TUMEURS DU REIN : Tumeurs du rein natif et insuffisance rénale

04 janvier 2004

Mots clés : Rein, Cancer, Insuffisance rénale
Auteurs : DOUBLET J-D.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 5, 1199-1200, suppl. 2
  1. Etiologies et mécanismes physio-pathologiques potentiels
  2. Délai de survenue et taux de croissance
  3. Signification clinique et pronostic
  4. Modalités du dépistage

La prévalence des tumeurs rénales est plus élevée chez les patients en insuffisance rénale terminale que dans la population générale.

Que ce soit chez les patients greffés ou chez les patients dialysés, la littérature apporte de nombreuses preuves d'une augmentation de prévalence par rapport à une population témoin, bien qu'aucun article n'ait évalué cette augmentation de manière prospective par une étude cas-témoins.

Chez le transplanté, plusieurs études de prévalence dans des populations suivies et surveillées de manière prospective ont montré une prévalence comprise entre 0,5% et 3,9% [1-3]. Chez le dialysé, l'information la plus pertinente provient d'une série de 260 patients chez qui une néphrectomie a été pratiquée de manière systématique lors de la transplantation (néphrectomie homolatérale) [4]. La prévalence était de 4,5% sur une période de six ans. L'étude ne précise pas l'incidence de tumeurs contro-latérales. Dans une étude autopsique chez 155 patients dialysés, Miller avait trouvé une prévalence de 1,9%, et Terasawa avait trouvé une incidence de 2,6% dans une population de 1603 patients dialysés surveillés prospectivement [5, 6]. Au total, les prévalences observées sont nettement supérieures à celles observées dans la population générale. Dans une étude prospective de dépistage échographique au Japon, Tosaka avait mis en évidence une prévalence de 0,04% [7]. La prévalence chez l'insuffisant rénal est donc de 10 à 100 fois plus élevée que dans la population générale.

I. Étiologies et mécanismes physio-pathologiques potentiels

Le rôle du traitement immunosuppresseur a été évoqué chez le patient transplanté. Cependant, le fait que l'incidence des tumeurs soit comparable dans des séries récentes prospectives de patients transplantés (3,9%) et dialysés (4,5%) [3, 4] n'est pas en faveur de cette hypothèse. Une étude chez des patients transplantés cardiaques a montré une prévalence de tumeurs rénales équivalente à celle observée dans la population générale [8].

Le rôle de la dysplasie rénale multikystique acquise est plus discuté. La prévalence de cette anomalie a été évaluée à 18,6% chez le transplanté [3] et à 33% chez le dialysé [4]. Cette différence est due à la régression des kystes après transplantation [9]. Le dépôt de cristaux d'oxalate de calcium dans les kystes pourraient jouer un rôle dans l'apparition des tumeurs [10]. Sur deux reins dysplasiques seulement, Cheuk a mis en évidence des atypies épithéliales au sein des kystes et également des aberrations chromosomiques suggérant que ces kystes seraient des lésions pré-tumorales [11]. Dans une étude portant sur 2372 transplanté rénaux, Kliem a trouvé une prévalence de cancer du rein de 0,5% (12 cas), mais dans 73% des cas, la tumeur était associée à la présence de dysplasie rénale [1]. Cependant, dans une étude prospective portant sur 129 patients, aucune des cinq tumeurs retrouvée n'était associée à une dysplasie rénale [3]. L'hypothèse que la dysplasie multikystique acquise était une lésion associée à la tumeur mais non causale a été défendue par Chandhoke dans un article de revue [12].

Les caractéristiques de génétique moléculaire des tumeurs rénales survenant chez l'insuffisant rénal chronique ont été comparées à celles des tumeurs standards dans une étude portant sur 18 reins provenant de 15 patients et porteurs d'un total de 22 tumeurs [13]. Quinze tumeurs étaient tubulo-papillaires. La délétion du bras court du chromosome 3, constante dans le cancer rénal à cellules claires observé dans la population générale, était très rares dans les tumeurs sur rein natif de patients en insuffisance rénale terminale, indiquant un mécanisme pathologique probablement différent.

II. Délai de survenue et taux de croissance

Le délai de survenue de la tumeur par rapport à la date de début de la dialyse ou de transplantation a été étudié par plusieurs auteurs. Le délai moyen entre le début de la dialyse et la survenue de la tumeur varie de 72 à 128 mois selon les études, avec un délai maximum de 206 mois, et le délai moyen entre la transplantation et la survenue de la tumeur varie de 45 à 90 mois selon les études avec un délai maximum de 164 mois [1-3, 14]. Dans une population de 129 patients transplantés surveillés prospectivement, il n'y avait pas de différence de durée d'insuffisance rénale ou de transplantation entre le groupe des cinq patients porteurs de tumeur et celui des 124 patients indemnes [3]. Le taux de croissance de ces tumeurs a été étudié dans une population de 17 patients dialysés de moyenne depuis 7 ans [14]. Les tumeurs ont été surveillées par scanner semestriel pendant 6 mois à 6 ans (en moyenne 2 ans). Une néphrectomie a été pratiquée ensuite chez 16 patients. La dernière tumeur a été vérifiée par autopsie. Quinze tumeurs mesuraient moins de trois centimètres de diamètre sur le scanner initial. La croissance annuelle des tumeurs était très variable : de 0,07 à 17,3 cm3 par an (en moyenne 4,1 cm3 par an). De même, le temps de doublement variait de 0,08 à 23,3 ans (en moyenne 5 ans). Le taux de croissance des tumeurs de grade 3 était significativement plus élevé que celui des tumeurs de grade inférieur. Trois tumeurs étaient de grade 3, cinq étaient de grade 2 et neuf de grade 1. Onze tumeurs (65%) avaient un temps de doublement supérieur à un an.

III. Signification clinique et pronostic

Les circonstances de découverte de ces tumeurs ont changé au cours du temps, et depuis que leur fréquence est connue, elles sont dépistées. Dans notre série de 129 patients dont cinq porteurs de tumeur, trois tumeurs étaient de stade T1 et deux de stade T2. Aucun patient n'avait de métastase, et après un suivi de 6 à 20 mois, aucun patient n'avait récidivé [3]. Dans une série de 19 patients insuffisants rénaux, dont 11 en insuffisance terminale, dix tumeurs asymptomatiques ont été découvertes à l'échographie et neuf à cause d'une hématurie. Seize tumeurs étaient de stade T1 ou T2 et de grade G1 ou G2, et trois tumeurs étaient de stade T3 et de grade 3. Il s'agit d'une étude rétrospective qui ne mentionne pas les modalités de surveillance de ces patients [15]. Dans une série rétrospective de 400 patients insuffisants rénaux dont quatre avaient des tumeurs rénales, la survie spécifique après néphrectomie était de 100% après un suivi de 1 à 9 ans [16]. Les auteurs recommandent un dépistage annuel chez ces patients [17]. En revanche, dans une étude portant sur 2372 patients transplantés dont 12 avaient une tumeur rénale (0,5%), la mortalité par cancer du rein était de 33% (4 patients), de 6 à 57 mois après la néphrectomie [1]. Des cas de cancers découverts lors de manifestations métastatiques ont été décrits [18]. Ces données confirment l'agressivité potentielle de ces tumeurs, et l'intérêt d'un diagnostic précoce, mais également d'une surveillance prolongée, même après néphrectomie.

IV. Modalités du dépistage

La fréquence de ces tumeurs, leur silence clinique habituel, et leur gravité potentielle justifient la pratique d'un dépistage régulier chez l'insuffisant rénal, dialysé ou transplanté. La littérature a montré que l'échographie [3, 1, 18, 6, 19] ou le scanner, en particulier spiralé [3, 14, 18] étaient des modalités efficaces de surveillance. La place de l'IRM chez ces patients n'a pas été établie. Une étude américaine a évalué diverses stratégies de dépistage chez les insuffisants rénaux, et a conclu que chez les patients âgés, le dépistage des kystes rénaux par scanner ou échographie tous les trois ans, et le dépistage des tumeurs par examen annuel chez les patients ayant des kystes n'était pas une stratégie efficace, mais que ce programme serait efficace chez les patients jeunes et en bonne santé. L'âge "charnière" n'est pas précisé dans cette étude [18]. Néanmoins, le postulat selon lequel les tumeurs apparaissent sur les kystes n'a pas été vérifié par tous les auteurs [12, 3]. Par ailleurs le temps de doublement des tumeurs est variable, en moyenne 5 ans dans la série déjà citée, mais inférieur à un an dans 45% des cas. Dans ces conditions, tant que des pressions économiques n'imposent pas des calculs d'apothicaires pour élaborer la stratégie optimale, une surveillance annuelle par échographie, à la recherche de kystes atypiques ou de tumeur solide, complétée par un scanner sans injection en cas d'anomalie peut être proposée. La néphrectomie systématique en cas de dysplasie multikystique n'est pas recommandée, l'étude de Denton chez le patient dialysé ayant montré que la prévalence des kystes était de 33% et celles des tumeurs de seulement 4,2% [4]. En revanche, en cas de kyste atypique ou de tumeur solide la néphrectomie s'impose, sauf peut être chez des patients âgés ou atteints d'une comorbidité importante. Dans ce cas, la légitimité de dépistage est discutable. En cas de néphrectomie, la laparoscopie, en particulier rétropéritonéale, pourrait offrir une voie d'abord adaptée chez ces patients à la paroi fragile [3].

Références

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