Tumeurs du rein : étude monocentrique de 810 patients :évolution sur 15 ans

10 février 2006

Mots clés : tumeurs rénales, carcinome à cellules rénales, Épidémiologie, risque relatif, facteurs pronostiques.
Auteurs : POISSON J.F., MEJEAN A., HUPERTAN V., CHRETIEN Y., DUFOUR B., THIOUNN N
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 1056-1061
Objectif: L'Association Française d'Urologie a réalisé une étude épidémiologique nationale en 1997. A partir de notre base de données, nous avons comparé nos résultats, actualisé les données épidémiologiques et évalué les différences observables sur 15 années d'évolution. Patients et Méthodes: 844 patients opérés entre 1985 et 2000 d'une tumeur du rein ont été analysés : 810 ont été retenus. L'analyse de survie a été faite selon Kaplan-Meier. L'étude des risques relatifs a été effectuée par le test de Log-Rank, l'analyse multi-variée grâce au modèle de régression de Cox. Le seuil de significativité était fixé à 0,05.
Résultats : L'âge moyen de découverte était de 59,6 ans (14,6 - 90,2), majoritairement fortuite par échographie. La taille tumorale moyenne était de 61,7 mm (20 - 230). L'intervention la plus fréquente était la néphrectomie élargie mais la tendance était à l'augmentation du nombre d'interventions conservatrices. On trouvait 94 % de carcinomes à cellules rénales dont 73% de carcinomes à cellules conventionnelles. Le suivi moyen était de 49 mois (0 - 197) et les taux de survie à 5 et 10 ans étaient respectivement de 74,9 mois et 62,6 mois. L'analyse statistique multi-variée confirmait les stades N, M, le grade de Fuhrman, le type histologique comme facteurs pronostiques mais également l'envahissement de la capsule rénale.
Conclusion : Nos données confirment en grande partie celles de la dernière étude nationale de 1997 ainsi que celles de la littérature internationale. Les tumeurs du rein sont découvertes de plus en plus fortuitement mais la taille tumorale et l'âge des patients restent stables. Le nombre de chirurgies conservatrices augmentent d'années en années. En plus des facteurs pronostiques habituels, nous avons retrouvé l'atteinte de la capsule rénale comme variable indépendante.



Le carcinome à cellules rénales (CCR) est au troisième rang des cancers urologiques et représente 3% des tumeurs malignes de l'adulte. Il est aux Etats-Unis le cancer urologique le plus péjoratif, 40% des patients atteints décèdant de leur maladie, alors que 20% des patients atteints d'un cancer de la vessie ou de la prostate décèdent de leur cancer [13]. C'est une maladie de l'homme dans la sixième ou septième décade dont l'incidence est croissante dans l'ensemble des pays occidentaux depuis les années 1970 [8].

En France, l'incidence du cancer du rein chez le sujet de sexe masculin a progressé en 20 ans de 7,8 à 12,2 pour 100.000 habitants, selon Menegoz [18]. Cette augmentation de l'incidence ne s'explique pas que par l'augmentation du nombre d'échographies ou de tomodensitométries mais pourrait être en rapport également avec des facteurs environnementaux [14].

La base de données d'un service d'Urologie a été étudiée afin de réaliser une étude épidémiologique monocentrique susceptible d'être comparée à la dernière étude française réalisée pour le rapport du congrès de l'Association Française d'Urologie en 1997 [7], de faire des études de survie et de rechercher des facteurs pronostiques.

PATIENTS ET METHODES

Nous avons réalisé une étude à partir de dossiers de patients opérés dans notre service d'Urologie entre 1985 et 2000. Sur les 844 dossiers consultés, 28 ont été écartés car certaines données indispensables ne pouvaient pas être obtenues, 6 dossiers n'ont pas été utilisés car la tumeur ne présentait pas de caractère malin en pré-opératoire ; nous avons donc utilisé finalement 810 dossiers pour lesquels l'ensemble des données nécessaires a pu être recueillie.

Tous les patients ont été opérés dans le service d'Urologie et l'analyse histologique a été réalisée dans le même service d'anatomie-pathologique ; en cas de doute certaines lames ont été relues par un seul médecin anatomo-pathologiste expérimenté. Le stade histologique TNM suivant la classification de 1997 [11] a été utilisé, toutes les tumeurs traitées avant cette date qui avaient été stadifiées différemment ont été converties selon cette classification.

Le suivi a été réalisé en consultation le plus souvent ou par courriers aux médecins traitants. Tous les patients ont été revus avec un examen clinique, une échographie ou tomodensitométrie abdominale avec radiographie de thorax et une créatininémie.

Les tests statistiques ont été réalisés avec le logiciel SPSS.

L'analyse de survie a été réalisée selon la méthode de Kaplan-Meier, le calcul des risques relatifs a été effectué grâce au test de Log-rank, l'analyse de survie multi-variée a été réalisée grâce au modèle de régression de Cox. Le seuil de significativité avait été fixé à 5% (p<0,05).

Résultats

L'age moyen de découverte était 59,6 ans (14,6 - 90,2), écart-type 13,09 ans selon une présentation clinique détaillée Tableau I. Les évolutions de l'age moyen de découverte et des circonstances de découverte sur les 15 ans de l'étude sont représentées sur les Figures 1 et 2. La taille moyenne de découverte était de 61,7 mm (2,0 -230), écart-type 35,9 ; l'évolution sur 15 ans est représentée sur la Figure 3. Le type de chirurgie et son évolution sur les 15 ans est donné sur la Figure 4.

Les CCR représentaient 94% de l'effectif dont le carcinome conventionnel (KC) étant le plus fréquemment retrouvé (Tableau II).

L'étude du grade de différenciation de Fuhrman [10] et des stades TNM est indiquée Tableau III.

Concernant les 726 CCR, le suivi moyen était de 44,8 mois (0 -197), écart-type : 38,5 mois. Les analyses de survies sont indiquées Tableaux IV, V et VI en fonction du type histologique, du grade et du stade et leurs courbes Kaplan-Meier respectives sur les Figures 5, 6, 7, 8 et 9.

Nous avons réalisé une analyse uni-variée sur l'étude des risques relatifs de l'atteinte de la capsule rénale, la présence d'embols vasculaires, le grade de Fuhrman, les stades T, N, M, ainsi que le type histologique (Tableau VII). Le test de Log-Rank appliqué aux variables "type histologique" n'était pas significatif.

L'analyse de survie multi-variée selon le modèle de COX retenait comme variables indépendantes le type histologique, le stade "N", le stade "M", le grade de Fuhrman et l'atteinte de la capsule rénale avec une significativité élevée (p<0,05).

Les autres variables ont été éliminées au fur et à mesure de l'analyse car il existait une très forte corrélation entres elles.

Discussion

Le rapport du congrès français d'urologie de 1997 est la référence française du cancer pour le rein [7].

Depuis cette date aucune étude française n'a été publiée sur le sujet.

Concernant l'âge et le sexe ratio, nous avons retrouvé des valeurs peu différentes que Coulange et Rambeaud [7, 8] (62,1 ans et 59,6 ans pour notre série) ou que Tretarre [21] (64 ans). D'autres études plus récentes ont également trouvé un âge de découverte similaire [3, 5].

Dans notre série nous avons retrouvé qu'un peu plus d'une tumeur sur deux était découverte de façon fortuite (51,2%). Mevorach avait mis en évidence que la découverte fortuite par échographie était la plus fréquente [19], ce que nous confirmons. Pour Coulange et Rambeaud la découverte de tumeurs rénales était fortuite dans 40% des cas et clinique dans 60% [7, 8]. Cette différence pourrait s'expliquer par le fait que notre série s'étend sur une longue période, et que le mode de découverte fortuit a commencé à croïtre après la période de l'étude de référence (970 patients entre avril 1993 et mars 1994).

Concernant la taille tumorale, les résultats de notre série, 61,7 mm (écart-type 35mm) concordaient avec ceux d'autres séries [3, 7]. Cheville a mis en évidence une taille moyenne de découverte plus grande pour les carcinomes à cellules chromophobes (KCR) (90 mm) que pour les carcinomes conventionnels (KC) (70 mm) [5]. Il est intéressant de noter que la taille de découverte reste globalement stable dans le temps même si une tendance se dessine : supérieur à 50 mm avant 1993 et autour de 50 mm après 1993. Il est néanmoins probable qu'à l'avenir la taille moyenne diminue de façon statistiquement significative.

Si la néphrectomie élargie a été l'intervention la plus pratiquée sur les 15 ans de l'étude la tendance est à l'augmentation de la néphrectomie partielle avec des courbes qui évoluent de façon inversement proportionnelles depuis 1993.

Les chiffres qui faisaient référence [7] dans la distribution des différentes tumeurs rénales malignes "natives" sont confirmés par notre étude. Les études les plus récentes (405 patients sur 26 ans pour la série d'Amin, 2385 patients sur 30 ans pour celle de Cheville) ont permis de retrouver une distribution quasiment identique à notre série des KC, KTP (carcinome tubulo-papillaire) et KCR [3, 5].

Le type histologique était, dans notre étude, une variable indépendante permettant un classement de gravité croissante : KCR, KC, KTP puis carcinome de Bellini et enfin carcinomes indifférenciés. Pour Amin [2, 3], le pronostic était meilleur pour les KTP que pour les KCC. Ce point de discordance pourrait venir du fait qu'actuellement les KTP sont séparés en deux sous-types de pronostic différent [15], type 1 et 2 et qu'il semble désormais impératif de les dissocier. Pour Cheville il n'y avait pas de différence significative dans la survie spécifique entre les patients atteints d'un KCC ou d'un KTP [5]. Concernant le cancer à cellules chromophobes une étude européenne récente multicentrique [6] a mis en évidence son caractère plus favorable avec une faible agressivité locale et un risque de progression et de décès spécifique peu élevé. Il est cependant reconnu que l'impact pronostique des différents types histologiques est difficile à démontrer [16, 20]. Cependant, on retrouve dans la littérature un consensus sur le pronostic favorable des KCR [1, 6], et à l'inverse très péjoratif des carcinomes de Bellini [4, 17].

L'analyse uni et multi-variée réalisée dans notre série a conclu à la présence de l'envahissement de la capsule rénale comme facteur pronostique péjoratif, ce qui n'avait, pour l'instant, pas été décrit dans la littérature. Le stade "T", la présence d'embols tumoraux ou l'envahissement de la graisse péri-rénale étaient des facteurs de risque en analyse uni variée mais ces variables étaient trop fortement corrélées les unes aux autres pour être confirmées en analyse multi-variée.

Les stades "N" et "M" et le grade de Furhman étaient en revanche des facteurs pronostiques indépendants.

Dans un article récent Patard fait état d'une étude européenne rétrospective multicentrique qui montre que le sous-type histologique n'est pas un facteur de risque au même titre que le "performance status" (PS), le stade TNM et le grade de Fuhrman [20].

Une revue de la littérature sur les facteurs pronostiques a récemment permis de confirmer qu'aucun marqueur moléculaire ou cytogénétique n'avait été mis en évidence pour aider ni au diagnostic de positivité ou de rémission ou de récidive, et ni au diagnostic de progression [16]. Les facteurs pronostiques actuellement reconnus par l'ensemble des auteurs restent le stade TNM, le grade de Fuhrman, le type histologique et le PS. La tendance actuelle est de regrouper plusieurs de ces facteurs sous forme de modèles de survie : nomogramme de Kattan [12], le SSIGN [9] et l'UISS [22] en sont les principaux.

Conclusion

Sur le plan descriptif notre série a permis de mettre à jour les données sur le cancer du rein qui remontaient à l'analyse de 1997.

Sur le plan statistique, les taux de survie globale des CCR à 5 ans et 10 ans étaient respectivement de 75% et 62,6%. L'analyse multi-variée a permis de mettre en évidence les stades "N" et "M", le grade de Fuhrman, l'atteinte de la capsule rénale et le type histologique comme variables indépendantes, confirmant les données de la majorité des auteurs. Il faut dorénavant les utiliser en exploitant et validant les nouveaux modèles de survie. C'est une étape indispensable pour inclure des patients dans de nouvelles études et pouvoir proposer des traitements adjuvants ou néo-adjuvants. Les nomogrammes actuellement développés serviront, si ils sont validés, à déterminer les patients susceptibles d'en bénéficier.

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