TVT et BOTOX concomitant pour les femmes ayant une incontinence urinaire mixte : une fausse bonne idée ?

12 mars 2021

Auteurs : X. Deffieux
Référence : Prog Urol, 2021, 4, 31, 184-185




 



Il est établi que les bandelettes sous urétrales (BSU) ne sont efficaces quasiment que sur les symptômes d'incontinence urinaire à l'effort (IUE) et pour les femmes ayant une bonne mobilité cervico-urétrale. Les fuites sur urgenturies sont très peu sensibles à cette chirurgie de soutènement urétral et si quelques femmes voient leurs symptômes d'hyperactivité vésicale (HAV) s'améliorer pendant quelques mois ou années après la pose d'une BSU, la majorité voient leurs symptômes d'HAV persister ou récidiver rapidement [1]. Diverses thérapeutiques ont été évaluées pour traiter de façon conjointe les fuites sur urgenturies et les fuites à l'effort, pour les femmes ayant une incontinence urinaire mixte (IUM). Ainsi il a été tenté d'associer aux BSU les estrogènes locaux [2], certains modulateurs des récepteurs aux estrogènes (SERM selective estrogen receptor modulator ) [3], ou encore une rééducation cognitivo-comportementale et périnéale [4]. Jusqu'à présent, les quelques résultats observés ne se prolongent pas dans le temps.


Un article vient d'être publié dans Obstetrics and Gynecology concernant des injections intra détrusoriennes de BOTOX concomitantes à une pose de BSU rétropubienne (BSU-RP) [5]. Il s'agissait d'un essai randomisé comparant BSU-RP+BOTOX (100 unités réparties en dix sites d'injection en moyenne) versus BSU-RP+placebo (injections intra détrusoriennes de sérum physiologique). Le critère de jugement principal était un « PRO » (patient reported outcome ) : amélioration ressentie par la patiente, évaluée par l'échelle PGI-I (de « beaucoup mieux » à « beaucoup moins bien », de 1 à 7). Les deux groupes étaient parfaitement comparables après randomisation, en particulier concernant le score de sévérité d'incontinence urinaire sur urgenturies (PGI-S for overall urgency incontinence symptoms only ) qui était de 3 sur 4 dans les deux groupes. Le nombre de fuites sur urgenturies était identique dans les deux groupes en pré-opératoire (6 à 8 épisodes de fuites sur urgenturies tous les 3jours sur un catalogue mictionnel). Le suivi était à court terme (3 mois) et les patientes remplissaient également deux questionnaires ciblés sur les symptômes urinaires et pelvi-périnéaux (UDI-6 et PFDI-20). L'étude a été réalisée en double aveugle (un troisième investigateur préparait les seringues et ne disait pas à l'opérateur ce qu'il injectait).


Les auteurs ont considéré que les femmes étaient « améliorées » si elles répondaient 1 ou 2 au PGI-I (« very much better » ou « much better »). Au total, soixante-dix-huit femmes ont été incluses (respectivement 37 et 41 dans les deux bras). Le PGI-I à 3 mois de l'intervention n'était pas significativement différent entre les deux groupes (83 % vs 84 %). Toutefois, les femmes du groupe BSU-RP+BOTOX rapportaient une amélioration significativement supérieure des symptômes d'HAV. De façon attendue, il y a eu plus de recours aux auto-sondages et plus d'infections urinaires post-opératoires dans le groupe BSU-RP+BOTOX par rapport au groupe contrôle (12 % vs 3 % et 22 % vs 5 %, respectivement ; les différences n'étaient pas statistiquement significatives, mais l'étude n'était pas prévue pour tester ce point précis [puissance insuffisante]). Ainsi, certains d'entre nous pourraient être tentés de proposer ce type de prise en charge concomitante pour les femmes ayant une IUM.


Si l'on peut féliciter les investigateurs pour le travail colossal qu'ils ont réalisé pour mener à bien cette étude, nous pouvons toutefois en souligner certaines limites, qui n'ont pas vraiment été abordées dans leur Discussion. La survenue d'une rétention urinaire en postopératoire d'une BSU associée à des injections intra-détrusoriennes de BOTOX pose bien entendu le problème de l'analyse de la causalité de cette rétention. Si elle survient immédiatement après la procédure « combinée » (BSU+BOTOX), on peut considérer que c'est la BSU qui est responsable et un relâchement rapide devra être réalisé. En revanche, si les premières mictions sont normales et que la rétention survient 5-10jours après, c'est probablement plus l'injection de BOTOX qui est responsable et alors, un recours temporaire aux auto-sondages sans relâchement de la BSU peut être envisageable. Mais il s'agit bien d'un pari, et s'il est perdu, le relâchement à distance ne sera plus possible et une section de la BSU devra être envisagée.


Par ailleurs, les auteurs n'ont pas précisé si les femmes incluses avaient une IUM avec une HAV « réfractaire » : à aucun moment il n'est indiqué si les femmes ont eu de la rééducation périnéale avant la chirurgie, ni quels anticholinergiques ont été prescrits avant d'en arriver à la chirurgie et combien de patientes avaient eu des anticholinergiques ou une neuromodulation périphérique avant la chirurgie. Enfin, on peut s'étonner que seulement 1(2 %) femme dans chaque groupe avait des estrogènes locaux alors que plus de 40 % des femmes étaient ménopausées dans chaque groupe.


Enfin, accordons-nous un peu de recul. Certes c'est un essai randomisé censé garantir un niveau de preuve élevé, un calcul d'effectif a été réalisé au préalable, les questionnaires utilisés étaient validés, le critère de jugement principal était « centré sur les patients » (PRO ), un placebo a été utilisé et un double aveugle a été mis en place. Mais il me semble que le sujet n'est pas vraiment d'améliorer la satisfaction des femmes à 3 mois d'une chirurgie. Quel intérêt de diminuer les symptômes d'HAV à court terme, en faisant prendre un risque de rétention postopératoire ? Quand on imagine que quelques centaines de milliers de dollars ont été probablement engloutis dans ce protocole, alors que l'on sait que l'on peut faire, sous anesthésie locale, de telles injections de BOTOX à distance d'une BSU, après avoir évalué les symptômes résiduels éventuels, on peut se demander si cet essai randomisé était vraiment légitime.


Déclaration de liens d'intérêts


Prise en charge, sans contrepartie, pour inscription/transport/hébergement à des congrès, par plusieurs firmes pharmaceutiques et des industriels impliqués en pelvi-périnéologie et/ou dans la fabrication et/ou la commercialisation de matériel chirurgical/prothétique (Allergan, Hologic, Astellas, Laborie, Delmont Surgical, Aspide Medical, CL Medical, Kebomed, Karl Storz, Olympus, Bayer HelthCare, Ferring, Ethicon, SLG Medical, Gynecare, Johnson and Johnson, Léo-Pharma). Consultant/orateur pour UrgoTech, B-Braun, Astellas, Coloplast, Allergan, Hologic, Laborie, Mylan. Détenteur d'actions de sociétés impliquées dans le domaine de la santé (Nanobiotics et Sanofi).



Références



Sung V.W., Richter H.E., Moalli P., Weidner A.C., Nguyen J.N., Smith A.L., et al. Eunice Kennedy shriver national institute of child health and human development pelvic floor disorders network*. Characteristics associated with treatment failure 1 year after midurethral sling in women with mixed urinary incontinence Obstet Gynecol 2020 ;  136 (3) : 482-491 [cross-ref]
Zullo M.A., Plotti F., Calcagno M., Palaia I., Muzii L., Manci N., et al. Vaginal estrogen therapy and overactive bladder symptoms in postmenopausal patients after a tension-free vaginal tape procedure: a randomized clinical trial Menopause 2005 ;  12 (4) : 421-427 [cross-ref]
Schiavi M.C., D'Oria O., Aleksa N., Vena F., Prata G., Di Tucci C., et al. Usefulness of Ospemifene in the treatment of urgency in menopausal patients affected by mixed urinary incontinence underwent mid-urethral slings surgery Gynecol Endocrinol 2019 ;  35 (2) : 155-159 [cross-ref]
Sung V.W., Borello-France D., Newman D.K., Richter H.E., Lukacz E.S., Moalli P., et al. NICHD pelvic floor disorders network. Effect of behavioral and pelvic floor muscle therapy combined with surgery vs surgery alone on incontinence symptoms among women with mixed urinary incontinence: the esteem randomized clinical trial JAMA 2019 ;  322 (11) : 1066-1076 [cross-ref]
Komar A., Bretschneider C.E., Mueller M.G., Lewicky-Gaupp C., Collins S., Geynisman-Tan J., et al. Concurrent retropubic midurethral sling and onabotulinumtoxina for mixed urinary incontinence: a randomized controlled trial Obstet Gynecol 2021 ;  137 (1) : 12-20 [cross-ref]






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