Tumeurs germinales du testicule : étude pronostique

25 avril 2003

Mots clés : Cancers du testicule, tumeur germinale, séminome, tumeur non-séminomateuse, pronostic.
Auteurs : MILADI M., PEYROMAURE M., REMI J., BEUZEBOC P., DEBRE B., ZERBIB M.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 92-97
Objectifs : Etudier le pronostic des tumeurs germinales du testicule. Matériel et méthodes: 60 patients ont été opérés consécutivement d'une tumeur germinale du testicule entre février 1988 et janvier 2002. Les tumeurs se répartissaient en 35 tumeurs séminomateuses (TS) et 25 tumeurs non séminomateuses (TNS). Dans le groupe des TS, 32 patients ont eu une radiothérapie complémentaire soit prophylactique (28 tumeurs pT1N0M0 et 2 pT2N0M0) soit thérapeutique (1 tumeur pN2M0). Les 3 autres patients ont eu une chimiothérapie de type BEP (1 tumeur pT3N0M0 et 2 pN2M0). Dans le groupe des TNS, 15 patients ont eu une chimiothérapie complémentaire de type BEP (1 tumeur pT1N0M0, 5 pT2N0M0, et 7 pN2-3 et/ou M+). Aucun patient n'a eu de curage lymphonodal d'emblée ; 7 ont eu un curage pour masses résiduelles après chimiothérapie.
Résultats : Le recul moyen après orchidectomie était de 85,2 mois.
Dans le groupe des TS, il y a eu une récidive sus-claviculaire gauche pour une tumeur pT1N0M0, qui a nécessité 3 cycles de BEP complémentaires. Tous les patients étaient en rémission complète à la fin du suivi.
Dans le groupe des TNS, il y a eu une récidive après curage secondaire, qui a nécessité 3 cycles de BEP complémentaires. Un seul décès (4%) est survenu après 18 mois. Tous les autres patients étaient en rémission complète à la fin du suivi. Conclusions: Dans cette série, les taux de mortalité des tumeurs germinales du testicule sont faibles (0% pour les TS et 4% pour les TNS à 7 ans). Ces résultats sont comparables à ceux de la littérature. Dans notre expérience, les TNS de stade pT1N0M0 peuvent relever d'une surveillance rapprochée, sans traitement adjuvant. De plus, réaliser un curage de première intention dans les TNS avec atteinte lymhonodale ne parait pas justifié.

Les tumeurs germinales du testicule représentent environ 1% de tous les cancers masculins [5, 13]. Il s'agit du cancer le plus fréquent de l'homme jeune [5, 13]. Le diagnostic des tumeurs germinales du testicule est le plus souvent fait à un stade précoce [1, 7, 13], et leur pronostic est favorable. En effet, grâce aux progrès de la radiothérapie et de la chimiothérapie, les tumeurs germinales du testicule sont curables dans la grande majorité des cas.

Nous rapportons une série de 60 patients opérés d'une tumeur germinale testiculaire avec un suivi moyen d'environ 7 ans.

Matériel et méthodes

Nous avons rétrospectivement étudié les dossiers de 60 patients opérés consécutivement d'une tumeur testiculaire entre février 1988 et mars 2002 par un seul chirurgien. L'âge moyen des patients était de 35 ans (extrêmes 15-70).

Le bilan préopératoire incluait un dosage des marqueurs biologiques (ßHCG, alphaFP et LDH), une échographie testiculaire, une tomodensitométrie abdomino-pelvienne, et une imagerie pulmonaire consistant soit en une radiographie avant 1994, soit en une tomodensitométrie à partir de 1994 (40 patients). Les tumeurs étaient classées selon la classification TNM de 1997. Après 1995, une conservation de sperme au CECOS était systématiquement proposée avant l'orchidectomie (39 patients). L'intervention a consisté en une orchidectomie par voie inguinale dans tous les cas. Une prothèse siliconée a été posée chez 42 patients.

La nature histologique des tumeurs se répartissait en 35 tumeurs séminomateuses (TS) et 25 tumeurs non séminomateuses (TNS).

Groupe des TS

Dans le groupe des TS, il y avait 28 tumeurs pT1N0M0 (80%), 3 tumeurs pT2N0M0 (8,5%), 1 tumeur pT3N0M0 (2,9%), et 3 tumeurs pN2M0 (8,6%) (Tableau I).

En échographie, la taille moyenne des tumeurs était de 3,6 cm (extrêmes : 1,1-6,1).

La taille de la tumeur testiculaire n'est pas intervenue dans le choix thérapeutique : seul le stade tumoral a été pris en compte. Les patients ayant une tumeur pT1N0M0 ou pT2N0M0 ont été traités par radiothérapie prophylactique sous-diaphragmatique de 20 grays (31 cas). Le patient ayant une tumeur pT3N0M0 a eu une chimiothérapie 'prophylactique' (2 cycles de BEP: bléomycine, etoposide et cisplatine). Les patients ayant une tumeur pN2 ont été traités soit par radiothérapie sous- et sus-diaphragmatique de 45 et 20 grays avant 1992 (1 cas), soit par 4 cycles de BEP après 1992 (2 cas). Au total, 32 patients (91,4%) ont eu une radiothérapie prophylactique ou thérapeutique, et 3 patients ont eu une chimiothérapie. Aucun curage ganglionnaire n'a été réalisé dans ce groupe.

Groupe des TNS.

Dans le groupe des TNS, il y avait 13 tumeurs pT1N0M0 (52%), 5 tumeurs pT2N0M0 (20%), 4 tumeurs pN2M0 (16%), et 3 tumeurs M+ (12%) (Tableau II).

En effet, 3 patients avaient d'emblée une métastase pulmonaire, médiastinale et/ou sus-claviculaire gauche. En échographie, la taille moyenne des tumeurs était de 4,3 cm (extrêmes : 2,8-6,8).

Quinze patients (60%) ont eu une chimiothérapie complémentaire de type BEP (3 à 4 cycles). Ils avaient soit des localisations ganglionnaires et/ou métastatiques (7 cas), soit une tumeur pT2N0M0 (5 cas), soit une tumeur pT1N0M0 atteignant l'albuginée (3 cas). Les patients ayant une tumeur pT1N0M0 sans atteinte de l'albuginée n'ont pas eu de traitement complémentaire. Aucun curage ganglionnaire n'a été réalisé d'emblée.

Surveillance

Tous les patients ont été surveillés par dosage des marqueurs tumoraux, échographie du testicule controlatéral, tomodensitométrie abdomino-pelvienne, et radiographie ou tomodensitométrie pulmonaire. Pour les patients sans traitement adjuvant immédiat (stratégie de surveillance), ce bilan était réalisé tous les 3 mois la première année, puis tous les 6 mois. Pour les patients ayant un traitement complémentaire (radiothérapie ou chimiothérapie), le bilan était réalisé tous les 6 mois pendant 2 ans, puis tous les ans.

En raison du faible nombre de récidives et de décès, les taux de survie et de mortalité ont été indiqués directement, sans extrapolation statistique de type Kaplan-Meier.

Résultats

La circonstance de découverte la plus fréquente était la constatation d'une tumeur isolée et indolore au niveau des bourses, qui a permis d'évoquer le diagnostic dans 54% des cas (20 TS et 12 TNS). Une gynécomastie a été observée chez quatre patients (7%) (2 TS et 2 TNS). Le diagnostic a été initialement confondu avec une hydrocèle dans 3 cas, une varicocèle dans 1 cas, une orchite dans 1 cas, et une torsion subaiguë dans 1 cas. Trois tumeurs se sont développées sur des testicules cryptorchides abaissés (5%).

Nous n'avons pas étudié l'existence de microcalcifications. Cette donnée n'aurait pas eu d'intérêt ici puisque toutes les orchidectomies ont été indiquées par l'existence d'une masse tissulaire visible en échographie.

Pronostic des TS

Le recul moyen était de 85,2 mois (extrêmes : 6-180).

Dans le groupe des TS, il y a eu une seule récidive sus-claviculaire gauche (2,9%) chez un patient ayant une tumeur pT1N0M0 traité par radiothérapie prophylactique sous-diaphragmatique de 20 grays. Après 3 cycles de BEP, ce patient n'a pas eu de nouvelle récidive.

Aucun patient traité par chimiothérapie n'a eu de masses résiduelles après traitement.

Tous les patients de ce groupe étaient en rémission complète à la fin du suivi.

Pronostic des TNS

Aucun des patients n'ayant pas reçu de traitement complémentaire (tumeurs pT1N0M0 sans atteinte de l'albuginée) n'a eu de récidive.

Après chimiothérapie, les 7 patients qui avaient une tumeur avec localisations lymphonodales ou viscérales ont eu des masses résiduelles. Celles-ci ont été traitées par curage lymphonodal secondaire. Un seul a eu une récidive lymphonodale après curage secondaire, ayant nécessité 3 cycles complémentaires de BEP.

Aucune des tumeurs pT1 avec atteinte de l'albuginée ou pT2N0M0 n'a récidivé.

Un décès est survenu à 18 mois chez le patient ayant une tumeur T4N2M+, malgré une chimiothérapie de deuxième ligne après greffe de moelle.

Tous les autres patients étaient en rémission complète à la fin du suivi.

Au total, le taux de mortalité dans cette série était de 1,7% pour l'ensemble des tumeurs germinales du testicule, après un suivi moyen de 85,2 mois. Le taux global de survie sans récidive à 7 ans était supérieur à 98%. Le taux de mortalité spécifique était de 0% pour les TS et de 4% pour les TNS (Tableau III).

Discussion

Le cancer du testicule est le cancer le plus fréquent de l'homme jeune d'âge compris entre 15 et 35 ans [5, 13]. Il représente 1% à 1,5% de tous les cancers masculins [5, 13]. Des différences raciales ont été observées, avec aux Etats-Unis une incidence 4 fois plus importante chez les blancs que chez les noirs [5]. Des facteurs de risque sont bien établiésie gonadique, la cryptorchidie, l'infertilité, l'ambiguité sexuelle et le syndrome de Klinefelter [4, 5, 13]. La description de cas familiaux et l'association à certaines malformations uro-génitales familiales renforcent l'hypothèse de facteurs génétiques [4, 5, 13, 15].

Les tumeurs germinales sont de loin les plus fréquentes des tumeurs malignes du testicule, puisqu'elles représentent 90 à 95% des cancers testiculaires [5, 13]. Elles comprennent les tumeurs séminomateuses (TS) et les tumeurs non-séminomateuses (TNS). Alors que les TS ont le plus souvent un contingent histologique unique, les TNS sont mixtes dans environ 60% des cas [5].

Le diagnostic des tumeurs testiculaires est souvent fait à un stade précoce [1, 7, 13]. En effet, 75 à 85% des TS [7, 13] et 50 à 55% des TNS [1, 13] sont diagnostiquées avant l'apparition de métastases lymphonodales.

Les taux des marqueurs ne sont élevés que dans la moitié des cas au moment du diagnostic [9, 13]. Une élévation des alphaFP est présente dans 50 à 70% des TNS. Une élévation des ßHCG est présente dans 40 à 60% des TNS, et dans 30% des TS [11]. La LDH est un marqueur moins spécifique, dont le taux est surtout proportionnel au volume tumoral quelque soit le type histologique [13]. En effet, 80% des patients avec un cancer avancé du testicule ont un taux élevé de LDH [11]. Une élévation du taux de LDH a été observée chez un seul de nos patients (3%) ayant une TS, et chez 3 (12%) ayant une TNS.

L'orchidectomie par voie inguinale avec clampage précoce du cordon spermatique est la première étape du traitement. Elle permet d'avoir le stade et le type histologique de la tumeur dont va dépendre l'attitude thérapeutique ultérieure.

Pour les TS sans localisations lymphonodales ni métastatiques (stade I de Peckham), certains auteurs préconisent, comme nous l'avons fait, de compléter l'orchidectomie par une radiothérapie prophylactique sous-diaphragmatique de 20 à 30 Grays [13, 17]. Cette attitude se justifie par la forte radiosensibilité des cellules séminomateuses, par la faible toxicité de la radiothérapie à cette dose, et par le fait qu'il existe une atteinte lymphonodale microscopique dans 10 à 20% des cas [6, 13, 17]. D'autres auteurs optent pour la surveillance. Il semble néanmoins que les résultats de la surveillance seule soient moins bons que ceux de la radiothérapie prophylactique. En cas de surveillance seule, le taux de récidive rétropéritonéale est inférieur à 18% dans les TS classées N0 M0 [6, 7]. Francis [6] a rapporté les résultats de la surveillance après orchidectomie chez 120 patients ayant une TS de stade I. Dans cette étude, le taux de récidive était de 15% avec un suivi de 5,1 an. Le taux de survie sans récidive à 5 ans était de 82%.

En cas de récidive lymphonodale rétropéritonéale, la radiothérapie permet une rémission complète dans 70% des cas et un taux de survie à long terme supérieur à 98% [6, 13].

Dans notre série, les 2 patients ayant une TS avec localisations lymphonodales et le patient qui avait une TS classée pT3N0M0 ont reçu une chimiothérapie complémentaire de type BEP. Une rémission complète à été obtenue dans les 3 cas. Pour la plupart des auteurs, les TS avec localisations lymphonodales relèvent d'avantage de la chimiothérapie que de la radiothérapie [13].

Les TNS de stade I de Peckham posent un problème de choix thérapeutique. En effet, les avis sont partagés entre la surveillance seule, le curage lymphonodal rétropéritonéal et la chimiothérapie adjuvante.

Dans notre série, les patients ayant une TNS classée pT1N0M0 sans atteinte albuginéale n'ont pas eu de traitement complémentaire. Cette attitude ne se conçoit que si les patients entrent dans un protocole de surveillance rapprochée, comme celle décrite par l'équipe de Peckham en 1988 [10]. Les métastases retro-péritonéales et/ou sus-diaphragmatiques surviennent majoritairement dans les 2 ans qui suivent l'orchidectomie [6, 18]. Certains examens de détection des récidives précoces sont en cours d'évaluation, dont la tomographie à positons [18].

Après surveillance, le taux global de récidive des TNS de stade I de Peckham est compris entre 15 et 30% à 10 ans [1, 12, 13, 16, 18]. Cependant, certains auteurs ont montré que l'envahissement des vaisseaux (stade pT2) était un facteur pronostique indépendant dans les TNS de stade I [1, 6, 7,10-12]. La présence d'un envahissement vasculaire augmente significativement le risque d'atteinte lymphonodale tardive, qui atteint 40 à 50% en l'absence de traitement adjuvant [1, 12, 13]. Alexandre [1] a individualisé 2 facteurs pronostiques au sein des TNS de stade I : la présence d'un envahissement vasculaire, et la présence de tératome mature. Après surveillance seule, ils ont rapporté un taux de récidive à 12 ans de 0% lorsqu'il n'y avait pas d'invasion vasculaire, mais qu'il y avait du tératome mature. Ce taux était de 29% lorsqu'il y avait une invasion vasculaire et du tératome mature, ou bien lorsqu'il n'y avait ni l'un ni l'autre. Enfin, il était de 61% lorsqu'il y avait une invasion vasculaire, sans tératome mature. Pour de nombreux auteurs, une chimiothérapie 'prophylactique' est donc justifiée dans les TNS avec invasion vasculaire. Nous avons opté pour cette attitude, en administrant 3 cycles de BEP à 5 patients ayant une tumeur pT2N0M0, ainsi qu'à 3 patients ayant une tumeur pT1N0M0 avec atteinte de l'albuginée. Cependant, le bénéfice réel de cette chimiothérapie adjuvante sur la survie est débattu. Dans certaines études, les résultats de la chimiothérapie adjuvante sur la survie à long terme étaient comparables à ceux de la surveillance pour des TNS de stade I [6, 14, 16].

Aucun patient de notre série n'a eu un curage lymphonodal d'emblée. Lorsqu'il n'y a pas d'adénopathies lors du diagnostic, le curage rétropéritonéal est déconseillé par la majorité des auteurs [1, 6, 13, 16]. Les principaux arguments contre le curage de première intention sont d'une part sa morbidité, et d'autre part l'absence de bénéfice prouvé. En effet, la surveillance 'active' dans les TNS sans localisations lymphonodales a des résultats à long terme similaires à ceux du curage, avec un taux de survie à 5 ans supérieur à 97% [1, 6, 14, 16]. De même, le bénéfice du curage lymphonodal dans les tumeurs d'emblée N+ (stade II de Peckham) est remis en cause par de nombreux auteurs. De nos jours, l'attitude de référence est la chimiothérapie première, réservant la place du curage lymphonodal aux cas de masses résiduelles après chimiothérapie [3,8,13]. Evaluant l'efficacité de la chimiothérapie première dans les TNS de stade II, Culine [3] a rapporté un taux de survie sans récidive de 95%, après un suivi compris entre 33 et 111 mois.

Au total, seulement 60% des patients de notre série ayant une TNS ont reçu une chimiothérapie adjuvante par BEP. Malgré la présence de métastases lymphonodales et/ou pulmonaires au moment du diagnostic chez 7 patients (28%), cette chimiothérapie a permis un taux de survie sans récidive à long terme de 96%, confirmant les bons résultats de la littérature [2, 3, 13, 14, 16]. La surveillance rapprochée a concerné 40% des patients ayant une TNS. Elle a permis d'éviter les inconvénients de la chimiothérapie sans majorer le risque de récidive dans une population très sélectionnée.

CONCLUSIONS

Cette étude rétrospective confirme les données de la littérature. Le pronostic des tumeurs germinales du testicule est favorable du fait de la radiosensibilité des TS et de la chimiosensibilité des TNS. Dans notre expérience, le taux global de survie sans récidive à 7 ans est supérieur à 98%.

Pour les TNS de stade pT1N0M0, nous avons opté pour la surveillance, ce qui pour de nombreux auteurs est devenu l'attitude de référence. Pour les TNS avec atteinte lymphonodale, réaliser un curage lymphonodal d'emblée ne semble pas, d'après cette série, apporter de bénéfice en terme de survie sans récidive.

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