TUMEURS UROTHÉLIALES : Lésions urothéliales pseudonéoplasiques et prénéoplasiques de la vessie

26 janvier 2004

Mots clés : Tumeurs, urothélial, Cancer, Vessie, pseudonéoplasique, prénéoplasie, métaplasie, Carcinome in situ, Histologie
Auteurs : MAZEROLLES C.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 5, 1227-1231, suppl. 2
  1. Les lésions urothéliales pseudonéoplasiques
    • Les atypies urothéliales réactionnelles
    • Les îlots de Von Brünn
    • La dystrophie kystique ou cystite kystique
    • La cystite papillaire et polypoïde
    • La métaplasie néphrogénique ou adénome néphrogénique
    • Les ectopies mullériennes
  2. Les lésions urothéliales prénéoplasiques et néoplasiques planes
    • Lésions métaplasiques prénéoplasiques
      • La métaplasie glandulaire ou cystite glandulaire
      • La métaplasie malpighienne
  3. Les lésions urothéliales prénéoplasiques planes
    • L'hyperplasie
    • La dysplasie
    • Le carcinome in situ

Ces dernières années, d'importantes avancées ont été réalisées pour permettre une meilleure caractérisation des tumeurs de vessie. Cependant on décrit dans la vessie des lésions dont les critères diagnostiques et l'histoire naturelle sont moins bien connus. Il existe, d'une part, des lésions urothéliales dystrophiques réactionnelles dites pseudo-néoplasiques qui ne sont pas précancéreuses, mais peuvent induire de faux diagnostics de tumeurs malignes. D'autre part on décrit des lésions prénéoplasiques et néoplasiques planes dont on sait qu'elles augmentent significativement le risque de survenue d'un cancer de la vessie et qu'il faut savoir reconnaître dans le cadre du dépistage.

I. Les lésions urothéliales pseudonéoplasiques

On décrit sous ce terme des lésions bénignes susceptibles d'être interprétées comme malignes. Si les trois premières lésions sont très fréquemment rencontrées, la cystite polypoïde, la métaplasie néphrogénique et les ectopies sont, elles, beaucoup plus rares.

Les atypies urothéliales réactionnelles

Description : elles correspondent à des anomalies cytonucléaires de l'urothélium qui s'observent habituellement dans des contextes irritatifs aigus ou chroniques. Il peut exister une augmentation de la taille des noyaux, une nucléolation, des mitoses (Figure 1).

Figure 1 : Atypies réactionnelles: urothélium hyperplasique. Cellules aux noyaux nucléolés. Exocytose d'éléments inflammatoires.

Signification clinique : dans l'histoire clinique, on retrouve en général les causes de l'irritation aiguë ou chronique (calculs, infection, traitement...). Ces modifications morphologiques n'entraînent pas d'augmentation du risque d'émergence d'une dysplasie ou d'un carcinome urothélial. Lorsque les altérations cellulaires sont trop importantes pour le degré d'inflammation observé, certains auteurs ont proposé d'utiliser le terme "d'atypies de signification inconnue" qui impose une surveillance [1].

Problèmes diagnostiques : ces lésions peuvent être prises pour de la dysplasie voire même un carcinome in situ en particulier lorsqu'elles sont érosives et s'il s'agit de lésions réactionnelles à des instillations de mitomycine [2].

Les îlots de Von Brünn

Description : ces structures sont de petits îlots d'épithélium urothélial normal invaginés dans le chorion sous l'urothélium de surface.

Signification clinique : ils sont actuellement considérés comme une variante de l'urothélium normal car retrouvés dans près de 90% des vessies de séries autopsiques même en dehors de tout contexte d'inflammation vésicale [3]. Ils ne sont pas susceptibles d'augmenter la fréquence des tumeurs de vessie. Ils peuvent dans de rares cas devenir très nombreux et réaliser des agrégats proéminents en cystoscopie ou s'invaginer plus profondément dans le chorion.

La dystrophie kystique ou cystite kystique

Description : cette lésion est en rapport avec la cavitation centrale des îlots de Von Brünn qui entraîne la formation sous l'épithélium de multiples kystes de taille variable.

Signification clinique : en endoscopie, les formes habituelles souvent asymptomatiques se traduisent par la présence de petites perles translucides visibles sous l'urothélium. Il existe des formes prolifératives très rares plurifocales avec de nombreux kystes qui peuvent se pédiculiser et se réunir en grappes polypoïdes dans la lumière urinaire [4]. Ces lésions, prises isolément ne sont pas actuellement considérées comme des lésions précancéreuses mais elles peuvent dans de rares cas se compliquer de métaplasie glandulaire.

Problèmes diagnostiques : les formes florides d'îlots de Von Brünn ou de cystite kystique peuvent faire évoquer un papillome inversé qui est une lésion tumorale dont l'évolution est très favorable. C'est surtout certaines formes de carcinomes urothéliaux dits "d'aspect faussement bénin" comme le carcinome de bas grade infiltrant dit "à type de nids" ou avec différenciation tubulaire microkystique ou d'architecture inversée [5] qui peuvent ressembler aux lésions de cystite kystique. Ces carcinomes sont infiltrants et souvent agressifs. Il est donc important de ne pas les confondre avec une lésion strictement bénigne.

La cystite papillaire et polypoïde

Description : la muqueuse vésicale décrit des expansions papillaires qui font saillie dans la lumière vésicale. Ces expansions ont une base large (cystite polypoïde) ou étroite (cystite papillaire) (Figure 2).

Figure 2 : Cystite papillaire et polypoïde: l'axe de la papille est oedémateux congestif et inflammatoire. Ici l'urothélium n'est pas hyperplasique.

La lésion ressemble en endoscopie à un carcinome papillaire mais c'est l'inflammation et l'oedème du chorion souvent associés à une hyperplasie épithéliale qui sont responsables de cet aspect trompeur [2, 6].

Signification clinique : ces lésions sont très souvent associées à la présence d'un cathéter intravésical ou d'une fistule digestive. Ces lésions ont été retrouvées chez quatre-vingt pour cent des porteurs de cathéter intravésical. Ces lésions ne sont pas des états précancéreux puisqu'elles régresseraient dans presque tous les cas après l'ablation du cathéter [7]. Elles peuvent se compliquer de métaplasies qui, elles, peuvent favoriser une transformation maligne.

Problèmes diagnostiques : les formes papillaires ressemblent à un carcinome papillaire de bas grade. La notion de fistule ou de la présence d'un cathéter doit donc toujours être fournie au pathologiste pour lui permettre d'évoquer ce diagnostic.

La métaplasie néphrogénique ou adénome néphrogénique

Description : lésion originale de la muqueuse urothéliale liée à un traumatisme (chirurgie, sonde), une inflammation chronique ou une irritation chronique. Ces lésions, particulièrement fréquentes chez le transplanté [8], peuvent simuler en endoscopie un carcinome papillaire ou in situ. Elles peuvent infiltrer toute l'épaisseur du chorion voire rarement intéresser le muscle superficiel. Ces lésions sont très polymorphes à la fois sur le plan architectural et cytologique [9]. Ainsi, elles peuvent être constituées d'un mélange de tubes, de papilles, de kystes et de cellules d'aspect variable : cubiques, claires ou en clou de tapissier (Figure 3).

Figure 3 : Métaplasie néphrogénique: association de papilles, tubes et kystes.

Signification clinique : ces lésions sont bénignes et n'ont pas de potentiel de transformation maligne.

Problèmes diagnostiques : du fait de leur polymorphisme ces lésions peuvent simuler de nombreuses lésions malignes : certains carcinomes infiltrants dits "d'aspect faussement bénin" comme le carcinome d'architecture microkystique ou tubuloglandulaire mais surtout les adénocarcinomes à cellules claires qui sont parfois très difficiles à différencier de ces lésions bénignes [10, 11].

Les ectopies mullériennes

Description : Présence de muqueuse du tractus génital féminin dans la paroi vésicale. Elles sont l'apanage de la femme. Il en existe trois formes caractérisées par l'aspect des glandes : l'endométriose, l'endosalpingiose et l'endocervicose plus récemment décrite selon que le tissu ectopique ressemble à de l'endomètre, de la muqueuse tubaire ou de la muqueuse endocervicale. Ces foyers siégent volontiers dans la musculeuse, le plus souvent au niveau de la partie postérieure de la vessie. La lésion la plus récemment décrite et celle qui pose le plus de problèmes diagnostiques est l'endocervicose [12]. Elle survient chez la femme jeune et se caractérise par une masse de 2 à 5 cm de diamètre du mur postérieur ou de la partie postérieure du dôme. Les nodules qui peuvent s'étendrent à la muqueuse ou à la séreuse sont constitués de glandes qui ressemblent à celles de l'endocol.

Signification clinique : ces lésions sont souvent révèlées par un tableau clinique peu spécifique : douleur, hématurie, dysurie. A ce jour, aucun cas de transformation maligne n'a été rapporté dans la littérature.

Problèmes diagnostiques : les formes étendues ou hypersécrétantes avec extravasation de mucus peuvent ressembler à un adénocarcinome urothélial ou faire évoquer l'extension à la paroi vésicale d'un adénocarcinome du col utérin [2, 13].

II. Les lésions urothéliales prénéoplasiques et néoplasiques planes

Lésions métaplasiques prénéoplasiques

La métaplasie glandulaire ou cystite glandulaire

Description : présence de structures tubuleuses dans le chorion bordées de cellules cylindriques mucisécrétantes. Les structures tubuleuses s'ouvrent dans la lumière et se trouvent en continuité avec l'urothélium qui peut rester normal ou présenter aussi une métaplasie glandulaire. On différencie la métaplasie glandulaire "typique", simple flexion mucineuse de l'épithélium, de la métaplasie glandulaire de type intestinal qui rend la muqueuse comparable à une muqueuse colique. Cette métaplasie peut compliquer des lésions dystrophiques : dystrophie kystique et cystite polypoïde et papillaire.

Signification clinique : ces lésions sont en règle générale liées à une inflammation chronique prolongée de cause variable : lithiase, stase urinaire comme dans la vessie neurogène, extrophie vésicale non traitée. La métaplasie glandulaire, en particulier de type intestinal semble bien représenter, pour la plupart des auteurs, une lésion précancéreuse qui augmenterait de manière significative le risque de survenue d'un adénocarcinome [10]. Mais dans la littérature, cette notion ne fait pas l'unanimité [14].

Problèmes diagnostics : dans les formes florides de métaplasie glandulaire de véritables masses pseudotumorales avec extravasation de mucus peuvent se constituer et peut se poser un problème de diagnostic différentiel avec un adénocarcinome infiltrant [15, 16].

La métaplasie malpighienne

Description : Il en existe deux types : non kératinisante fréquente et physiologique chez la femme et kératinisante liée à une irritation chronique.

Signification clinique : la métaplasie malpighienne non kératinisante en particulier au niveau du trigone et du col chez la femme n'est pas considérée comme une lésion précancéreuse. Il en va différemment pour la métaplasie malpighienne kératinisante qui se manifeste en endoscopie par des plaques blanchâtres irrégulières. Cette lésion est fréquente dans les zones d'endémie bilharzienne et un suivi prolongé des patients porteurs de ce type de lésion montre que près d'un quart développe à long terme un carcinome malpighien [17].

Problèmes diagnostiques : les carcinomes qui surviennent sur ce type de lésions sont souvent très orthoplasiques et la moindre atypie doit soulever le problème d'une transformation carcinomateuse et faire multiplier les prélèvements à la recherche d'un contingent infiltrant [2].

III. Lésions urothéliales prénéoplasiques planes

Ces lésions désignent des anomalies cytologiques intra-épithéliales de l'urothélium qui vont de l'hyperplasie plane au carcinome in situ. La classification des lésions planes OMS/ISUP 98 qui a été reprise par l'OMS 99 présente l'avantage de ne pas grader la dysplasie en trois niveaux et se contente de séparer les lésions réactionnelles non néoplasiques (atypies réactionnelles ou de signification inconnue), des lésions réellement pré-néoplasiques ou dysplasiques. La dysplasie n'est gradée qu'en deux niveaux caractérisés par le degré d'atypie observé. La dysplasie de haut grade est synonyme de carcinome in situ.

L'hyperplasie

Description : lésion caractérisée par une augmentation d'épaisseur de l'urothélium liée à l'augmentation du nombre de couches de cellules urothéliales. Elle peut être plane ou décrire des papilles

Signification clinique : l'hyperplasie papillaire semble plus souvent associée à un carcinome papillaire de bas grade [18], mais elle peut être, comme l'hyperplasie plane, associée à des pathologies inflammatoires et irritatives de la vessie [19].

La dysplasie

Description : elle se caractérise par des anomalies cytologiques et architecturales de l'urothélium, en général plus marquées que celles observées dans le cadre d'atypies réactionnelles (Figure 4) mais qui ne sont pas assez importantes pour porter un diagnostic de carcinome in situ [1].

Figure 4 : Métaplasie glandulaire typique: flexion mucineuse de l'épithélium de surface et des glandes dans le chorion. Contexte inflammatoire marqué.

Signification clinique : la dysplasie est dans la grande majorité des cas associée à des tumeurs vésicales, sa présence est alors retrouvée dans des proportions très variables dans la littérature (14 à 82% des cas) [20, 21]. L'existence d'une dysplasie associée à une tumeur superficielle de vessie est en règle corrélée à une évolution plus agressive[22, 23]. La dysplasie isolée de tout contexte de cancer est une éventualité assez exceptionnelle dans la littérature [24], puisque son incidence serait de l'ordre de 0,15% des biopsies de vessie non tumorales probablement en raison de son caractère peu symptomatique mais peut être aussi parce que la dysplasie ne constituerait pas nécessairement chez l'homme une étape indispensable à la cancérisation de l'épithélium urothélial. Ceci pourrait expliquer la faible incidence des dysplasies primitives de l'urothélium comparée à celle des lésions néoplasiques vésicales. On sait ainsi, que des altérations phénotypiques et génétiques précancéreuses peuvent survenir chez l'homme, en dehors de toute anomalie morphologique. C'est ce que les auteurs anglosaxons appellent "field changes" [25]. Dans l'hypothèse d'une dysplasie isolée, la surveillance à long terme montre l'apparition d'un carcinome urothélial (souvent à type de CIS) dans 14 à 19% des cas [24, 26].

Le carcinome in situ

Description : il s'agit d'une lésion plane déjà néoplasique dont les anomalies cyto-architecturales sont identiques à celles rencontrées dans le carcinome de grade 3 OMS 73 ou de haut grade classification OMS/ISUP 98 des tumeurs papillaires. Elles sont donc très marquées (Figure 5).

Figure 5 : Dysplasie. L'urothélium est hyperplasique, constitué de cellules aux noyaux nucléolés, légèrementaugmentés en taille. Le contexte inflammatoire est discret.
Figure 6 : Carcinome in situ. Désorganisation architecturale, atypies de haut grade, mitoses.

Ce carcinome in situ peut-être de diagnostic assez facile et est une lésion dont la reproductibilité diagnostique est meilleure que celle de la dysplasie, mais il est très polymorphe dans sa présentation. C'est ainsi que sont décrites des variations morphologiques qu'il faut connaître car elles sont sources de difficultés diagnostiques [27] :

- les formes érosives, liées à une ulcération de l'épithélium de surface par desquamation des cellules néoplasiques peuvent être prises pour une banale cystite érosive ou post thérapeutique.

- les formes pagétoïdes, où l'urothélium normal est colonisé par des cellules carcinomateuses isolées ou groupées en petits massifs

- les formes à petites cellules où l'urothélium est remplacé par une prolifération de cellules de taille moyenne désorganisées, au noyau hyperchromatique et riche en mitoses. Cette forme ressemble à un urothélium réactionnel [28].

Signification clinique : le carcinome in situ peut être dans moins de 5% des cas isolé de tout autre contexte tumoral ou "primitif" mais est le plus souvent "secondaire" c'est à dire associé à une tumeur vésicale, le plus souvent de haut grade superficielle ou infiltrante. Le CIS de type primitif est moins agressif que le CIS associé à une tumeur superficielle de haut grade, en ce qui concerne à la fois le risque de progression (28% versus 59%) et de décès spécifique (7% versus 45%) [29].

En conclusion, les difficultés diagnostiques en pathologie urothéliale ne se limitent pas aux lésions tumorales. La nouvelle classification des lésions planes proposée par l'OMS/ISUP 98 reprise par L'OMS 99 est sûrement intéressante par la simplification qu'elle apporte aux systèmes précédemment utilisés. Elle est probablement susceptible d'induire une meilleure concordance entre les pathologistes. Elle ne supprime pas le problème de la définition de la dysplasie de novo qui reste au niveau de l'urothélium une lésion d'individualisation délicate mais une éventualité diagnostique relativement exceptionnelle. Les lésions dystrophiques pseudo néoplasiques constituent des pièges diagnostiques qu'il ne faut pas méconnaître. Ils seront d'autant plus faciles à déjouer que sont fournis au pathologiste des renseignements cliniques précis (localisation, contexte...) et que des confrontations anatomo-cliniques sont possibles entre l'urologue et l'anatomopathologiste.

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