Tumeurs testiculaires non palpables. Série rétrospective

25 janvier 2014

Auteurs : G. Lopez-Fontana, R. Lopez-Fontana, P. Valdemoros, F. Passardi, J.D. Lopez Laur, C. Maurin
Référence : Prog Urol, 2014, 1, 24, 46-50
Objectif

Rapporter 13 cas de tumeurs testiculaires non palpables suivi d’une revue de la littérature.

Patients et méthodes

Treize patients ayant une tumeur testiculaire non palpable ont été pris en charge dans notre centre entre 1998 et 2012. Après analyse rétrospective des données, les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, échographiques, les valeurs des marqueurs tumoraux et le diagnostic histologique ont été étudiés. Une exploration chirurgicale avec examen extemporané a été systématiquement réalisée. L’orchidectomie était totale ou partielle en fonction des résultats histologiques.

Résultats

L’âge moyen des patients était de 46,4ans (28 à 51ans). Le motif le plus fréquent de consultation était une douleur testiculaire dans 46,1 % des cas (six patients) et une infertilité dans 23 % des cas soit trois patients. L’ensemble des lésions était hypo-échogènes à l’échographie avec une taille moyenne de 8,9mm. Les marqueurs tumoraux dosés systématiquement étaient négatifs pour les 13 patients. L’analyse histologique de la pièce opératoire a permis d’objectiver six séminomes purs, deux carcinomes embryonnaires, deux atrophies des tubes séminifères des testicules, un infarctus segmentaire, une tumeur des cellules de Sertoli et une tumeur des cellules de Leydig.

Conclusion

Dans notre expérience, les tumeurs testiculaires cliniquement non palpables associées à des marqueurs tumoraux négatifs étaient bénignes dans environ 50 % des cas. La réalisation d’un examen extemporané était un outil utile dans le choix d’une chirurgie conservatrice.




 




Introduction


Avec une prévalence de 5 % de l'ensemble des cancers urologiques, les tumeurs testiculaires sont rares [12, 2]. En cas de masse testiculaire indolore et indurée à la palpation [3], le risque de tumeur germinale maligne est de 90 à 95 % [4, 5, 6]. En cas de doute clinique, une exploration chirurgicale quels que soient les résultats des examens complémentaires est indiquée. La réalisation d'une échographie testiculaire dans le cadre du bilan de douleurs testiculaires, d'infertilité et/ou de varicocèle est actuellement le mode de diagnostic des tumeurs testiculaires asymptomatiques.


La prise en charge des tumeurs testiculaires non palpables (TTNP) n'est pas codifiée en raison de sa faible fréquence et du caractère asymptomatique des lésions. Aucune méthodologie de prise en charge n'a été décrite dans la littérature parmi la cinquantaine de cas rapportés [7]. L'objectif de notre travail était de rapporter notre expérience concernant 13 cas suivi d'une revue de la littérature afin de proposer des modalités de prise en charge.


Patients et méthodes


Treize cas de patients ayant une tumeur testiculaire non palpable à l'examen clinique ont été rapportés entre 1998 et 2012. Le diagnostic a été fait par échographie (transducteur 6,5MHz) dans le cadre de bilan de varicocèles, infertilité et/ou en cas de douleurs testiculaires. Les marqueurs tumoraux habituels (alpha-fÅ“toprotéine, hCG et LDH) ont été dosés systématiquement en pré- et peropératoire. Une exploration chirurgicale par voie inguinale a systématiquement été réalisée sans clampage pédiculaire afin d'éviter une ischémie testiculaire selon la technique décrite par Albers [8]. Le recueil des données a été fait de manière prospective avec analyse retrospective des données. Les données démographiques, les signes fonctionnels, les caractéristiques échographiques des lésions, les valeurs des marqueurs tumoraux et l'analyse histologique peropératoire et définitive ont été étudiés. Une revue de la littérature a été réalisée dans la base de données Pubmed en utilisant les mots MeSH (medical subject headings ) : testis , neoplasms , nonpalpable and treatment avec sélection des articles publiés en langue anglaise.


Résultats


Les motifs de consultation étaient des douleurs testiculaires avec examen clinique normal chez six patients (46 %) et une infertilité chez trois patients (23 %). L'âge moyen de consultation était de 46,4ans (28 à 51ans). Une atteinte du côté droit était prédominante (58,3 %). À l'échographie, les lésions correspondaient à des images hypo-échogènes de taille moyenne de 8,9mm (5 à 12mm). Les marqueurs tumoraux étaient négatifs pour les 13 patients. Une exploration chirurgicale par voie inguinale avec biopsies extemporanées systématiques a permis de réaliser un traitement conservateur associant une tumorectomie à des biopsies du parenchyme sain dans 11 cas et une orchidectomie totale dans deux cas. L'ensemble des résultats des examens extemporanés était corrélé avec les résultats histologiques définitifs correspondant à six séminomes purs, deux carcinomes embryonnaires, deux atrophies des tubes séminifères, un infarctus segmentaire, une tumeur des cellules de Sertoli et une tumeur des cellules de Leydig. Aucune des biopsies des berges de résection tumorale n'était tumorale.


Discussion


Coret et al. ont rapporté que les TTNP étaient actuellement diagnostiquées lors de d'une échographie réalisée pour un autre motif avec une bonne sensibilité (estimée à 96,6 %) mais une spécificité très faible (44,4 %) [9]. L'utilisation routinière et les progrès techniques de l'échographie ne permettaient pas la détection des lésions testiculaires inférieure ou égale à 1mm [10].


Peu de cas ont été rapportés jusqu'à présent dans la littérature concernant les caractéristiques échographiques des TTNP. Dans notre expérience, la majorité des TTNP correspondaient à une image hypo-échogène.


La plus importante série a été publiée récemment par Butruille et al. [11]. Les auteurs ont rapporté une série de 43 patients traités par orchidectomie partielle ou totale pour une TTNP découverte fortuitement lors d'une échographie réalisée pour infertilité. L'analyse histologique a mis en évidence 33 lésions bénignes (73,3 %) (11 hyperplasies des cellules de Leydig, 17 tumeurs des cellules de Leydig, cinq tumeurs des cellules de Sertoli) et dix tumeurs malignes (22,2 %) (neuf séminomes et un tératome). Compte tenu de la nature bénigne de la majorité des TTNP découvertes par échographie dans le cadre d'une infertilité, un traitement conservateur était proposé afin de préserver la fonction endocrine et la fertilité de ces patients.


Comiter et al. [12] ont décrit les résultats histologiques de 15 TTNP diagnostiquées par échographie. Les lésions tumorales correspondaient à des histologies différentes : six tumeurs séminomateuses, cinq tumeurs non séminomateuses, deux tumeurs burned-out , un lipome et un granulome. Sheynkin et al. [7] ont rapporté leur expérience concernant neuf cas. L'âge moyen était de 34ans variant entre 17 et 44ans. L'échographie testiculaire avait été réalisée pour infertilité chez cinq des neuf patients. Les lésions échographiques correspondaient à des images hypo-échogènes dans cinq cas sur neuf. Les marqueurs tumoraux étaient négatifs pour l'ensemble des patients. Dans notre étude, le motif de consultation le plus fréquent étaient les douleurs testiculaires et l'infertilité. Sur le plan histologique, 55,5 % (5/9) correspondaient à des tumeurs bénignes (hyperplasie des cellules de Leydig, sclérose focale tubulaire, kyste épidermoïde et tissu cicatriciel calcifié). Deux tumeurs correspondaient à des tumeurs germinales mixtes. Parmi les 13 patients, un patient avait refusé la chirurgie. Après deux ans de suivi échographique, aucune modification de l'aspect de la lésion n'a été objectivée, ce qui était en faveur d'une lésion bénigne. Les publications actuelles ont rapporté que les TTNP semblaient correspondre majoritairement à des tumeurs bénignes. Horstman et al. [13] ont rapporté dans une série de neuf patients que 78 % des lésions non palpables étaient bénignes (quatre tumeurs des cellules de Leydig, deux tumeurs des cellules de Sertoli et une fibrose interstitielle). Deux lésions soit 22 % correspondaient à une tumeur maligne (une tumeur séminomateuse et un térato-carcinome). Jarvi et al. [14] ont rapporté une série de trois patients dans laquelle l'ensemble des TTNP étaient bénignes. Buckspan et al. [15] ont rapporté des résultats similaires. Powel et Tarter [16] ont rapporté quatre TTNP en analysant les résultats de 1040 échographies testiculaires sur une période de 36mois. L'âge moyen des patients était de 26,7ans (22 à 31ans). Les TTNP ont été découvertes au cours du bilan réalisé pour kystes épididimaires (deux cas), douleurs testiculaires et hydrocèle. Dans un seul cas, une infiltration inflammatoire avait été évoquée à l'examen extemporané avec une histologie définitive correspondant à un séminome. Plus récemment, Avci et al. [17] ont évalué rétrospectivement 5104 échographies. Onze TTNP ont été objectivées. Une exploration chirurgicale a été réalisée dans neuf cas (âge moyen de 24ans). Pour quatre des neuf patients, les résultats de la biopsie extemporanée et de l'analyse définitive n'étaient pas corrélés. Huit de ces neuf patients avaient une tumeur maligne. La prévalence des tumeurs bénignes au sein des TTNP a été estimée à 75 % [18]. Sur les 108 cas décrits dans la littérature actuelle incluant notre étude, 58,3 % (63 cas) correspondaient à une tumeur bénigne et 41,6 % (45 cas) à une histologie maligne (Tableau 1). L'hypothèse que les TTNP pourraient correspondre à une histologie bénigne dans la moitié des cas est limitée par le faible nombre de cas dans les études actuellement disponibles.


Une exploration chirurgicale est indispensable en cas de doute clinique et/ou échographique. Leroy et al. [19] ont rapporté la réalisation d'orchidectomie partielle en cas de résultat extemporané évocateur d'une tumeur bénigne. Dans notre série, la corrélation entre peropératoire congelés pathologie et finalement s'est avéré être très précis. C'est pourquoi nous recommandons l'utilisation. Même contre un résultat négatif peropératoire, l'orchidectomie partielle est le traitement de référence. Toutefois, si le diagnostic correspond à une lésion néoplasique, étant tumeurs de petit volume, la chirurgie testiculaire d'épargne s'est avéré être carcinologiquement sûr dans ces cas.


Pour Durand et al., une orchidectomie partielle était réalisée pour des indications électives notamment en cas de testicule unique ou en cas de testicule controlatéral sain lorsque la tumeur correspondait à moins de 30 à 50 % du volume testiculaire [20, 21].


Sheynkin et al. ont proposé un algorithme de prise en charge des TTNP basé sur l'analyse histologique des tumeurs (Figure 1) [7].


Figure 1
Figure 1. 

Algorithme proposé par Sheynkin et al. [7]




Une orchidectomie totale est le traitement de référence en cas de doute clinique peropératoire et/ou histologique à l'examen extemporanée.


Dans notre série, les valeurs postopératoires de testostéronémie était normale pour la majorité des patients, cependant les fonctions endocrine et exocrine après chirurgie conservatrice n'ont pas été évaluées avec précision [22].


Compte tenu du taux de 50 % de TTNP bénignes concordant avec les résultats de la littérature, un traitement conservateur avec préservation du parenchyme testiculaire a été réalisé pour des cas sélectionnés.


En cas de néoplasie germinale intratesticulaire à l'histologie, une radiothérapie adjuvante (18-Gy) a été réalisée conformément aux recommandations [23].


Conclusion


En raison de leur très faible prévalence, la prise en charge des TTNP n'est actuellement pas bien définie. Les TTNP sont actuellement majoritairement diagnostiquées au cours d'une échographie réalisée dans le cadre de douleurs testiculaires, d'une infertilité et/ou d'une varicocèle. Les marqueurs tumoraux préopératoires sont négatifs. Classiquement, les TTNP sont hypo-échogènes à l'échographie. Près de la moitié des TTNP sont bénignes. La réalisation d'un examen extemporané pourrait aider à l'indication d'un traitement chirurgical conservateur. En cas de résultat histologique évocateur d'une tumeur bénigne, une orchidectomie partielle pourrait être réalisée. En cas de doute, le traitement de référence reste l'orchidectomie totale.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.



☆  Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Résultats des séries publiées dans la littérature.
Série  Bénignes  Malignes  Total 
Sheynkin et al. [7
Butruille et al. [11 33  10  43 
Comiter et al. [12 13  15 
Horstman et al. [13
Jarvi et al. [14
Buckspan et al. [15
Powel et Tarter [16
Avci et al. [17
Lopez Laur et al.  13 
 
Total  63 (58,3 %)  45 (41,6 %)  108 




Références



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