TUMEURS MALIGNES DU PÉNIS - Tumeur primitive : traitement local

06 novembre 2005

Mots clés : tumeur du penis, Traitement
Auteurs : Christophe AVANCES, Pierre PABOT DU CHATELARD, Nicolas MOTTET
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 4, 817-822, suppl. 2

Ce qu'il faut retenir (traitement de la lésion primaire)

1 - Lésions Ta-T1, G1-2

  • Chez les patients compliants pour une surveillance régulière et prolongée, un traitement conservateur doit être proposé. Les modalités de ce traitement seront fonction du choix du patient, et des techniques disponibles. Le taux de récidives locales semble être similaire entre les différentes techniques de traitement conservateur.
  • Chez les patients non compliants pour une surveillance régulière, il est recommandé de faire une amputation partielle de verge.

2 - Lésions T1 G3.

  • Chez les patients compliants, sans invasion vasculaire ni lymphatique, et avec moins de 50% de tumeur peu différenciée (G3), un traitement conservateur peut être proposé.
  • Dans les autres cas il est recommandé de faire une amputation partielle ou totale (en fonction de la longueur restante qui doit être au moins de 3 cm, ou une curiethérape pour les lésions de moins de 4 cm.

3 - Lésions ≥ T2.

  • Le standard thérapeutique est l'amputation partielle ou totale de verge. Une attitude conservatrice peut cependant être proposée à des patients compliants refusant l'amputation de verge.
  • La curiethérapie est une alternative pour les lésions T2 du gland de moins de 4 cm. Une biopsie est proscrite après curiethérapie dans les premières années (risque de nécrose). En cas de nécessité, le geste sera limité et doit être précédé d'une antibiothérapie et de soins antiseptiques locaux prolongés.

L'objectif du traitement chirurgical est d'enlever la tumeur en respectant une marge de sécurité suffisante. L'impératif carcinologique doit également tenir compte des résultats cosmétique et fonctionnel. Le traitement local peut être soit une chirurgie conservatrice, soit une chirurgie d'exérèse (pénectomie partielle ou totale). La radiothérapie, et en particulier la curiethérapie jouent également un rôle dans le traitement local du cancer du pénis.

I. La chirurgie conservatrice

1. La circoncision

La circoncision est le traitement des tumeurs limitées au prépuce qui n'atteignent pas le sillon balano-préputial. A cet endroit, le plan muco-cutané est adhérant à l'albuginée sous-jacente. La pièce doit être présentée orientée au pathologiste pour une étude fiable des marges chirurgicales. Un examen anatomo-pathologique extemporané n'est pas nécessaire, l'évaluation clinique et les résultats anatomo-pathologiques étant concordants dans plus de 90 % des cas [27].

2. La biopsie exérèse

Une biopsie exérèse peut être indiquée pour les tumeurs superficielles, de taille limitée (< 30 mm) [4] et de faible grade, quelle que soit la localisation à l'exception des lésions du sillon balano-préputial. L'examen extemporané n'est pas obligatoire [27].

La technique chirurgicale n'est pas standardisée. Deux principes doivent cependant être respectés :

Le grand axe de l'incision cutanée qui circonscrit la lésion doit être perpendiculaire à l'axe de la verge si la lésion siège sur le fourreau (Fig 11).

Fig 11. Tumorectomie Grand axe perpendiculaire à l'axe du pénis.

Une plastie en Z est ainsi possible en cas de cicatrice rétractile.

La marge de sécurité péri tumorale doit être d'au moins 8 mm, par analogie au cancer épidermoïde de la vulve [11].

Les principales complications de la chirurgie conservatrice sont la sténose méatique et la récidive tumorale.

La sténose méatique survient dans 6 % des cas si la lésion siège sur le gland [17]. Le risque de récidive locale varie entre 7,7 et 22 % selon les séries [3, 17]. Il dépend du stade, du grade et de la taille de la tumeur [3, 17]. Horenblas a montré que les récidives des lésions pT1 étaient purement locales et toujours rattrapables par chirurgie secondaire sans altération du pronostic à long terme [17]. Une chirurgie conservatrice est donc à recommander en première intention en cas de lésion de petite taille, de bas stade et de bas grade.

3. Le Mohs [11, 22]

Il s'agit d'une technique opérateur dépendant dont la diffusion reste confidentielle. L'intervention consiste à enlever la tumeur couche par couche jusqu'en zone saine. Elle se déroule en soins externes sous anesthésie locale et nécessite un premier temps d'ablation de la partie exophytique. Un contrôle extemporané par l'opérateur de la face profonde de chaque prélèvement est nécessaire. En fonction de la taille de la tumeur, le traitement peut durer de 1 à 7 jours. Une application locale d'une pâte de chlorure de Zinc est nécessaire à l'hémostase et au contrôle de la douleur lorsque la tumeur est volumineuse. La cicatrisation dirigée du site opératoire permet en règle générale un résultat cosmétique satisfaisant.

La technique est applicable pour les lésions superficielles, y compris celles qui siègent sur le gland. Dans ce cas, le risque principal est représenté par la sténose méatique. Mohs rapporte à partir d'une série de 35 patients un taux de succès de 74 % à 5 ans. Huit échecs étaient rapportés, dont six sur un mode métastatique. Dans 2 cas il s'agissait d'une récidive locale par atteinte urétrale qui pour Nash aurait pu relever d'une association Mohs, urétrectomie distale et reconstruction immédiate [20].

4. Le laser

Le traitement par laser est contre indiqué sur les lésions du prépuce (risque de lymphoedème prolongé) [10], chez les sujets immuno déprimés, obèses ou diabétiques (risque infectieux) [7], ainsi que chez les patients sous anticoagulants (risque d'hémorragie secondaire) [7].

L'intervention peut se faire en chirurgie ambulatoire sous anesthésie locale [17, 30]. La délimitation de la zone à traiter s'effectue par application locale d'acide acétique à 5 % [19]. Une excision superficielle de la lésion primaire est effectuée au bistouri froid [17] ou au laser CO2 [19, 30] utilisé à une puissance moyenne de 20 Watts, en respectant une marge de sécurité minimale de 5 mm [10, 17, 30]. Le lit tumoral est ensuite vaporisé au laser Nd :YAG utilisé à une puissance de 40 à 60 Watts [30]. La profondeur de la coagulation ainsi obtenue est de l'ordre de 4 à 6 mm [7].

Il n'a pas été décrit de complications per-opératoires. La lésion induite par le laser est indolore [7] et guérit spontanément en 6 à 8 semaines [7, 30], parfois au prix d'hémorragies minimes (7% des cas) [30]. Le résultat cosmétique satisfait 78 % des patients, tandis que la fonction sexuelle est conservée dans 72 % des cas [30].

Le risque principal est représenté par la récidive qui survient chez 10% [10] à 25 % [30] des patients pour des stades T1- T2. Le diagnostic de récidive est simple car le laser n'affecte pas l'aspect des tissus à long terme [17]. Dans l'expérience de Windahl, toutes les tumeurs classées T1 récidivaient sous forme de lésions classées CIS ou T1, le plus souvent dans les 2 ans [30]. La plupart des récidives ont pu être traitées par une seconde séance de laser. Par contre, le traitement par laser n'est pas indiqué pour les lésions infiltrantes qui récidivent toutes.

Des récidives tardives après chirurgie au laser ont été décrites (un cas de récidive locale 14 ans après traitement) [30]. De ce fait, une surveillance prolongée est nécessaire.

II. Les amputations de verge

1. La pénectomie partielle [15] (Fig 12)

Fig 12. Pénectomie partielle a: Section urétrale plus distale que celle des corps caverneux, permettant une spatulation urétrale ventrale évitant les sténoses méatiques. Suture transversale des corps caverneux. b: aspect per-opératoire final

L'intervention est indiquée pour les tumeurs infiltrantes du gland, ou les tumeurs superficielles trop étendues pour une chirurgie conservatrice. Ce geste n'est réalisable que si la longueur de la verge restante est supérieure à 3 cm, longueur minimale nécessaire pour diriger le jet pendant une miction en position debout.

Les tumeurs de la verge sont souvent infectées. De ce fait, une antibio prophylaxie et l'isolement de la zone tumorale du reste du champ opératoire sont recommandés.

Le patient est installé en décubitus dorsal. Après mise en place d'un garrot à la racine de la verge, une incision circonférentielle est faite sur la peau et le tissu sous cutané. Une marge de sécurité de 2 cm était la règle [2], mais des résultats carcinologiques analogues ont été rapportés avec des marges plus étroites [16]. Ainsi l'EAU recommande une marge de 10 mm pour des lésions de grade 1/2, et de 15 mm pour les lésions de grade 3 [10].

Le contrôle vasculaire s'effectue au fil résorbable. Les pédicules dorsaux superficiels et profonds sont liés séparément puis les corps caverneux sont sectionnés. Le corps spongieux est mobilisé puis sectionné à 1 cm en aval de la section caverneuse. La fermeture des corps caverneux est sagittale. Elle s'effectue par des points en U de fil résorbable qui chargent le fascia de Buck et s'appuient sur le septum médian. L'urètre est spatulé à sa face dorsale sur 1 cm, puis suturé sans tension à la peau sur une sonde de Foley 18 CH (Fig 12). Une technique de plastie scrotale a été développée pour améliorer l'aspect cosmétique de la tranche de section [21].

Les infections et l'hématome du site opératoire sont les complications précoces les plus classiques. La sténose méatique est la complication tardive la plus fréquente. [27]

Le taux de récidive locale après chirurgie partielle est de 8%. La récidive résulterait soit de la colonisation du moignon restant par voie lymphatique rétrograde (après chirurgie en marges saines) soit le plus souvent d'une marge de sécurité insuffisante [21]

Pour Jensen, 40 % des patients opérés d'une pénectomie partielle présentent des troubles psychologiques post opératoires[18]. Cette notion est contesté par D'Ancona qui rapporte une qualité de vie sociale et psycho- sexuelle analogue à celle de la période pré opératoire [6].

2. La pénectomie totale

La préparation est analogue à celle de la pénectomie partielle, mais le patient est installé en position de la taille. Une incision verticale relie le pubis à la base du scrotum en contournant la racine de la verge. Le ligament suspenseur de la verge est sectionné. La lymphostase doit être très soigneuse (risque de lymphorrhée post opératoire). Après incision du fascia de Buck, le plan de clivage entre les corps caverneux et le corps spongieux est développé, ce qui permet une mobilisation urétrale jusqu'au diaphragme pelvien. La section des corps caverneux s'effectue avec une marge de sécurité classique de 2 cm par rapport à la tumeur. Elle doit être confirmée par un examen extemporané qui limite le risque d'une chirurgie de reprise souvent délicate. Il n'est pas nécessaire habituellement de désinsérer les racines des corps caverneux. Une urétrostomie périnéale est ensuite réalisée sur sonde de Foley 18 CH. Le scrotum est suturé à la partie proximale de l'incision sur une lame de drainage. En cas d'extension scrotale, une émasculation est nécessaire. Une technique de recouvrement doit être envisagée pour les résections palliatives larges des tumeurs de stade avancé. Dans ce cas un lambeau de rotation myocutané prélevé à partir du tenseur du fascia lata parait être la technique de choix [25].

Les complications les plus fréquentes sont : l'hématome, l'infection du site opératoire, la lymphorrhée, et la sténose méatique lorsque la suture est réalisée sous tension.

III. La radiothérapie

La chirurgie, par son efficacité, représente le traitement de référence des CE de la verge. Néanmoins, son impact psychologique et sexuel reste important.

La radiothérapie est une alternative thérapeutique pour le contrôle local.

Les indications potentielles de la radiothérapie se limitent aux lésions superficielles ( T1) ne siégeant pas sur le prépuce, voire sur les lésions T2 du gland de faible volume (< 8cc). La topographie circonférentielle ne constitue pas une contre-indication à la radiothérapie.

Une circoncision préalable sous couvert d'une antibiothérapie est indispensable. Elle réduit l'intensité des effets secondaires du traitement: oedème, épithélite et surinfection, et elle facilite la surveillance.

Deux techniques sont possibles: la radiothérapie externe et la curiethérapie, cette dernière étant de loin la plus utilisée.

1. La radiothérapie externe

L'irradiation externe par rayons X de faible énergie ou par électrons, d'énergie adaptée à la profondeur de l'infiltration tumorale, est possible. Elle s'adresse aux tumeurs in situ ou localisées de moins de 1 cm, préférentiellement situées à la face dorsale du gland.

Pour des lésions de 1 à 4 cm la technique repose sur l'utilisation de rayons X de haute énergie. La difficulté est le positionnement. Le patient est en décubitus dorsal, sa verge en position verticale, et l'irradiation est effectuée par deux faisceaux latéraux opposés horizontaux. On peut utiliser un système de contention qui favorise la dose en surface tout en maintenant la verge verticale pendant les quelques secondes d'irradiation. Une dose de 65 à 70 Grays est délivrée en 6 à 7 semaines, dont 10 à 25 Grays dans un volume réduit.

Résultats : Un contrôle local est obtenu dans 75 à 80% des cas à 5 ans [8]. Les complications sont équivalentes à celles observées après curiethérapie, mais apparaissent plus précocement.

2. La curiethérapie

On distingue la curiethérapie de contact et la curiethérapie interstitielle.

Dans la curiethérapie de contact (plésiothérapie) la verge est entourée d'un moule radioactif dans lequel sont placées des sources d'Iridium 192 (Fig 13). Cette méthode donne de bons résultats mais est fastidieuse avec une dosimétrie délicate. Elle est peu répandue. La curiethérapie à haut débit ­ qui s'apparente dans le fractionnement de la dose à la radiothérapie externe - lui a donné un regain d'actualité.

Fig 13. Curiéthérapie de contact (plésiothérapie)

La curiethérapie interstitielle par fils d'iridium 192 en bas débit de dose est la technique de radiothérapie de référence [13] (Niveau de preuve II). La technique de curiethérapie interstitielle a été décrite en 1964 par Pierquin et Chassagne (Fig 14).

Fig 14. Curiéthérapie interstitielle utilisant l'applicateur de Gerbaulet.

La curiethérapie interstitielle n'est applicable qu'aux tumeurs péniennes distales. Le volume tumoral est inclus dans un système radioactif transfixiant la verge.

Le volume cible à irradier macroscopique ( GTV ) est déterminé cliniquement. Il est majoré d'une marge de sécurité liée à l'infiltration microscopique. Cette marge est en pratique de 1 cm pour obtenir le volume cible ( CTV ).

Hormis les tumeurs limitées et superficielles où une implantation coplanaire de type cutanée est possible, un dispositif multiplanaire régulier, perpendiculaire à l'axe pénien, est indispensable. L'implantation des aiguilles hypodermiques doit se faire en 2 à 3 plans parallèles selon le volume CTV à couvrir. L'écartement entre les lignes et les plans est de l'ordre de 1 à 1.5 cm. Pour cela de multiples boîtes de contention pré-trouées ont été confectionnées. Elles permettent l'implantation géométrique régulière de 4 à 8 lignes ou plus, de 4 à 6 cm de long.

Le GAG (Gland Applicateur de Gerbaulet) consiste en 2 plaques carrées de 5 cm de côté et 2 mm d'épaisseur en plastique transparent perforées tous les 5 mm. Ce système qui permet le passage des aiguilles hypodermiques a l'avantage de la simplicité, de la rapidité et de la fiabilité en respectant strictement les règles de dosimétrie selon le système de Paris qui reste la référence en curiethérapie interstitielle. Il permet également de travailler plus rapidement en faisant une dosimétrie prévisionnelle et surtout diminue de façon importante le risque septique d'une mise en place longue et laborieuse [12].

L'application est réalisée sous anesthésie générale ou rachianesthésie. Une sonde urinaire est laissée en place pendant l'irradiation et enlevée en même temps que les aiguilles.

Le chargement des fils d' Ir 192 (période de 74 jours, énergie moyenne de 0.38 Mev ) se fait de manière différée. Le débit de dose sur l'isodose d'enveloppe choisie doit être voisin de 85% de la dose de base du système. Il doit être maintenu entre 0.4 et 0.9 Grays/heure. La dose délivrée varie en fonction du volume tumoral entre 60 et 65 Gray. Ceci représente en curiethérapie bas débit, avec une activité des fils d'iridium 192 de 1 à 2 mCi / cm, entre 4 à 6 jours d'hospitalisation en milieu protégé.

Cette technique est très bien adaptée à la plupart des situations cliniques. Les lésions péri-méatiques ou circulaires sont de bonnes indications, ainsi que les lésions du sillon balano-préputial. Par contre les tumeurs évoluées (T3 ou T4), ou des lésions situées à la racine du pénis représentent des contre indications habituelles. La limite supérieure de taille acceptable pour une curiethérapie est de 8 cc (soit une lésion de 4 x 2 x 1 cm) [27].

Complications précoces (Fig 15)

Fig 15. Aspect tumoral après curiethérapie. Cet aspect inflammatoire est temporaire; Il ne doit pas être biopsié.

Deux à trois semaines après l'application, une mucite importante est fréquente. Elle nécessite des soins locaux simples plusieurs fois par jour. La cicatrisation est acquise en 6 à 8 semaines. Une dysurie aigue est fréquente, la rétention d'urine est rare. La non cicatrisation ou l'apparition d'une nécrose locale est une complication possible mais rare (moins de 5%).

L'effet le plus fréquent de la curiethérapie est l'apparition d'une sténose urétrale cicatricielle (20 à 40% des cas), cédant en général aux dilatations, parfois répétées [26].

Complications tardives

Les complications graves dépendent du volume irradié, et du patient (diabéte). Il s'agit de la sténose urétrale tardive et de la sclérose conduisant à la rétraction pénienne.

La nécrose en zone irradiée est une complication rare mais grave. Elle fait généralement suite à une biopsie abusive intempestive. La biopsie, sans être formellement contre-indiquée, doit être (surtout dans les premières années suivant la curiethérapie) effectuée avec de grandes précautions. Si une récidive locale est suspectée, une biopsie à minima doit être obligatoirement précédée d'un traitement antibiotique anti-inflammatoire et antiseptique local de plusieurs semaines

Résultats à 5 ans

Le contrôle local par curiethérapie est de 78 à 94% pour les tumeurs de moins de 4 cm (T1-T2) avec plus de 90% de conservation d'un pénis fonctionnel [20].

Pour des tumeurs de plus de 4 cm le contrôle local reste encore de l'ordre de 65%.

La survie à 5 ans des différentes séries est comparable à celle des séries chirurgicales avec des taux allant de 55 à 78% [28].

Remarques

Après radiothérapie externe ou curiethérapie, la fonction sexuelle est conservée dans 70 à 80% des cas [24 ­ 28].

En cas d'échec local une chirurgie de rattrapage reste possible dans la plupart des cas. Une irradiation de sauvetage peut être proposée en cas de refus.

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