Un cas de fistule urétéro-duodénale sur endoprothèse urétérale

25 avril 2006

Mots clés : Fistules urinaires, fistules uro-digestives, Infections urinaires, endoprothèse, uretère.
Auteurs : MAWLAWI H., DROUPY S., HAJJ P., ROCHER L., FERLICOT S., BENOIT G
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 89-90
Les fistules urétéro-duodénales sont rares. Le but de notre travail est de faire une mise au point sur cette pathologie au travers d'un cas clinique et d'insister sur le traitement conservateur.

Observation

Madame Marie V... patiente âgée de 46 ans, ayant comme antécédent une dépression chronique est venue consulter aux urgences pour des douleurs lombaires aigues droites, une fièvre à 39° et hyperleucocytose à 15000/mm3. L'examen clinique trouve une douleur de la fosse lombaire droite et une sensibilité de l'hypochondre droit.Un enterobacter cloacae multisensible est identifié à l'examen cytobactériologique des urines (ECBU). L'échographie montre une dilatation pyélocalicielle droite et à l'Abdomen Sans Préparation une sonde en double J faisant un angle de 90° vers la ligne médiane (Figure 1). La patiente n'est pas interrogeable et d'après sa famille la sonde a été posée deux ans auparavant pour une pyélonéphrite aigue.

Figure 1 : ASP pré-opératoire.

Dans un premier temps, la sonde JJ a été retirée par endoscopie, l'orifice urétéral droit était normal, l'Urétéro-Pyélographie Rétrograde (UPR) opacifiait l'uretère puis le duodénum. Il était impossible de mettre une sonde en double J dans le pyélon. Une sonde de néphrostomie a été mise en place et un prélèvement urinaire envoyé en bactériologie. Le scanner abdomino-pelvien avec injection a confirmé la fistule urétéro-duodénale (Figures 2 et 3), et n'a pas permis de mettre en évidence d'autre anomalie. L'ECBU a trouvé le même germe découvert lors de l'admission. Après 3 semaines d'antibiothérapie adaptée (Céphalosporine, Ceftriaxone), la patiente a été opérée par lombotomie pour réséquer l'uretère et rétablir la continuité par une anastomose termino-terminale sur sonde en double J et fermer le duodénum en points séparés de monocryl 5/0. Les suites opératoires ont été simples. La sonde en double J a été enlevée 1 mois après l'intervention et le contrôle à 6 semaines par une urographie intraveineuse était normal.

Figure 2 : Scanner avec opacification par la sonde de néphrostomie.
Figure 3 : Pyélographie.

Discussion

Les fistules uro-intestinales sont rares [2]. Elle sont le plus souvent d'origine inflammatoire chronique, secondaires à des calculs rénaux ou d'origine traumatique. Selon la règle de Goodwin [7] les fistules hautes sont d'origine urinaire et les fistules basses sont d'origine digestive. Les fistules pyélo-duodénales sont rares [2, 6]. 11 cas ont été décrits dans la littérature [4]. Les signes cliniques fréquemment retrouvés sont : fièvre, douleurs lombaires, une pyurie et une hématurie [3]. L'Urographie Intra Veineuse ou l'Uro-Scanner peuvent montrer de l'air dans les cavités urinaires [2]. Habituellement le traitement est la néphrectomie avec fermeture duodénale. Le traitement conservateur est parfois possible [5, 1] avec préservation du rein et fermeture duodénale. Comme le diagnostic de la Fistule Urétéro-Duodénale est rare et son étiologie variée, il est difficile de définir un algorithme de prise en charge diagnostique et thérapeutique. Si la fonction rénale est normale et l'état général le permet, une excision de la fistule avec fermeture simple du duodénum et conservation du rein est souhaitable. Si le rein est détruit la néphrectomie est le traitement de choix.

Conclusion

Les fistules urétéro-duodénales sont rares. Une résection de la zone de fistule avec anastomose urétéro-urétérale et conservation du rein doit être tentée lorsque les conditions locales et la valeur fonctionnelle du rein le permettent.

Références

1. Bergenfeldt M., Hakansson U., Bjorkdahl P. : Successful conservative management of a puelo-duodenal fistula. Scand J. Urol. Nephro., 2003 ; 37 : 186-188.

2. Benoït G., Gayral F., Leparc J.M. : Un cas de fistule pyélo-duodénale. Ann. Urol., 1978 ; 12 : 185-187.

3. Brian J., James G., Timothy J.T., John H.L. : Ureteroduodenal fistula. Urology, 1996 ; 48 ; 301-302.

4. Brian M., Richard E., Pramod R. : Rare case of left sided ureteroduodenal fistula. Dig. Surg., 2000 ; 17 : 283-284.

5. Frances B.H., Goodcare B., Durwood E.N. : Successful conservative management of nephrocolic fistula. J. Endo-Urol., 2001 ; 15 ; 281-283.

6. Rodney K., Maxred W.L., Pahira J.J. : Pyeloduodenal fistula. Urology, 1983; 22 : 536-539.

7. Steg A. : Fistule uro-digestive. J. Urol. Néphro, 1972 ; 78 : 906-908.