TUMEURS DES ORGANES GÉNITAUX EXTERNES : Les secondes tumeurs chez les patients guéris d'un cancer du testicule

26 janvier 2004

Mots clés : Cancer, Tumeur, organes génitaux externes, testicule, tumeurs secondaires, radiothérapie, Chimiotherapie
Auteurs : MICHEL F.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 5, 1255-1256, suppl. 2
  1. Après radiothérapie
  2. Après chimiothérapie

La survie prolongée des patients traités pour un cancer du testicule a permis d'analyser le risque et l'incidence d'un second cancer lié au traitement initial.

Nous exclurons les cancers du testicule restant dont l'incidence est évaluée entre 2,5 et 5% et qui ont fait l'objet du chapitre sur le carcinome in situ.

Le risque de développer un second cancer varie selon que le traitement initial de la tumeur du testicule a comporté de la radiothérapie et ou de la chimiothérapie.

I. Après radiothérapie

Le risque de voir apparaître un second cancer varie de 5 à 11% selon les publications. Le risque relatif est 1,27 à 5,5 fois > à celui de la population générale. Il est maximum 5 à 15 ans après le début du traitement [4, 5] et il continue à croître dans la 3ème et la 4ème décade suivant le traitement initial [12]. Tous les types de cancers ont été rapportés avec une fréquence plus grande des cancers gastro-intestinaux mais également des cancers du poumon, de la vessie, des sarcomes, des mélanomes, des leucémies. Bokemer et Schmoll [2] ont rapporté une incidence cumulative de second cancer de 1,3% chez 1025 patients opérés entre 1970 et 1990 et suivis en moyenne 61 mois. 12 des 13 tumeurs solides étaient gastro-intestinales. Ils n'ont noté aucune tumeur secondaire chez les patients ayant bénéficié d'une surveillance seule ou d'une chirurgie seule.

Le registre hollandais des tumeurs du testicule analysé par Van Leeuwen [11] a étudié 1909 patients traités pour un cancer du testicule entre 1971 et 1985 et suivis en moyenne 7,7 ans. Le risque relatif de second cancer dans cette étude est de 1,6 par rapport à la population générale. A 15 ans le risque de voir apparaître un second cancer est de 9,8%. Dans cette étude c'est le cancer de l'estomac qui est le plus fréquent chez les malades ayant eu une radiothérapie. Chez les malades traités par chimiohérapie ils n'ont pas observé d'augmentation du risque de second cancer.

Existe-t-il un effet radiation dose dépendant ? Hay [6] ne l'a pas observé, après être passé à une radiothérapie à haute énergie, chez des patients traités pour séminome. Mais il s'agit d'une étude ancienne paru en 1986 rapportant des malades traités entre 1950 et 1969. Fossa [5] ont constaté un "effet champ d'irradiation" avec un risque accru de tumeur secondaire en cas d'irradiation sus diaphragmatique (risque relatif. 1.58 versus 4.13). Ceci a été aussi retrouvé, mais de façon non significative par Van Leeuwen [11]. Dans leur série, les malades irradiés pour une maladie de Hodgkin ont par contre un risque de tumeur médiastinale secondaire significativement accru du fait d'une irradiation plus forte ;

Il convient de noter que ces études rétrospectives ont analysé des patients traités avec des doses d'irradiation importantes, presque toujours supérieures à 40 grays, des champs d'irradiation larges et des appareils moins fiables qu'actuellement. Le délai très grand de survenue de tumeur maligne secondaire non germinale fait que l'on ne peut savoir, pour le moment, si le risque est accru avec les doses de rayons désormais utilisées, entre 20 et 25 grays.

II. Après chimiothérapie

Le risque de voir apparaître un second cancer apparaît bien moindre qu'après radiothérapie.

Kaldor [7], à partir de 11 registres tumoraux de cancer du testicule représentant 17730 patients a montré que parmi les patients survivants à long terme il a été retrouvé 30% de plus de tumeurs que les chiffres attendus dans la population générale avec un risque significativement plus élevé de développer un sarcome (risque relatif 3), un mélanome (risque relatif 1,8), un lymphome non hodgkinien (risque relatif 2,7) et une leucémie (risque relatif 1,7). Cependant aucune information n'est donnée par les auteurs concernant les modalités thérapeutiques exactes du traitement du cancer du testicule. Trois importantes séries allemande, hollandaise et norvégienne, n'ont pas pu mettre en évidence un risque accru de tumeurs malignes secondaires non germinales chez 1129 patients traités par chimiothérapie seule alors que les patients traités par chimiothérapie et radiothérapie ont un risque deux fois plus important [3, 7, 11].

Bokemeyer et Schmoll en 1993 [2] ont montré que l'incidence cumulative des tumeurs malignes secondaires en cas de chimiothérapie seule est de 1% (4 tumeurs chez 413 patients : une leucémie, une tumeur carcinoïde, un sarcome et un cancer du rectum ; chez trois des patients la chimiothérapie comprenait de l'étoposide). En cas d'association chimiothérapie-radiothérapie, l'incidence cumulative passe à 2%.

Les leucémies sont les tumeurs secondaires les plus fréquemment rencontrées après les chimiothérapies. En cas de chimiothérapie type PVB seuls deux cas de leucémie ont été rapportés chez des patients ayant eu une dose cumulative de cisplatine très élevée (2,5 g en 30 mois dans un cas et 1,3 g en 12 mois dans l'autre cas (3). Roth en 1988 [10] n'a noté aucune leucémie avec un recul de 12 ans dans l'analyse de la série de l'Indiana. Nichols [8] et Pedersen-Bjergaard en 1991 ne rapportent aucune tumeur maligne secondaire chez respectivement 658 et 127 patients traités par PVB.

Ces mêmes auteurs rapportent par contre 5 cas de leucémie survenus chez 212 patients ayant eu de l'étoposide. Le risque cumulatif est 4,7% après 5 à 7 ans et le risque relatif est 336 fois plus grand que dans la population générale. Tous ces patients avaient reçu des doses élevées d'étoposide supérieures à 2g/m2. Si l'on ne considère que les chimiothérapies ayant comporté de l'étoposide avec une dose cumulative inférieure à 2g/m2, Nichols en 1993 [8] rapporte 2 cas de leucémie chez 538 patients (0,37%) et Bajorin [1] 6 cas chez 343 patients (1,74%). Parmi ces 6 patients, 4 avaient été traités pour une tumeur germinale médiastinale. Une association spécifique entre leucémie et tumeur germinale médiastinale étant connue [3] on peut ne prendre en compte que 2 des leucémies comme secondaires à la chimiothérapie pour tumeur du testicule. Ainsi, si l'on regroupe les deux publications, on note 4 cas de leucémies chez 881 patients ayant eu une dose standard d'étoposide associé à du cisplatine. L'incidence est donc de 0,5%, chiffre faible mais représentant néanmoins 600 fois le risque relatif de sujets âgés de 25 à 35 ans.

Wanderas [12] a décrit chez 346 patients traités par chimiothérapie un risque relatif de tumeur secondaire de 1,32. Ce risque passe à 3,54 chez 277 patients traités par chimiothérapie et radiothérapie.

En conclusion, afin de réduire la survenue de seconds cancers, la radiothérapie chez des patients atteints de cancer du testicule doit comporter des doses inférieures à 40 grays et un champ minimum d'irradiation. La chimiothérapie comporte un petit risque d'apparition secondaire de tumeur maligne essentiellement à type de leucémie, l'étoposide étant l'agent le plus fréquemment impliqué. La prévention repose sur le respect d'une dose cumulative inférieure à 2g/m2. D'autre part, l'association radiothérapie-chimiothérapie est à éviter dans la mesure du possible, car elle augmente considérablement le risque de développement de seconds cancers. Enfin, le délai d'apparition très long de ces tumeurs secondaires doit inciter à une surveillance très prolongée des patients traités pour cancer du testicule car le délai de survenue d'une tumeur maligne secondaire peut dépasser 40 ans.

Références

1. BAJORIN D.F., MOTZERR. J., RODRIGUEZ E. : Acute non lymphocytic leukemice in germcell tumor patients treated with etoposide-containing chemotherapy. J. Natl. Cancer. Inst., 1993 ; 85 : 60-62.

2. BOKEMEYER C. et SCHMOLL H.J. : Secondary neoplasmes following treatment of malignant germ cell tumors. J. Clin. Oncol., 1993 ; 11 : 1703-1709.

3. BOYER M. et RAGHAVAN : Toxicity of treatment of germ cell tumors. Semin. Oncol., 1992 ; 19 : 128-142.

4. CHAO C.K., LAI P.P., MICHALSKI J.M. et coll : Secondary malignancy among seminoma patients traited with adjuvant radiation therapy. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 1995 ; 33 : 831-835.

5. FOSSA S.D., LANGMARK F., AAS N. et coll : Second non germcell malignancies after radiotherapy of testicular cancer with or without chemotherapy. Br. J. Cancer, 1990 ; 61 : 639-643.

6. HAY J.H., DUNCAN W.,et KERR G.R. : Subsequent malignancies in patients irradiated for testicular tumors. Br. J. Radiol., 1984 ; 57 : 597-602.

7. KALDOR J.M., DAY N.E., CHOI N.W. et coll : Second malignancies following testicular cancer, ovarian cancer and Hodgkin's disease : an international collaborative study among cancer registries. Int. J. Cancer, 1987 ; 39 : 571-585.

8. NICHOLS C.R., BREEDEN E.S., LOEHRER P.J. et coll : Secondary leukemia associated with a conventional dose of etoposide : review of serial germ cell tumor protocols. J. Natl. Cancer. Inst., 1993 ; 85 : 36-40.

9. PEDERSEN-BJERGAARD J., DAUGAARD G., HANSEN S.W. et coll : Increased risk of myelodysplasia and leukemia after etoposide cisplatin and bleomycin for germ cell tumors. Lancet, 1991 ; 338 : 359-363.

10. ROTH B.J., EINHORN L.H. et GREIST A. : Long term complications of cisplatin based chemotherapy for testis cancer. Semin. Oncol., 1988 ; 13 : 345-350.

11. VAN LEEUWEN F.E., STIGGELBOUT A.M., VAN DEN BELT-DUSEBOUT A.W. et coll : Second cancer risk following testicular cancer : a follow up study of 1909 patients. J. Clin. Oncol., 1993 ; 11 : 415-424.

12. WANDERAS E.H., FOSSA S.D. et TRETLI S. : Risk of subsequent non germ cell cancer after treatment of germ cell cancer in 2006 norwegian male patients. Eur. J. Cancer, 1997 ; 33 : 244-252.