDM abdominale montrait un nodule de 20 mm au niveau du processus incinatus qui n'avait pas été détecté jusqu'à présent. Le patient a bénéficié d'une totalisation de sa pancréatectomie pour réaliser l'ablation de ce nodule qui était aussi une métastase de son cancer du rein (Figures 3 et 4). Les suites post-opératoires ont été simples et une insulinothérapie a été débutée. Trois ans après sa pancréatectomie, le patient était en bon état général et indemne de toute récidive tumorale.

Figure 1 : IRM abdominale. Acquisition T1 après injection de Gadolinium. Coupe transversale passant par la tête du pancréas. La métastase hypervasculaire est bien visualisée au niveau du processus incinatus.
Figure 2 : IRM abdominale. Acquisition T1 après injection de Gadolinium. Coupe transversale passant par la queue du pancréas. La métastase est bien visualisée au niveau de la queue du pancréas.
Figure 3 : Aspect macroscopique de la métastase de 20 mm située dans le processus incinatus pancréatique.
Figure 4 : Aspect microscopique (Àò 100) de la métastase située dans le processus incinatus pancréatique. A gauche de la photographie : carcinome à cellules claires rénal. En bas à droite : parenchyme pancréatique sain.

Discussion

Les métastases pancréatiques des cancers du rein sont rares et d'apparition tardives. A ce jour, une centaine de cas ont été rapportés dans la littérature [1, 3, 4, 8, 11, 12]. Le sex ratio est de 1,7 en faveur du sexe masculin, comparable à celui de l'épidémiologie du cancer du rein [9]. Lors du diagnostic, l'age moyen est de 61 ans avec des extrêmes allant de 39 à 76 ans dans la littérature [9]. Le délai moyen entre la néphrectomie et l'apparition des métastases est long avec une moyenne de 10 ans mais elles peuvent apparaître plus précocement voire simultanément à la tumeur rénale primitive.

Les manifestations cliniques des métastases pancréatiques sont peu spécifiques [7]. Elles peuvent se révéler par des douleurs abdominales, un tableau d'altération de l'état général avec un amaigrissement, une insuffisance pancréatique exocrine ou endocrine, une pancréatite aiguë voire une compression de voisinage (estomac, vaisseaux, duodénum) responsable d'hémorragie digestive. Cependant du fait de leur croissance lente, les métastases sont souvent asymptomatiques, et donc découvertes de manière fortuite dans le cadre de la surveillance [11].

Les métastases pancréatiques des cancers du rein peuvent poser des problème de diagnostic radiologique. L'échographie abdominale explore difficilement la glande pancréatique et n'a aucune spécificité pour le diagnostic des lésions secondaires [3]. L'écho-doppler a une meilleure sensibilité puisqu'il mettra en évidence le caractère hypervasculaire de la lésion [2]. La TDM abdominale met en évidence une lésion hypervasculaire, parfois hétérogène, développée aux dépens du parenchyme pancréatique. L'IRM donne les mêmes informations que la TDM. L'artériographie coelio-mésentérique n'est plus réalisée de nos jours du fait des progrès de la TDM et de l'IRM. En écho-endoscopie, la métastase apparaît comme une masse solide homogène avec souvent un halo central hypoéchogène correspondant à de la nécrose. Cet examen est d'interprétation difficile lorsque la métastase est volumineuse ou en position caudale sur le pancréas [11]. Seule la ponction biopsie de la lésion par voie percutanée ou endoscopique peut permettre un diagnostic histologique certain. Cet examen n'est pas de pratique courante en raison du caractère potentiellement hémorragique de ces métastases [7, 11]. Cependant, la ponction se justifie si aucune tumeur primitive n'est connue, si l'aspect de la lésion pancréatique évoque une autre histologie (en cas de masse pancréatique hypervasculaire, le principal diagnostic différentiel est celui de tumeur endocrine) ou si la lésion n'est pas résécable afin d'obtenir une preuve histologique de la lésion pancréatique [7, 11, 13].

Les localisations secondaires pancréatiques des cancers du rein semblent avoir une origine lymphatique. En effet, une étude réalisée par Nagakawa par injection de carbone radiomarqué chez des patients porteurs de cancer de la tête du pancréas montre que l'extension ganglionnaire se prolonge jusque derrière les artères rénales [10]. Ainsi, un envahissement ganglionnaire le long du pédicule rénal peut expliquer l'atteinte pancréatique. La voie hématogène est un autre mode de propagation possible. L'existence de shunts artério-veineux au sein de la tumeur du rein entraïne une baisse des résistances vasculaires avec comme conséquence une ectasie des veines de drainage péri-tumorales et péri-rénales. La pression veineuse dans ce système exo-rénal étant supérieur à celle des structures adjacentes, il se crée de larges anastomoses avec les veines surrénaliennes et le système porte. Ainsi et surtout s'il existe une thrombose de la veine rénale, les embols néoplasiques peuvent migrer dans un shunt réno-portal [9].

Le traitement des métastases pancréatiques est chirurgical [12]. La résection pancréatique est le plus souvent majeure dont le type est fonction de la topographie de la lésion [6, 11]. Une duodénopancréatectomie céphalique ou une splénopancréatectomie sont le plus souvent nécessaires [13]. Hernandez rapporte le cas d'un patient ayant bénéficié d'une pancréatectomie caudale par voie laparoscopique dans cette indication [5]. Le caractère multiple et diffus des lésions secondaires pancréatiques peut conduire à la pancréatectomie totale comme c'est le cas dans notre observation. Certains auteurs optent pour une résection pancréatique limitée à la tumeur en réalisant des pancréatectomies atypiques afin de préserver au maximum le parenchyme sain sous couvert d'un examen extemporané des tranches de section [16]. Cette attitude n'évite pas la survenue de fistule pancréatique et ne semble modifier ni la fréquence des récidives ni la survie des patients [11,16].

La chimiothérapie par vinblastine ou l'immunothérapie par interféron alpha n'ont pas prouvé leur efficacité dans le traitement des métastases pancréatiques des tumeurs du rein, mais elles peuvent cependant trouver leur intérêt après une chirurgie d'exérèse avec envahissement ganglionnaire ou reliquat tumoral minime [11, 15].

La survie après résection chirurgicale des métastases pancréatiques est satisfaisante avec une médiane de survie de 30 mois. Pour Tuech, le taux de survie à 5 ans est de 31% en cas de métastases localisées uniquement au pancréas [14, 17].

Les facteurs de bon pronostic de ces métastases pancréatiques semblent être l'apparition tardive d'une localisation pancréatique, une forme asymptomatique, une lésion pancréatique unique ou un aspect radiologique de nécrose centrale de la lésion tumorale [11].

Conclusion

Les métastases pancréatiques des cancers du rein sont rares et d'apparition généralement tardives. Elles sont dépistées le plus souvent par une tomodensitométrie abdominale réalisée dans le cadre de la surveillance du cancer du rein. Le diagnostic précoce permet de tenter un geste chirurgical curatif (résection pancréatique adaptée à la localisation tumorale) qui semble être le seul traitement susceptible de prolonger la survie des patients.

Références

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