TUMEURS MALIGNES DU PÉNIS - Anatomo-pathologie des tumeurs malignes du pénis

06 novembre 2005

Mots clés : tumeur du penis, anatomo-pathologie, Carcinome
Auteurs : Agnes LESOURD
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 4, 801-804, suppl. 2

Ce qu'il faut retenir

Conditions précancéreuses (lésions fréquemment associées à un carcinome du pénis) : le lichen scléro-atrophique chez le sujet âgé, et les condylomes vénériens à HPV.

Lésions précancéreuses : elles évoluent vers un carcinome pénien en l'absence de traitement. Il s'agit de lésions de carcinome in situ. On regroupe ainsi l'Erythroplasie de Quérat et la Maladie de Bowen. La Maladie de Paget extra-mammaire est à classer à part.

Les carcinomes du pénis : 95% sont des carcinomes épidermoïdes. Ils siègent principalement sur le gland, le prépuce et dans le sillon balano-prépucial.

Il en existe 2 formes principales : une forme ulcéro-infiltrante qui sera rapidement associée à un envahissement ganglionnaire, et une forme exophytique qui entraîne une évolution ganglionnaire tardive et rare.

Le pronostic de ce carcinome est conditionné par sa profondeur d'infiltration, son grade d'histopronostic et l'existence éventuelle d'emboles sanguins ou lymphatiques.

A coté du type habituel de carcinome épidermoïde, forme la plus fréquente, parmi toutes les formes décrites, 2 formes particulières méritent d'être citées: le carcinome basaloïde qui touche des hommes plus jeunes, est une forme agressive, souvent liée à HPV. Le carcinome verruqueux est une lésion à malignité locale exclusive.

I. Les conditions précancéreuses

Ainsi dénommées car elles sont souvent associées au carcinome épidermoïde (CE) [17].

1. Le lichen scléro-atrophique (Fig 3):

Fig 3. Lichen scléo-atrophique : aspect macroscopique chez un patient circoncis (Photo Béatrice Cavelier).

Ce sont cliniquement des papules irrégulières blanchâtres et fermes regroupées en plaques entourées d'une aréole rosée ou pigmentée. La lésion évolue vers une atrophie et peut entraîner un phimosis ou une sténose du méat (« balanitis xerotica obliterans »).

Elles siègent le plus souvent sur le gland et le prépuce. Il en existe 2 formes cliniques : avant la puberté (forme congénitale), et chez le sujet âgé (forme associée au CE).

Histologiquement, la membrane basale épithéliale est rectiligne et soulignée par une bande conjonctive oedémateuse puis fibreuse limitée en profondeur par un infiltrat inflammatoire mononucléé en bande. L'épithélium de surface devient atrophique et hyperkératosique mais sans atypie (Fig 4).

Fig 4. Lichen scléro-atrophique (HES x 100). Bande scléro-hyaline sous épithéliale.

Il existe une association entre lichen scléro-atrophique et cancer de la vulve. Plusieurs hypothèses physiopathologiques ont été évoquées : des désordres hormonaux, des facteurs génétiques, un mécanisme auto-immun [18]. Le risque d'évolution vers un CE est discuté y compris dans la localisation pénienne. Pour certains auteurs, une transformation maligne est observée dans 9% des cas [14, 15].

2. Les condylomes vénériens :

Ce sont des lésions infectieuses, bénignes, contagieuses et récidivantes. L'agent viral responsable est le human papiloma virus (HPV). Le sous-type d'HPV a pu être mis en évidence par immuno-histochimie et hybridation in situ. Il s'agit le plus souvent des sérotypes HPV 6 et 11 mais les sérotypes oncogènes 16, 18, 31 et 33 peuvent être mis en évidence dans les condylomes avec dysplasie.

Plusieurs présentations cliniques ont été décrites :

a) Les condylomes plans

Macroscopiquement ce sont des lésions papuleuses ou maculeuses mieux visibles par l'application d'acide acétique et par péniscopie. Elles siègent sur le prépuce ou sur le fourreau.

Histologiquement, l'épithélium reste plan, mais il comporte des stigmates d'inflammation virale : cellules plurinucléées, vacuolisées correspondant à des koïlocytes, noyaux fripés souvent hyperchromatiques. Ces lésions sont souvent associées à une dysplasie au minimum légère, voire plus, entrant alors dans le cadre des lésions précancéreuses

b) Condylomes acuminés [17]

Ce sont des lésions exophytiques sessiles ou pédiculées. Ils siègent sur la couronne du gland, le méat urétral, la fossette naviculaire.

Histologiquement, il s'agit d'une prolifération épithéliale malpighienne hyperpapillomateuse, avec acanthose, hyperkératose, et koïlocytes. Les atypies sont absentes ; et les mitoses rares sont situées en profondeur.

c) La tumeur de Buschke-Löwenstein

C'est une lésion controversée. Il s'agirait pour certains d'un condylome géant associé à HPV 6 et 11, pour d'autres elle a été considérée comme un carcinome verruqueux [10, 13]. Pour Cubilla [4], les carcinomes verruqueux ne sont pas liés au virus HPV ce qui les oppose aux condylomes. La tumeur de Buschke-Löwenstein regrouperait plusieurs entités liées à HPV, allant du condylome au carcinome condylomateux.

II. Les lésions précancéreuses

Ces lésions peuvent évoluer vers un CE en l'absence de traitement. Il s'agit des dysplasies et des différentes formes de carcinome in situ.

En outre il a été décrit une hyperplasie pseudo tumorale très bien différenciée susceptible d'évoluer vers un CE sous le terme clinique de « balanite pseudoépithéliomateuse kératosique et micacée ».

Le point commun de tous les CARCINOME IN SITU de type épidermoïde est leur aspect histologique. Ils peuvent se présenter sous 3 formes cliniques:

L'érythroplasie de Queyrat : c'est une plaque bien limitée rosâtre, lisse, unique des muqueuses du gland et du prépuce [9]; Elle évolue dans 33% des cas vers un CE.

La maladie de Bowen : plaque bien limitée squameuse ou croûteuse, unique, pouvant atteindre la peau de la verge. 10 % des sujets développent un CE [9].

Ces deux formes cliniques surviennent vers l'âge de 50 à 60 ans.

La papulose bowenoïde doit être différenciée de la maladie de Bowen: L'aspect histologique est celui d'un carcinome in situ de type Bowen mais la lésion est plus diffuse, multicentrique, indolore, répondant bien au traitement conservateur et pouvant régresser spontanément. Elle survient chez des sujets plus jeunes (âge moyen: 29,5 ans),ayant une histoire d'infection à virus HPV. Cette lésion n'évolue pas vers un carcinome invasif [2].

La maladie de Paget extra-mammaire est à considérer à part. Elle représente une forme d'extension carcinomateuse, sans préjuger du type histologique épidermoïde ou glandulaire [11].

III. Classification histologique [5]

1. Le carcinome épidermoïde (95% des cas)

a) Caractères généraux morphologiques et évolutifs [7]

Le carcinome épidermoïde siège principalement sur le gland, le prépuce et le sillon balano-préputial. L'extension locorégional se fait essentiellement par voie lymphatique vers les ganglions inguinaux, ce qui conditionne le pronostic.

Il existe deux types de tumeur selon leur mode d'extension : la tumeur ulcéro-infiltrante et la tumeur exophytique (papillaire). La tumeur ulcéro-infiltrante a une extension plus rapide en profondeur et un tropisme lymphatique plus important, d'où un pronostic plus défavorable. Les tumeurs exophytiques sont superficielles, présentent une extension latérale et une atteinte ganglionnaire absente ou tardive.

Le potentiel d'extension tumorale dépend aussi du siège de la tumeur et des obstacles naturels à l'extension : une tumeur du gland envahit le corps spongieux, une tumeur du prépuce doit envahir le sillon ou le gland avant d'atteindre les corps érectiles, une tumeur du sillon doit traverser l'albuginée avant d'atteindre les corps caverneux.

Toutes ces données permettent de définir les facteurs du pronostic [7, 8]: siège de la tumeur, mode d'extension, profondeur d'extension en mm et le stade local (pT), extension lymphatique (pN). Le grade histologique est le troisième facteur pronostic important. Il existe plusieurs grades histo-pronostiques (Broders, Maiche, autres). Les marqueurs de prolifération parmi lesquels la P53 auraient une valeur pronostique indépendante.

b) Classification

1. type habituel.

Histologiquement il ressemble aux carcinomes épidermoïdes d'autres localisations (Fig 5).

Fig 5. Carcinome épidermoïde (HES x 200). Carcinome épidermoïde différencié kératinisant infiltrant (G1).

Il se grade en bien, moyennement, peu différencié (grade de Broders) en fonction des atypies, et de l'importance de la kératinisation.

Le mode d'extension est variable : superficiel (le plus fréquent), vertical, papillaire verruqueux, ou multicentrique.

Le risque de métastases ganglionnaires inguinales est plus important si la tumeur a une extension verticale.

L'extension en profondeur se fait vers les corps caverneux après rupture du fascia de Buck puis de l'albuginée.

La forme infiltrante ne serait pas liée au virus HPV alors que le carcinome basaloïde et le carcinome condylomateux le sont [3]. Ce carcinome serait plus souvent associé au lichen scléro-atrophique.

2. Le carcinome basaloïde.

C'est une tumeur non exophytique, ulcérée avec mode d'extension vertical. Elle atteint les sujets plus jeunes que le CE habituel. Elle est plus souvent liée au virus HPV (sous type 16 le plus souvent).

Elle est constituée de cellules basales en nids avec nécrose centrale type comédocarcinome. Il existe parfois des images de kératinisation abrupte. Le grade est plus souvent élevé, les extensions lymphatiques fréquentes et le risque métastatique élevé [12].

Il est à différencier du carcinome basocellulaire cutané de la verge, qui ne donne pas de métastases et du carcinome transitionnel d'origine urétrale.

3. Le carcinome condylomateux.

C'est une tumeur infiltrante qui a d'abord été décrite dans la vulve [16]. Elle est multifocale et associée à HPV.

L'aspect est papillaire avec des axes fibrovasculaires [6]. Il existe une hyperkératose, une parakératose, des koïlocytes,et des cellules binucléées. Elle donne rarement des métastases ganglionnaires.

4. Le carcinome verruqueux

C'est un carcinome épidermoïde exophytique et endophytique très bien différencié, avec hyperacanthose, hyperkératose et des bourgeons tumoraux qui repoussent le stroma en profondeur. Les papilles épithéliales sont dépourvues d'axe conjonctif.

Les noyaux sont ronds. Quelques atypies peuvent se voir dans la couche basale épithéliale. Il n'y a pas de koïlocytes, ce qui le différencie du condylome géant. C'est une tumeur à malignité locale. Elle ne donne pas de métastase ganglionnaire.

5. Le carcinome papillaire

C'est une tumeur exophytique qui n'a ni les caractères du carcinome condylomateux avec ses atypies virales ni du carcinome verruqueux avec sa très grande différenciation et son caractère endophytique qui repousse le chorion.

6. Le carcinome sarcomatoïde

Son aspect macroscopique est souvent polypoïde. C'est une tumeur de haut grade avec mode d'extension vertical et risque élevé de métastases [12]. Elle est constituée de cellules fusiformes disposées en faisceaux avec par endroits des îlots de cellules épithélioïdes, et une différenciation épidermoïde focale.

L'immunohistochimie permet de le différencier d'un sarcome notamment musculaire lisse car les marqueurs épithéliaux sont positifs.

Une transformation sarcomateuse peu différenciée a été décrite après radiothérapie des carcinomes verruqueux.

2. Autres tumeurs malignes du penis

les carcinomes adénosquameux.

le carcinome urothélial développé à partir de l'urètre.

le carcinome sébacé.

le carcinome neuroendocrine à cellules de Merkel.

le mélanome malin (moins de 1% des cancers du pénis) survient sur le gland.

les sarcomes : moins de 5% des cancers du pénis surviennent sur le gland pour le sarcome de Kaposi , chez des sujets HIV +, et sur le corps du pénis pour les autres: (epithelioïde, hémangioendotheliome, angiosarcome, leiomyosarcome, fibrosarcome, histiocytome fibreux malin). Des rhabdomyosarcomes embryonnaires ont été décrits chez l'enfant. On peut aussi voir des tumeurs conjonctives bénignes

les lymphomes. Il faut rechercher un site primitif ganglionnaire

les métastases sont très rares : prostate, vessie, recto sigmoïde, rein.

Références

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