Tumeurs urothéliales

15 mars 2020

Auteurs : G. Ploussard
Référence : Prog Urol, 2020, 2, 30, 3S8, suppl. 2S




 



Marqueurs diagnostiques et pronostiques


D'après les communications des Pr Lebret, Dr Roumiguié, Dr Goujon, Dr Girard, Dr Adam


La cytologie urinaire mictionnelle souffre d'un manque de sensibilité et reste dépendante du pathologiste. L'intelligence artificielle, en incorporant des algorithmes de traitement de l'image et de machine learning , pourrait améliorer le diagnostic. Une étude multicentrique sur 1 360 patients a évalué les performances de cette approche. L'utilisation de l'algorithme a permis d'améliorer les performances dia- gnostiques avec une sensibilité moyenne de 83 % (43 % pour les pathologistes) et une specificite de 71 %. Les resultats definitifs de cet essai prospectif devraient confirmer ces données.


L'expression de Programmed Death-Ligand 1/Programmed Cell Death 1 (PD-L1/PD-1) est-elle un facteur pronostique de réponse au Bacille de Calmette et Guérin (BCG) ? Une analyse immunohistochimique sur echantillons de paraffine a permis la quantification de l'expression de marqueurs immunitaires. Au total, 150 patients ont été inclus, tous à haut risque de récidive ayant reçu du BCG d'induction et d'entretien. L'expression de PD-L1 dans les cellules tumorales et le ratio CD3/CD8 étaient en analyse multivariée associés à la survie sans maladie. Cependant, à l'inverse des précédentes études, le statut PD-L1, comme décrit dans les études chez les patients métastatiques, ne ressortait pas comme facteur prédictif. Cette étude évoque donc le rôle de PD-L1 dans les phénomènes de réponse/résistance au BCG, mais avec probablement des critères statistiques différents de ceux connus en cas de maladie urothéliale plus avancée. Une autre étude, cette fois incluant des cancers de vessie infiltrants, a retrouve une cor- rélation du ratio CD3/CD8 avec le stade tumoral, supportant une augmentation de la réponse immunitaire T cytotoxique avec la progression tumorale.


La radiomique est l'analyse de la texture des tissus, definie par une analyse mathematique de la repartition spatiale et de l'agencement des pixels en fonction de leur niveau de gris. Dans une étude portant sur 51 patients opérés par néphro-urétérectomie totale pour carcinome urothélial du haut appareil, les auteurs ont comparé les données de radionomique entre deux groupes de patients : un groupe de lésion de bas grade/stade ; un groupe de lésion de haut grade/stade selon les données pathologiques. Les paramètres de texture comme l'angulation, l'entropie étaient associés à des lésions de haut grade, alors que d'autres (variance, corrélation) étaient corrélés au stade tumoral. Cette étude préliminaire suggère que l'analyse quantitative des données radiologiques peut être intéressante pour la discrimination préopératoire de l'agressivité tumorale.


Le TEP scanner au fluorodeoxyglucose (FDG) n'est pas recommandé en pratique clinique courante dans le bilan d'imagerie d'une tumeur vesicale infiltrante. Son apport reste en effet controversé. Dans une série de patients opérés par cystectomie totale et bilanté en préopératoire par TEP FDG, les donnees de l'imagerie ont ete correlees aux resultats des curages ganglionnaires. Au total, 1 012 ganglions sont histologiquement analysés chez 61 patients. Vingt-quatre gan- glions chez 17 patients etaient envahis. En analyse par aire, les performances diagnostiques comparées du TEP et du scanner pour la positivité ganglionnaire étaient respectivement de 84 % et 78 % (p = 0,039). En analyse par patient, la réalisation d'un TEP permettait d'améliorer la sensibilité de 8 % comparative- ment à un scanner seul. La réalisation d'un TEP améliore donc la détection des adénopathies métastatiques dans les cancers de vessie infiltrants. Son interet pour juger de la reponse apres chimiothérapie néo-adjuvante reste à prouver.


Abstract No C0-80, C0-81, C0-17, C0-183, C0-187


Thermochimiothérapie, instillations dans le haut appareil


D'après les communications des Dr Pignot, Dr Boissier


L'échec du BCG reste souvent une impasse thérapeutique en pratique clinique courante, avec l'indication souvent posée de cystectomie précoce. Les alternatives de thermochimio- thérapie peuvent s'avérer intéressantes dans une optique de poursuite du traitement conservateur. Dans une étude monocentrique, les auteurs ont repris les patients traités par Hyperthermic Intravesical Chemotherapy (HIVEC), en raison d'une lésion urothéliale de haut risque réfractaire au BCG. Depuis juin 2016, 30 patients ont été inclus, tous ayant une indication de cystectomie précoce mais ayant refusé l'intervention ou étant contre-indiqué. Le traitement a consisté à 6 instillations hebdomadaires de mitomycine chauffée à 43 °C, suivi d'une surveillance endoscopique trimestrielle. L'age median etait de 76 ans. Aucun patient n'a présenté d'effet secondaire sévère. Après un suivi court médian de 16 mois, 43 % des patients ont récidivé dans un délai moyen de 10 mois, et 2 patients ont progressé vers une forme avec infiltration du muscle. Globalement, a 1 an, 86 % des patients ont conservé leur vessie et la moitié était sans récidive. La thermochimiothérapie peut donc être considérée comme une option intéressante en cas de tumeur réfractaire au BCG, en l'attente d'essais cliniques plus conséquents, et à concurrence des études en cours évaluant l'immunothérapie dans cette indication.


Le traitement endoscopique des tumeurs des voies urinaires supérieures expose à un risque de récidive locale important (70 %), mais reste une option recommandee en cas de lésion accessible et avec des critères pathologiques favorables. L'instillation postopératoire précoce in situ a été évaluée dans une étude prospective comparative, entre 2015 et 2018. Au total, 25 patients ont reçu cette instillation (40 mg de mitomycine dans 40 mL de sérum par une sonde monoJ) après randomisation, et leurs résultats ont été comparés à 24 patients du groupe contrôle. Le critère de jugement principal était le taux de récidive locale. Ce critère n'a finalement pu etre evalue que chez 15 et 17 patients, respectivement. Un taux de recidive de 27 % etait rapporte dans le groupe interventionnel, comparativement à 53 % dans le groupe contrôle. En analyse multivariée, l'instillation de mitomycine était un facteur prédictif indépendant, protec- teur, du risque de récidive.


Abstract N° CO-84, CO-19


Tumeurs infiltrantes


D'après les communications des Dr Pignot, Dr Tostivint, Dr Billon


La réhabilitation améliorée après chirurgie (RAAC) a pour but l'optimisation des résultats périopératoires grâce à la mise en route d'un protocole standardisé pour tous les patients. Son benefice semble d'autant plus important que la chirurgie est lourde. Dans une étude monocentrique, les auteurs ont comparé les données péri- et postopératoires des patients subissant une cystectomie selon la réalisation de l'intervention hors ou dans un protocole RAAC. Au total, les donnees de 137 patients ont ete revues en 4 ans dont 61 réalisées dans un protocole RAAC. La durée moyenne de séjour était réduite d'un jour en cas de proto- cole RAAC (11,8 vs 12,8 jours). Il n'y avait pas de différences en termes de complications graves entre les deux groupes (16 % vs 10,5 %, p = 0,31). Néanmoins, moins de complications de faible grade (grade Clavien 1-2) ont été rapportées dans le groupe RAAC (31,1 % vs 48,7 %, p = 0,027). La voie d'abord (incisionnelle vs robot-assistee) n'impactait pas significativement la duree moyenne de séjour ni le taux de complications, contrairement à la réalisation du protocole RAAC.


La qualité de vie après réalisation d'une cystectomie reste mal étudiée. Dans une étude prospective, la qualité de vie et la fonction urinaire ont été évaluées chez tous les patients consécutifs opérés par cystectomie totale avec reconstruction par néovessie iléale. Les autoquestionnaires de l'European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC), l'Urinary Symptom Profile (USP), et un calendrier mictionnel étaient régulièrement remplis avant et après l'intervention. Au total, 34 patients ont été inclus. La qualite de vie etait significativement reduite 1 mois apres l'intervention, notamment en raison des symptômes urinaires, de la fatigue et de la dyspnée. Les scores étaient revenus à leur niveau initial 1 an après la chirurgie. Néanmoins, les troubles sexuels se majoraient fortement comparativement au statut préopératoire, et l'incontinence urinaire d'effort était le seul symptôme urinaire persistant à 1 an de la chirurgie.


L'anémie et la sarcopénie sont des facteurs pronostiques connus avant cystectomie totale. La variation des paramètres hémoglobine et IMC pendant la chimiothérapie néo-adju- vante reste mal étudiée. Dans une série de 82 patients opérés par cystectomie après chimiothérapie première, l'anémie pendant la chimiothérapie et la diminution de l'IMC de plus de 5 % pendant le traitement étaient corrélées à une moindre survie globale après chirurgie. Ces deux facteurs sont donc à prendre en compte et à corriger avant chirurgie dans un but d'optimisation des résultats oncologiques.


Abstract N° CO-183, CO-185, CO-186


Déclaration de liens d'intérêts


B. P. : Activités de consultant (Astellas, IPSEN, Janssen, Ferring, Bouchara-Recordati, Takeda) ; lnvestigateur d'etudes cliniques (Janssen, Ferring, Pfizer)


Cet article fait partie du numéro supplément Actualités du 113 e congrès de l'Association française d'urologie 2019 réalisé avec le soutien institutionnel de Mylan.






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