Tumeurs malignes de la surrénale de l'adulte

23 décembre 2007

Mots clés : recommandations, tumeurs malignes, surrénale, adulte
Auteurs : Jean Dominique Doublet et le sous-comité rein
Référence : Prog Urol, 2007, 1145

I. Devant une tumeur de la surrénale, quels sont les arguments en faveur de la malignité

1. Clinique

Les signes cliniques qui doivent faire craindre la malignité d'une tumeur surrénale sont l'existence de douleurs lombaires ou abdominales homolatérales, l'existence d'une tumeur palpable à l'examen physique, l'existence de signes de virilisation chez une femme (en particulier associés à un syndrome de Cushing) ou de féminisation chez un homme (beaucoup plus rare) (1,2,3). Environ 40 à 60% des corticosurrénalomes n'ont pas d'activité hormonale (2,4,5).

 

2. Imagerie

a) La tomodensitométrie reste l'examen de référence (2).

1. Taille de la tumeur

La taille de la tumeur est un paramètre diagnostique essentiel. Les corticosurrénalomes malins représentent 2% des tumeurs de moins de 4 cm de diamètre, 6% des tumeurs de 4 à 6 cm et 25% des tumeurs de plus de 6 cm (2,6). Dans une série française de 253 patients, 18 corticosurrénalomes (7%) mesuraient 5 cm ou moins (7). Dans une série américaine récente, 91% des corticosurrénalomes mesuraient 6 cm ou plus et 79% des adénomes bénins mesuraient moins de 6 cm. Pour une taille supérieure à 4, 6, 8 ou 10 cm, la spécificité pour le diagnostic de tumeur maligne était respectivement de 52%, 80%, 95% et 98%(8).

2. Caractéristiques tomodensitométriques de la tumeur.

Une densité sans injection inférieure ou égale à 10 unités Hounsfield, un aspect homogène, des limites nettes, sont des arguments en faveur de la bénignité (6). Dans une étude sur 63 tumeurs surrénaliennes (11 cortico-surrénalomes, 23 adénomes, 16 métastases et 17 phéochromocytomes), la sensibilité et la spécificité d'une densité sans injection de 11 UH pour le diagnostic d'adénome surrénalien étaient respectivement de 79 et 100% (9). Les corticosurrénalomes malins ont généralement une densité supérieure ou égale à 18UH sans injection (1,9). Le réhaussement à l'injection des cortico-surrénalomes, des métastases surrénaliennes et des phéochromocytomes est significativement plus élevé que celui des adénomes, mais c'est surtout la lenteur du wash-out qui est caractéristique : une baisse de réhaussement 10 minutes après injection supérieure à 40% du réhaussement maximal est pathognomonique d'un adénome (9,10). La rétention relative du produit de contraste est caractéristique des corticosurrénalomes, des métastases ou des phéochromocytomes.

b) L'IRM permet de caractériser la tumeur. Dans une série de 204 patients, Honigschnabl a pu caractériser la malignité des tumeurs surrénales avec une sensibilité de 89%, une spécificité de 99%, une valeur prédictive positive de 90,9% et une valeur prédictive négative de 94,2% (11).

 

c) L'absence de captation du marqueur à la scintigraphie au radiocholestérol serait en faveur du caractère malin des tumeurs, en particulier lorsqu'elles sont non secrétantes (12). La tomographie par émission de positons après injection de FluoroDesoxyGlucose (TEP au FDG) semble essentiellement utile pour le diagnostic des récidives locales, mais les études sont encore rares et portent sur de petits effectifs (13-15).

d) Evolutivité

Compte tenu de la croissance tumorale généralement rapide des cortico-surrénalomes, il a été proposé pour les incidentalomes initialement non opérés de refaire une tomodensitométrie abdominale à 6 mois ou 1 an. En cas de stabilité, il n'y a pas d'arguments pour recommander un suivi radiologique ultérieur (6).

 

3. Biologie

 

4. Histologie

a) Histologie conventionnelle.

Le diagnostic histologique de malignité d'une tumeur surrénalienne est généralement considéré comme difficile. Il repose sur l'utilisation d'un score prenant en compte la présence ou non de différents aspects histologiques ou cytologiques (entre autres taille des noyaux, nombre de mitoses par champ, nécrose intra-tumorale, envahissement capsulaire). Le score le plus fréquemment cité est le score de Weiss (6,16).

b) Marqueurs moléculaires

Ces marqueurs sont en phase d'évaluation dans des laboratoires spécialisés. Leur valeur diagnostique n'est pas encore établie.

 

La classification de MacFarlane modifiée (7) permet de classer les tumeurs en :

- stade I : tumeur localisée de moins de 5 cm

- Stade II : tumeur localisée de plus de 5 cm

- stade III : invasion locale de proximité ou ganglionnaire, sans métastase (stade loco-régional)

- stade IV : métastase

II. Quels sont les traitements disponibles

1. Chirurgie

Le traitement du cortico-surrénalome est avant tout chirurgical (2). La mortalité péri-opératoire est comprise entre 2 et 5% (7,17). Les complications les plus fréquentes sont l'hémorragie, l'hématome et l'insuffisance surrénalienne (2).

Le taux de récidive locale après résection varie dans la littérature entre 35 et 85% (18). La chirurgie itérative semble le meilleur traitement des récidives locales (23,29), mais cette notion est encore discutée (7).

L'envahissement de la veine cave inférieure (VCI) peut nécessiter un geste associé : thrombectomie, résection partielle ou totale de la VCI. Dans une série de 15 patients opérés en 25 ans, la mortalité péri-opératoire était de 14% et la survie médiane était de 8 mois. Cependant des survies entre 24 et 45 mois ont été observées (8).

La place de la laparoscopie reste discutée (12,15). Pour certains auteurs, le diagnostic de corticosurrénalome est une contre-indication (22). Deux petites séries ont rapporté respectivement 6, 4 et 3 surrénalectomies laparoscopiques pour corticosurrénalome sans complication locale spécifique (19,24,25). Tous les auteurs insistent sur la nécessité de convertir si l'exérèse en marges saines ne semble pas possible par laparoscopie.

 

2. Traitement médical

a) op'ddd (Mitotane)

Ce traitement est utilisé dans différentes situation cliniques : tumeur secrétante (afin de contrôler la sécrétion hormonale), traitement des formes non opérables, traitement adjuvant après résection complète ou non.

Il semble que ce traitement améliore la survie des patients non opérés ou en cas de chirurgie incomplète (14). Par contre, les résultats du traitement adjuvant quand l'excision était complète sont contradictoires (14,16).

Une publication récente, portant sur une série rétrospective de 47 patients porteurs de corticosurrénalome, opérés puis traités par Mitotane en adjuvant, comparés à deux groupes témoins de 55 et 75 patients opérés sans traitement adjuvant a montré un allongement significatif de la survie sans récidive dans le groupe traité ; La médiane de survie sans récidive était respectivement de 42 mois, 10 mois et 25 mois. La survie globale médiane était respectivement de 110 mois, 52 mois et 57 mois. Les doses quotidiennes de Mitotane étaient de 1 à 3 g pour 27 patients et de 3 à 5 g pour 20 patients. Des effets secondaires gatro-entérologiques ou neurologiques sont survenus chez 35% des patients (34). Il s'agit d'une étude rétrospective, mais l'analyse statistique est de bonne qualité et il semble le traitement adjuvant par Mitotane permettent d'allonger la survie sans récidive (28).

 

b) Chimiothérapie

Plusieurs protocoles de chimiothérapie, associée au mitotane et à la chirurgie sont en cours d'évaluation, utilisant l'étoposide, la vincristine, la doxorubicine ou le cisplatine (1,3,5,39). Une étude prospective multicentrique portant sur 72 patients porteurs de corticosurrénalomes non opérables traités par etoposide, doxorubicine, cisplatine (EDP)et mitotane a montré un taux de réponse de 48% (cinq cas de réponse complète et 30 cas de réponse partielle). La durée moyenne jusqu'à progression chez les répondeurs était de 18 mois (4). Un cas de survie prolongée, supérieure à trois ans, après traitement par chimiothérapie EDP et mitotane puis surrénalectomie a été rapporté (31). Un protocole prospectif européen comparant EDP plus mitotane avec streptozotocine plus mitotane et visant à enrôler 300 patients est en cours (9).

 

3. Radiothérapie

Une étude rétrospective a porté sur 14 patients opérés à un stade localisé et sans tissu résiduel macroscopique et traités par irradiation adjuvante du site opératoire, comparés à 14 patients appariés non irradiés. Elle a montré une réduction du risque de récidive locale (21% vs 88%) à 5 ans, mais sans effet sur la survie spécifique ou globale à 5 ans (10).

 

III. Quels sont les éléments pronostiques ?

L'élément pronostique majeur est le stade, selon la classification de MacFarlane (cf supra). Les intervalles rapportés par la littérature concernant la survie estimée à 5 ans était respectivement de 30-45% pour les stades I, 12,5-57% pour les stades II, 5-18% pour les stades III et 0% pour les stade IV (23). Dans une étude française portant sur 253 cas, la survie à 5 ans était respectivement de 60%, 50%, 25% et 0% pour les stades I, II, III, IV (14).

Dans une étude brésilienne sur 105 cas, le score de Weiss apparaissait comme associé à la survie en analyse monofactorielle, 100% des patients porteurs de tumeur de score de Weiss égal ou inférieur à 3 étaient vivants à 5 ans contre 62% des patients dont la tumeur avait un score supérieur à 3 (21).

Un âge inférieur à 55 ans au moment du diagnostic pourrait être associé à un meilleur pronostic (35). L'influence pronostique de la sécrétion hormonale par la tumeur est discutée (11,35).

Une étude longitudinale américaine, portant sur 602 patients traités entre 1988 et 2002 a montré que ni la proportion de patients porteurs d'une tumeur localisée au moment du diagnostic (40%) ni la survie globale à 5 ans (38%) n'avaient changé au cours de ces 15 ans (26).

 

Références

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