TUMEURS MALIGNES DU PÉNIS - Rappels antomiques du pénis

06 novembre 2005

Mots clés : anatomie, Pénis
Auteurs : Christophe AVANCES, François IBORRA, Cyrille BASTIDE
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 4, 799-800, suppl. 2

I. Le pénis

1. Les corps érectiles

Les corps caverneux constituent la masse principale du corps du pénis. Chacun des corps caverneux s'insère sur la face inférieure et interne des branches ischio-pubiennes [1], puis ils se rejoignent sur la ligne médiane à la face inférieure du pubis pour former le corps de la verge. Ils sont recouverts par les muscles ischio-caverneux sur leur 1/3 proximal. Les corps caverneux sont enveloppés dans une gaine de collagène : l'albuginée.

Le corps spongieux est situé à la face ventrale du penis. Il entoure l'urètre. Il s'insère à la face inférieure du diaphragme urogénital. Il est recouvert à sa partie proximale par le muscle bulbo-spongieux dont l'importance varie selon les sujets. Il est en continuité avec le gland à son extrémité distale.

2. Les enveloppes du pénis

Les corps caverneux et le corps spongieux sont entourés du fascia profond du pénis, ou fascia de Buck qui fusionne avec l'albuginée des corps érectiles au niveau du col du pénis (sillon balano préputial). A cet endroit, aucun clivage chirurgical n'est possible entre les deux tuniques.

A la racine de la verge, le fascia de Buck émet des fibres vers la face inférieure du pubis et constitue le ligament suspenseur de la verge.

Le tissu sous cutané du pénis, également appelé fascia superficiel, est un tissu conjonctif lâche dépourvu de tissu adipeux. Il est en continuité avec le dartos du scrotum et le fascia périnéal superficiel.

La peau du pénis est fine et élastique. Elle est glabre à la partie distale de la verge. La muqueuse du gland est fermement attachée au tissu sous jacent, contrairement à la peau du fourreau de la verge.

3. Vascularisation et innervation du pénis

La vascularisation artérielle de la verge est assurée par les artères péniennes, branches terminales des artères pudendales (honteuses internes).

Chaque artère pénienne se divise en 3 branches : une artère dorsale qui chemine dans le fascia de Buck. Une artère caverneuse qui alimente les corps érectiles. Elle chemine dans le 1/3 dorsal du corps caverneux à proximité du septum médian. Une artère bulbaire qui vascularise le corps spongieux.

Le retour veineux s'effectue par les veines dorsales superficielle (située dans le dartos) et profonde (située dans le fascia de Buck).

II. Région inguinale: (Fig. 1)

Fig 1. Anatomie de la region inguinale. Rapports musculaires et vasculaires dans la region inguinale profonde.

1. Vascularisation cutanée inguinale.

La peau et le tissu cellulaire sous cutané sont vascularisés par l'artère épigastrique inférieure, l'artère pudendale externe, et l'artère circonflexe iliaque. Le trajet de ces artères est horizontal parallèle au ligament inguinal, ce qui conditionne le trajet des incisions dans la région inguinale qui doivent rester parallèles aux plis.

2. Limites

Le triangle inguinal est la zone anatomique du curage inguinal. Il est limité en haut par le ligament inguinal qui va de l'épine iliaque antéro-supérieure au tubercule pubien (épine du pubis), en dehors par le bord antéro-interne du muscle sartorius, en dedans par le muscle long adducteur. Son plancher est formé par le muscle psoas iliaque et le muscle pectiné. Le sommet inférieur est la confluence du muscle sartorius et du muscle long adducteur (canal de Hunter).

3. Fascia.

Il existe deux fascias: le fascia superficiel formé de deux feuillets et le fascia profond (fascia lata).

La grande veine saphène passe entre les 2 feuillets du fascia superficiel. Les ganglions inguinaux superficiels sont situés entre le fascia superficiel et le fascia lata. Le risque de nécrose cutanée est diminué par le respect du feuillet superficiel du fascia superficiel permettant de préserver des lambeaux cutanés épais.

Le fascia lata.est une extension du fascia abdominal. Les ganglions inguinaux profonds sont situés sous le fascia lata, dans le canal fémoral. Le ganglion de Cloquet est le plus haut situé dans le canal fémoral.

4. Vaisseaux et canal fémoral

La grande veine saphène chemine entre les 2 feuillets du fascia superficiel et rejoint la veine fémorale à 3 cm sous ligament inguinal.

Le canal fémoral est situé sous le fascia lata. Il a 3 compartiments: interne (lymphatique), médian contenant la veine fémorale, externe contenant l'artère fémorale. Le nerf fémoral est plus latéral.

5. Distribution des ganglions lymphatiques.

Les ganglions inguinaux sont répartis dans 2 régions: inguinale superficielle et inguinale profonde.

La région inguinale superficielle est centrée sur la crosse de la saphène. Elle est divisée en 5 cadrans (Fig 2): supérieur et latéral, inférieur et latéral, supérieur et médial (Cabanas), inférieur et médial, central (crosse de la veine saphène). Il n'existe pas de ganglion au delà de 1 cm au dessus du ligament inguinal [2]

Les ganglions profonds sont situés sous le fascia lata en dedans de la veine fémorale. Il n'y a pas de ganglions en arrière des vaisseaux fémoraux.

Fig 2. Les territoires lymphatiques de la region inguinale (region profonde et superficielle) sont centrés par la crosse de la grande veine saphène. Les territoires 2, 3 et 5 correspondent à ceux qui sont prélevés lors d'un curage modifié selon Catalona.

6. Drainage lymphatique du pénis

Les lymphatiques de la verge se drainent vers les régions inguinales superficielles (centrale, et médiales) et profondes. La peau et le prépuce se drainent préférentiellement dans les ganglions inguinaux superficiels, ceux du gland plutôt vers les ganglions inguinaux profonds. Le drainage est bilatéral via le plexus pré-symphysaire.

Les ganglions inguinaux superficiels et profonds se drainent vers les ganglions pelviens: iliaques externes, hypogastriques puis iliaques primitifs.

Anatomiquement les lymphatiques du pénis peuvent se drainer directement dans les ganglions inguinaux profonds, et même dans les ganglions iliaques. Un tel drainage direct court-circuitant les régions inguinales n'a jamais observée en clinique.

Références

1.Brooks JD. Anatomy of the lower urinary tract and male genitalia, In Campbell's Urology. Walsh P, Vaughan E, Wein A. eds. Vol 1, 2002. Philadelphia: Saunders. pp 41- 82,

2 Daseler EH., Anson BJ.,Reimann AF. : Radical excision of the inguinal and iliac lymph glans: A study based upon 450 anatomical dissections and upon supportive clinical observations.Surg Gynecol Obstet., 1948, 87, 679-85].