Tumeurs pyéliques à révélation inhabituelle : à propos de 2 cas

25 août 2002

Mots clés : Diagnostic, Lithiase, Pyonéphrose, tumeur urothéliale.
Auteurs : FEKAK H., RABII R., MOUFID K., JOUAL A., DAHAMI Z., EL MRNI M.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 482-485
L'irritation chronique provoquée par la lithiase et la stase urinaire peut être à l'origine d'une métaplasie épidermoïde et parfois glandulaire de l'épithélium urothélial avec secondairement une transformation carcinomateuse.
Nous rapportons deux cas de tumeur pyélique associée à une pyonéphrose lithiasique chez l'un et à un syndrome de jonction pyélo-urétérale chez l'autre.



L'association tumeur pyélique et pyonéphrose lithiasique est rare [1, 5]. Le rôle oncogène de la lithiase et de l'infection est actuellement bien documenté. Cependant, le diagnostic de cette association a été rarement porté en pré-opératoire.

Nous rapportons deux observations de tumeurs pyéliques associées à une pyonéphrose, dont le diagnostic a été évoqué en pré-opératoire sur les données de l'échographie et de la tomodensitométrie.

OBSERVATION N°1

O.M est un homme âgé de 30 ans, au long passé de douleurs lombaires gauches. Il a été hospitalisé en urgence pour lombalgie gauche, fièvre à 39°C, pyurie et masse palpable du flanc gauche avec altération de l'état général.

Le bilan biologique trouvait des globules blancs à 25 000/mm3, une VS à 100 mm à la première heure et une leucocyturie amicrobienne à la culture des urines.

A l'échographie, le rein gauche était augmenté de volume à cavités très dilatées dont le contenu est finement échogène, hétérogène, pyonéphrotique avec une masse pyélique fixe, échogène à contours irréguliers (Figure 1).

Figure 1 : Observation N° 1. Echographie : masse pyélique fixe échogène, avec dilatation pyélocalicielle à contenu finement échogène.

En tomodensitométrie (TDM), le rein gauche était augmenté de volume à cavités dilatées à contenu hétérogène siège d'une masse pyélique de densité tissulaire, le rein controlatéral était normal (Figure 2).

Figure 2 : Observation N° 1. TDM : masse pyélique de densité tissulaire avec hydronéphrose à contenu hétérogène.

Le diagnostic retenu était celui de pyonéphrose sur syndrome de jonction pyélo-urétérale très probable, associée à une tumeur pyélique, ayant nécessité une néphro-urétérectomie. L'aspect macroscopique était superposable aux données des examens morphologiques, il s'agissait d'un rein pyonéphrotique siège d'une tumeur pyélocalicielle (Figure 3).

Figure 3 : Observation N° 1. Aspect macroscopique : rein ouvert en deux : tumeur pyélocalicielle.

Les suites opératoires étaient simples. L'analyse anatomopathologique a révélé un carcinome papillaire des voies excrétrices de bas grade (stade PT1) avec inflexion épidermoide. Les contrôles postopératoires (échographie et cystoscopie) à 6 mois et 12 mois sont normaux.

OBSERVATION N°2

Mr. H.J., âgé de 60 ans, ayant dans les antécédents des douleurs de la fosse iliaque droite avec hématurie épisodique, a été hospitalisé en urgence pour masse de la fosse iliaque droite fébrile avec pyurie.

La biologie montrait une hyperleucocytose à 20 000 elt/mm3 et une anémie inflammatoire, le cliché d'Abdomen Sans Préparation révélait une opacité de tonalité calcique de 2,5/2 cm se projetant en regard de l'articulation sacro-iliaque droite (Figure 4).

Figure 4. Observation N° 2. Abdomen Sans Préparation : opacité de 2,5/2 cm en regard de l'articulation sacro-iliaque droit.

A l'échographie, le rein droit en position iliaque était le siège d'une hydronéphrose lithiasique à contenu hétérogène avec une masse pyélique d'allure tumorale fixe (Figure 5).

Figure 5 : Observation N° 2. Echographie : hydronéphrose lithiasique à contenu hétérogène avec masse pyélique fixe.

L'échographie hépatique montrait un foie siège de plusieurs nodules hypoéchogènes de taille variable, entourés d'un halot clair (Figure 6).

Figure 6 : Observation N° 2. Echographie : le foie est le siège de plusieurs nodules hypoéchogènes.

La TDM a confirmé l'hydronéphrose droite à contenu hétérogène (Figure 7) avec un rein gauche normal.

Figure 7 : Observation N° 2. TDM : hydronéphrose droite à contenu hétérogène avec une opacité pyélique.

Le diagnostic retenu a été celui de pyonéphrose sur lithiase pyélique associée à une tumeur pyélique, les nodules hépatiques pouvant être soit des métastases ou des abcès secondaires. Une néphro-urétérectomie a été réalisée. L'examen macroscopique révélait un rein dilaté à contenu purulent sur une lithiase pyélique avec une masse bourgeonnante pyélocalicielle moyenne et inférieure qui correspondait histologiquement à un carcinome papillaire des voies excrétrices avec importante inflexion épidermoide dépassant la capsule rénale et envahissant la graisse périrénale (PT3GII). Le patient est décédé au 6ème mois après l'intervention.

Discussion

L'association tumeur urothéliale et lithiase est retrouvée dans 5 à 8%, cette association est deux fois plus fréquente dans les tumeurs épithéliales non papillaires que dans les tumeurs urothéliales [1, 5].

L'irritation chronique inflammatoire ou traumatique d'origine lithiasique prédispose à la métaplasie épidermoide et/ou adénomateuse avec une transformation néoplasique secondaire, le plus souvent de type épidermoide [6]. De même, l'infection en fragilisant l'urothélium et l'obstruction en permettant la stase et l'action plus prolongée des carcinogènes favoriseraient la genèse de tumeur urothéliale [4, 5, 10]. Ceci rejoint les statistiques de Silverberg [8] qui rapporte que 96% des tumeurs urothéliales se localisent au niveau de la vessie, 2% au niveau du bassinet, 1,5% au niveau de l'uretère et seulement 0,5% au niveau de l'urètre, ceci peut s'expliquer par le transit relativement rapide des urines contenant des substances potentiellement carcinogènes dans le bassinet, l'uretère et l'urètre contrairement au temps de transit plus long au niveau dans la vessie. Ainsi tout obstacle de la voie excrétrice serait un facteur de risque dans la genèse de tumeurs urothéliales.

Le diagnostic pré-opératoire de la tumeur sur les reins remaniés, détruits, dilatés à contenu purulent est possible lorsqu'on y pense [3]. Elle réalise en échographie l'aspect d'une masse pyélique échogène homogène à contours externes irréguliers et fixes, contrairement aux amas de pus qui prennent souvent l'aspect de niveau liquide mobile avec la position du malade et apparaissant moins échogène que la tumeur [2, 9]. La TDM abdominal affirme la présence d'une formation de densité tissulaire de 20 à 45 unités Hounsfield (UH) se rehaussant très faiblement après injection du produit de contraste, il permet d'éliminer un caillot de sang dont l'aspect est hyperdense ou un calcul d'acide urique dont la densité est plus de 250 UH [3]. La TDM permet aussi d'évaluer l'état du parenchyme rénal et d'apprécier l'extension locorégionale et ganglionnaire de la tumeur.

L'association pyonéphrose et tumeur urothéliale modifie le geste opératoire qui doit être une néphro-urétérectomie au lieu d'une néphrectomie simple sous couvert d'une antibiothérapie adaptée et une réanimation per-opératoire intense du fait de la précarité du terrain associant une infection chronique et une tumeur de mauvais pronostic [7].

Conclusion

Le diagnostic de tumeur pyélique associée à une lithiase et une pyonéphrose est rarement porté en pré-opératoire. Cette association est à rechercher systématiquement chaque fois qu'une longue histoire d'infection et de lithiase rénale est notée, car elle modifie le geste opératoire. L'échographie et la tomodensitométrie semblent être les meilleurs examens permettant de poser plus fréquemment le diagnostic pré-opératoire.

Références

1. AUFDERHEIDE A.C., STREITZ J.M. - Mucinous adenocarcinoma of the renal pelvic. Report of two cases. Cancer, 1974, 33, 167-173.

2. BALFE D.M., McCLENNON B.L. and AUFDERHEIDE G.F. - Multimodal imaging in evaluation of two cases of adenocarcinoma of the renal pelvis. Urol. Radiol., 1981, 3, 19.

3. BRETHEAU D., LECHEVALLIER E., UZAN E., RAMPAL M., COULANGE C. Valeur des examens radiologiques dans le diagnostic et la stadification des tumeurs de la voie excrétrice supérieure. Prog. Urol., 1994, 4, 966-973.

4. DROLLER M.J. Transitional cell cancer of the renal pelvis and ureter. in : Campbell's Urology édité par Walsh PC, Gittes RF, Pelmutter AD. Stamey TA. Philadelphia, WB, Saunders, 1986, 1408-1440.

5. GODEC C.J., MURRAH V.A. - Simultaneous occurence of transitional cell carcinoma and urothelial adenocarcinoma associated with xanthogranulomatous pyelonephritis. Urology, 1985, 26, 412-415.

6. MARKOVIC B. La pyonéphrose : symptome révélateur d'une tumeur de l'uretère (A propos de 4 observations). Ann. Urol., 1984, 18, 183-184.

7. NATIF O., REIMAN H.M., LEIBER M.M., ZINCKE H. Treatment of primary squamous cell carcinoma of the upper urinary tract. Cancer, 1991, 68, 2575-2578.

8. SILVERBERG E. Urologic cancer. Statistical and epidemiological information, New York, American Cancer Society, 1973.

9. TLILI-GRAIESS K., GHARBI-JEDNI H., ATALLAH R., KRID M., ABBASSI-BAKIR D., ALLEGUE M., KRAIEM C., MOSBAM F., JEDDI M. Aspect échographique des tumeurs pyéliques sur hydronéphrose infectée d'origine lithiasique. J. Radiol., Paris, Masson, 1994, 75, 4, 253-257.

10. WARD A.M. Glandular neoplasia within the urinary tract. The etiology of adenocarcinoma of the urethelium with a review of the literature. Virchows Arch. (Pathol. Anat), 1971, 352, 296.