Tumeurs urothéliales

25 juin 2015

Auteurs : E. Xylinas
Référence : Progrès FMC, 2015, 2, 25, F53




 


Tumeurs de vessie n'infiltrant pas le muscle



Instillation postopératoire précoce de chimiothérapie


L'instillation postopératoire précoce de mitomycine (IPOP) est recommandée après une résection transuréthrale de vessie (RTUV) aussi bien par l'Association française d'urologie que par l'Association européenne. Cette recommandation découlait d'une méta-analyse d'essais prospectifs randomisés qui datait de 2004. Une mise à jour de cette méta-analyse a été réalisée par l'équipe de l'EORTC (abstract 939). Celle-ci a inclus les données individuelles de 2278 patients de 11 études randomisées (1117 ayant une IPOP et 1161 ayant une RTUV seule). Cette méta-analyse a mis en évidence que l'IPOP permet une diminution du risque de récidive tumorale de 35 % pour les TVNIM traitées par RTUV à l'exception des tumeurs avec plus d'une récidive par an et/ou un score EORTC≥5 (RR=0,65 ; IC95 % : 0,58-0,74, p <0,001) ( Figure 1) .


Figure 1
Figure 1. 

Courbe d'incidence cumulée de la récidive tumorale après résection transuréthrale de vessie suivie d'une instillation postopératoire précoce de mitomycine (courbe bleue) ou non (courbe rouge).




En revanche, cette méta-analyse a confirmé l'absence de bénéfice de l'IPOP en termes de progression tumorale ( Figure 2) et de mortalité spécifique ( Figure 3) .


Figure 2
Figure 2. 

Courbe d'incidence cumulée de la progression tumorale après résection transuréthrale de vessie suivie d'une instillation postopératoire précoce de mitomycine (courbe bleue) ou non (courbe rouge).




Figure 3
Figure 3. 

Courbe d'incidence cumulée de la mortalité spécifique après résection transuréthrale de vessie suivie d'une instillation postopératoire précoce de mitomycine (courbe bleue) ou non (courbe rouge).




Intérêt de la thermochimiothérapie


Malgré les options thérapeutiques actuelles telles que l'immunothérapie par BCG, le taux de récidive et de progression tumorale des TVNIM demeurent trop importants. Ainsi, de nouvelles options thérapeutiques sont nécessaires et explorées. Au cours du congrès de l'EAU, a été présenté le premier essai clinique randomisé multicentrique comparant la thermochimiothérapie (mitomycine C) et le BCG en traitement adjuvant après RTUV (abstract 944). Cette première était associée à un risque diminué de récidive tumorale avec une survie sans récidive à 2ans de 78,3 % versus 66,7 % dans le groupe BCG (Figure 4 ; p =0,008).


Figure 4
Figure 4. 

Courbe de Kaplan-Meier de survie sans récidive tumorale stratifié par type de traitement adjuvant thermochimiothérapie (courbe verte) et BCG (courbe rouge).





Tumeur de vessie infiltrant le muscle



Place du curage ganglionnaire associé à la cystectomie totale


La première étude randomisée évaluant l'intérêt d'un curage ganglionnaire étendu a été rapportée. Celle-ci a randomisé 438 patients à un curage standard (n =218) ou un curage étendu (n =215). Le taux de détection de ganglions positifs était sans surprise supérieur dans le groupe curage étendu (18 % versus 10 %). De manière surprenante, par examen anatomopathologique standard (par comparaison à la caractérisation moléculaire par CK-20), 61 % des ganglions positifs ont été bien identifiés dans le cadre d'un curage standard alors que seulement 39 % de ces ganglions positifs étaient bien identifiés dans le cadre d'un curage étendu. Ceci confirme que la maladie micrométastatique est plus prépondérante avec l'étendue du curage, et justifie en quelque sorte le probable intérêt thérapeutique de ce dernier. L'autre étude randomisée en cours émanant du SWOG a inclus environ deux tiers de l'effectif souhaité (420/620).


Place de la chirurgie robotique


La cystectomie robot-assistée est en plein essor notamment an Amérique du Nord. Une étude a comparé les localisations des récidives après cystectomie ouverte (n =120) ou robot-assistée (n =263) dans un seul centre (abstract 656). En effet, les localisations sont assez variables avec notamment plus de métastases pulmonaires et de carcinoses péritonéales dans le cadre de la chirurgie robot-assistée.


Chimiothérapie néoadjuvante


Le délai entre le diagnostic de TVIM et la réalisation de la cystectomie a été associé au pronostic des patients dans l'ère pré-chimiothérapie néoadjuvante avec le seuil de 12semaines considéré comme critique. Une étude a évalué si ce délai impactait aussi la survie en cas de réalisation dans l'intervalle d'une chimiothérapie néoadjuvante (abstract 737). Cette étude n'a pas mis en évidence d'effet délétère du délai quel qu'il soit (12, 16, 20 et 24semaines) sur la survie globale des patients, justifiant d'autant plus la réalisation d'une chimiothérapie néoadjuvante avant cystectomie totale dans le cadre d'une TVIM.


Chimiothérapie adjuvante


L'essai de l'EORTC 30994 comparant chimiothérapie adjuvante après cystectomie totale et chimiothérapie différée au moment de la récidive pour les TVIM pT3/pT4 et/ou pN+. Malgré une inclusion insuffisante (n =284/1344), l'étude n'a pas mis en évidence de bénéfice de la chimiothérapie adjuvante hormis dans le sous-groupe (n =86) de patients pT3/pT4 N0 (RR=0,39 ; IC95 % : 0,18-0,81).



☆  Spécial EAU 2015 - 30e Congrès de l'Association européenne d'urologie : l'essentiel du congrès.





Haut de page



© 2015 
Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.