TUMEURS UROTHÉLIALES : Quelle place et quels outils pour le dépistage du cancer de la vessie aujourd'hui ?

04 janvier 2004

Mots clés : Tumeurs, urothélial, Cancer, Vessie, dépistage
Auteurs : PFISTER C.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 5, 1225-1226, suppl. 2
Deux principaux facteurs de risque sont reconnus pour le cancer de vessie : le tabagisme et les facteurs d'exposition professionnelle. La prévalence reste plus importante chez l'homme. Le dépistage pourrait être considéré dans cette population à haut risque : homme-tabagisme et/ou facteur de risque professionnel. L'outil de dépistage manque encore cependant. L'hématurie microscopique manque de sensibilité et surtout de spécificité et la cytologie présente une sensibilité basse. L'apparition de nouveaux marqueurs pourrait changer prochainement la donne : ils devraient être évalués dans le cadre du dépistage, probablement en association avec la cytologie.

Deux principaux facteurs de risque sont reconnus pour le cancer de vessie : le tabagisme et les facteurs d'exposition professionnelle. La prévalence reste plus importante chez l'homme. Le dépistage pourrait être considéré dans cette population à haut risque : homme-tabagisme et/ou facteur de risque professionnel. L'outil de dépistage manque encore cependant. L'hématurie microscopique manque de sensibilité et surtout de spécificité et la cytologie présente une sensibilité basse. L'apparition de nouveaux marqueurs pourrait changer prochainement la donne : ils devraient être évalués dans le cadre du dépistage, probablement en association avec la cytologie.

Le cancer de vessie occupe la cinquième place en Occident après le cancer du sein, le cancer colo-rectal, le cancer du poumon et le cancer des voies aériennes et digestives supérieures. Son incidence varie en fonction des groupes de population, celle-ci est deux fois plus élevée chez les sujets de race blanche que chez les sujets de race noire. L'âge de prévalence maximum pour cette maladie se situe entre 60 et 70 ans [1, 2]. Des données épidémiologiques récentes montrent que si la prévalence a augmenté modérément au cours de ces deux dernières décennies, le taux de mortalité semble, lui, avoir diminué. La mortalité par cancer de vessie est cinq fois plus élevée chez les hommes que chez les femmes, du fait de deux principaux facteurs de risque : le tabagisme et les facteurs d'exposition professionnelle, même si les mécanismes précis de la carcinogénèse vésicale restent à déterminer [3, 4]. La relation qui existe entre l'intoxication tabagique et le risque de développer une néoplasie vésicale est connue depuis plus de vingt ans. Ce risque est au moins trois fois plus élevé chez les fumeurs par rapport au reste de la population et il existe une relation dose-réponse avec le nombre de cigarettes fumées, le type de tabac fumé, le degré d'inhalation [5, 6]. Par contre, la fréquence des tumeurs vésicales imputables aux expositions professionnelles demeure incertaine, en raison en particulier de leur temps de latence d'apparition par rapport à l'exposition. Différentes études ont cependant estimé cette proportion de cancer de la vessie d'origine professionnelle entre 3% et 24%, en particulier dans les secteurs de l'industrie chimique, des colorants, du plastique et du textile [7, 8].

Si le dépistage de masse du carcinome vésical ne constitue pas un objectif de santé publique, le dépistage individuel, chez des patients asymptomatiques, présentant un facteur de risque connu, pourrait être envisagé avec d'une part l'apparition de nouveaux marqueurs biologiques associés ou non à la cytologie urinaire [9, 10], d'autre part grâce au récent développement des techniques de fluorescence lors de l'endoscopie vésicale [11]. Du fait de sa simplicité et de son faible coût, la cytologie urinaire reste la référence des examens biologiques utilisés en pratique courante. Son point fort est une excellente spécificité, d'autant plus élevée que la tumeur est de haut grade [12]. Cependant, la qualité de ses résultats est dépendante du cytologiste et lorsque l'objectif est de limiter les indications de la cystoscopie, la sensibilité d'une cytologie négative est insuffisante, d'autant plus qu'il s'agit de patients à risque (plus de 50 ans, tabac, exposition professionnelle) [13]. Dans cette indication, aucun des marqueurs tumoraux actuellement commercialisés ne constitue le test urinaire idéal et ne peut prétendre remplacer la cystoscopie même si celle ci reste invasive [14]. Toutefois, l'utilisation combinée de la cytologie et du test uCyt+ (Immunocyt) semble intéressante avec une amélioration significative de la sensibilité globale (75 à 90%) et une valeur prédictive négative de l'ordre de 95% [15, 16]. Des études cliniques utilisant cette réaction d'immunofluorescence, dans le cadre du dépistage d'une maladie vésicale d'origine professionnelle (industrie chimique), sont actuellement en cours en France comme au Canada, dont il convient d'attendre les résultats préliminaires.

La cystoscopie diagnostique, aujourd'hui dominée par l'utilisation du fibroscope souple, reste le "gold-standard" dans la détection d'une tumeur de la vessie. Néanmoins, sa faible rentabilité (86% de cystoscopies normales) ne doit pas faire oublier qu'il peut exister des lésions de dysplasie non optiquement visibles. Si l'on considère que des facteurs de risque comme le tabac et l'exposition professionnelle sont responsables d'altérations génétiques (mutation de p53) correspondant à la "voie infiltrante" du modèle de tumorogénèse vésicale proposé par Spruck [17], l'utilisation des techniques de fluorescence (acide 5-aminolévulinique) lors de l'endoscopie devrait favoriser un diagnostic plus précoce des lésions de carcinome in situ alors observées [11, 18].

Références

1. Gattegno B., Chopin D. : Tumeurs superficielles de la vessie. Rapport du Congrès 2001 de l'Association Française d'Urologie. Prog. Urol., 2001 ; 11 : 879-962.

2. Fleshner N., Herr H., Stewart A., Murphy G., Mettlin C., Menck H. : The national cancer data based report on bladder carcinoma. Cancer, 1996 ; 78 : 1505-1513.

3. Cohen S., Johansson S. : Epidemiology ans etiology of bladder cancer. Urol. Clin. North Am., 1992 ; 19 : 421-428.

4. Shirai T., Fradet Y., Huland H., Bollack C., Droller M., Janknegt R., Jones P., Kawaga S. : The etiology of bladder cancer : are there any new clues of predictors of behaviour ? Int. J. Urol., 1995 Review ; 2 : 64-75.

5. Zhang Z., Sarkis A., Cordon-Cardo C., Dalbani G., Melamed J., Aprikian A., Pollack D., Sheinfeld D., Herr H., Fair W. : Tobacco smoking, occupation and p53 nuclear overexpression in early stage bladder cancer. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev., 1994 ; 3 : 19-24.

6. Larue H., Allard P., Simoneau M., Normand C., Pfister C, Moore L., Meyer F., Têtu B., Fradet Y. : p53 point mutations in initial superficial bladder cancer occur only in tumors from current or recent cigarette smokers. Carcinogenesis, 2000 ; 21 : 101-106.

7. Vineis P., Simonato L. : Proportion of lung and bladder cancers in males resulting from occupation : a systematic approach. Arch. Environ Health, 1991 ; 46 : 6-15.

8. Bergeret A., Normand J. : Chemical induced cancers. Rev. Prat., 2000 ; 50 : 391-395.

9. Saad A., Hanbury D., Mac-Nicholas T., Boustead G., Woodman A. : The early detection and diagnosis of bladder cancer : a critical review of the options. Eur. Urol., 2001 ; 39 : 619-633.

10. Lokeshwar V., Soloway M. : Current bladder tumor tests : does their projected utility fulfill clinical necessity. J. Urol., 2001 ; 163 : 1067-1077.

11. Zaak D., Frimberger D., Stepp H., Wagner S., Baumgartner R., Schneede P., Siebels M., Knuchel R., Kriegmair M., Hofstetter A. : Quantification of 5-aminolevulinic acid induced fluorescence improves the specificity of bladder cancer detection. J. Urol., 2001 ; 166 : 1665-1668.

12. Bastacky S., Ibrahim S., Wilczynski S., Murphy W. : The accuracy of urinary cytology in daily practice. Cancer, 1999 ; 87 : 118-128.

13. Brown F. : Urine cytology. Is it still the good standard for screening ? Urol. Clin. North Am., 2000 ; 27 : 25-37.

14. Wiener H., Mian C, Haitel A., Pycha A., Schatzl G., Marberger M. : Can urine bound diagnostic tests replace cystoscopy in the management of bladder cancer ? J. Urol., 1998 ; 159 : 1876-1880.

15. Lodde M., Mian C., Negri G., Berner L., Maffei N., Lusuardi L., Palermo S., Marberger M., Brssner C., Pycha A. : Role of uCyt+ in the detection and surveillance of urothelial carcinoma. Urology, 2003 ; 61 : 243-247.

16. Pfister C., Chautard D., Devonec M., Perrin P., Chopin D., Rischmann P., Bouchot O., Beurton D., Coulange C., Rambeaud J.J. : Immunocyt test improves the diagnostic accuracy of urinary cytology : results of a french multicentric study. J. Urol., 2003 ; 169 : 921-924.

17. Spruck C., Ohneseit P., Gonzales-Zuleta M., Esrig D., Miyao N., Tsai Y., Lerner S., Schmutte C., Yang A., Cote R., Dubeau L., Nichols P., Hermann G., Steven K., Horn T., Skinner D., Jones P. :Two molecular pathways to transitional cell carcinoma of the bladder. Cancer Res., 1994 ; 54 : 784-788.

18. Koenig F., Mac-Govern F. : Fluorescence detection of bladder carcinoma. Urology, 1997 ; 50 : 778-779.