Tumeurs de vessie T1 : intérêt d'une deuxième résection endoscopique

04 juin 2002

Mots clés : Vessie, Cancer, tumeur superficielle, endoscopie.
Auteurs : RIGAUD J., KARAM G., BRAUD G., GLEMAIN P., BUZELIN J-M., BOUCHOT O.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 27-30
Objectif: quantifier le pourcentage de tumeur persistante par une 2ème résection endoscopique systématique en cas de tumeur pT1 de vessie avant mise en route d'un traitement par instillations endovésicales et pour exclure définitivement une infiltration musculaire. Matériel et méthodes: De janvier 1995 à décembre 1999, 52 patients, ayant eu une première découverte de tumeur de vessie pT1, ont eu 3 à 5 semaines plus tard une 2ème résection endoscopique. Neuf chirurgiens, 5 seniors et 4 juniors, ont pris en charge ces patients et, dans tous les cas, la résection initiale a été considérée comme complète. La 2ème résection a consisté en la résection du lit de la tumeur initiale, et des biopsies à distance soit dirigées sur des zones suspectes de CIS soit en quadrant en cas de muqueuse optiquement saine.
Résultats : Parmi les 52 patients inclus, 19 (36,5%) avaient une maladie résiduelle lors de la 2ème résection endoscopique. L'examen pathologique était : pT0 = 63,5% (33 patients), pTa = 11,5% (6 patients), pTis = 3,85% (2 patients), pT1 = 17,3% (9 patients), >= pT2 = 3,85% (2 patients). Le tissu tumoral résiduel a été retrouvé dans le lit de résection dans 84,2% des cas, et dans un autre site dans 15,8%. La persistance a été significativement plus fréquente en cas de tumeur multifocale qu'en cas de tumeur unique (57,9% contre 24,23%), et lors de la prise en charge par un junior comparativement à un senior (53,8% contre 30,8%).
Conclusion : Ce 2ème geste endoscopique apparaît essentiel pour s'assurer de l'absence de tumeur résiduelle avant traitement conservateur de la vessie dans les tumeurs pT1.



Il est établi que le diagnostic d'une tumeur de vessie et la connaissance du stade T de la tumeur, selon la classification TNM, sont obtenus par la résection endoscopique et l'examen anatomo-pathologique. La résection transurétrale doit permettre de savoir si la tumeur est développée au dépend uniquement de l'urothélium, si elle envahit le chorion, ou si elle infiltre le muscle de la vessie. Avant que la tumeur ne soit réséquée, plusieurs informations ayant une valeur prédictive sur la récidive et la progression doivent être colligées : la situation tumorale, l'aspect (papillaire contre sessile), la taille (inférieure à 3 cm contre supérieure à 3 cm), l'uni ou multifocalité, l'existence ou non de zones érythémateuses suspectes de carcinome in situ associé. L'ensemble de ces informations sont essentielles, dictant la conduite à tenir thérapeutique et donnant des informations pronostiques.

Si dans les tumeurs infiltrant le muscle vésical, une résection complète est souvent difficile, cette notion apparaît essentielle dans le cadre des tumeurs superficielles de la vessie afin de diminuer, au maximum, le risque de récidive et de progression.

Pour l'ensemble des tumeurs superficielles de vessie Ta-T1, plusieurs séries ont montré le risque de persistance après une seule résection transurétrale de vessie [3,5,8,11-13]. Si pour les tumeurs pTa, le risque de persistance de cellules tumorales au niveau de l'urothélium est source de récidive, le risque est majoré en cas de tumeur pT1 par la persistance de cellules tumorales tant au niveau de l'urothélium que dans le chorion, représentant une possibilité de récidive et/ou de progression. De plus, en cas de persistance tumorale, l'efficacité d'une chimiothérapie ou d'une immunothérapie endovésicale reste incertaine.

L'objectif de cette étude a été d'évaluer, par la pratique systématique d'une deuxième résection, le pourcentage de persistance tumorale et le taux de sous-évaluation chez 52 patients ayant une tumeur pT1 diagnostiquée lors de la résection initiale.

Matériel et méthodes

De Janvier 1995 à Décembre 1999, parmi 544 résections transurétrales pour tumeurs de vessie, le diagnostic histologique de tumeurs pT1 (Classification TNM 1997) de grade 2-3 (WHO classification) a été porté dans 52 cas. Il s'agissait dans tous les cas de premier diagnostic de tumeur pT1, mais dans 27 cas (52%) il existait des antécédents de tumeurs pTa avec un délai moyen de 12.6 ± 7,1 mois. Cette tumeur pT1 a été associé à un carcinome in situ dans 8 cas.

Dans notre institution, la résection transurétrale n'est pas une technique standardisée car elle a été réalisée par 9 chirurgiens, 5 praticiens hospitaliers seniors et 4 assistants juniors. Trente neuf patients ont été opérés par un chirurgien senior et 13 par un assistant junior. Néanmoins, la résection transurétrale initiale, réalisée à l'aide d'un système vidéoscopique, a été considéré comme complète par le chirurgien dans tous les cas, et le muscle a, toujours, été vu et signalé par l'anatomopathologiste. La tumeur de vessie a été unique dans 33 cas (63,5%), multiple dans 19 cas (36,5%), d'un diamètre supérieur à 3 cm dans 23 cas (44,2%) et associé à un carcinome in situ dans 8 cas (15,4%).

Une seconde résection transurétrale, sous vidéo, a été systématiquement réalisée 3 à 5 semaines plus tard par le même chirurgien, comprenant :

- une cystoscopie à la recherche de tumeurs vésicales persistantes,

- une résection du lit de la tumeur initiale, et de la zone péri-tumorale,

- des biopsies à distance portant soit sur des zones érythémateuses, soit en quadrant sur muqueuse optiquement saine.

L'ensemble des pièces ont été lues par le même anatomo-pathologiste.

Résultats

Parmi les 52 patients traités, une persistance de cellules tumorales a été retrouvée dans 19 cas (36,5%), et une absence dans 33 cas (63,5%). Le stade pathologique de la tumeur résiduelle a été pTis dans 2 cas (3,85%), pTa dans 6 cas (11,50%), pT1 dans 9 cas (17,30%), et >= pT2 dans 2 cas (3,85%).

La tumeur résiduelle a été retrouvée :

- au niveau du lit de la tumeur initiale dans 84,2% des cas, à distance dans 15,8% des cas (un pTis et 2 pTa) ;

- dans 11 (57,9%) des 19 tumeurs multifocales, et dans 8 (24,2%) des 33 tumeurs uniques (p = 0.007).

Les autres facteurs, taille de la tumeur, présence de carcinome in situ associé, grade 1-2 contre grade 3, n'ont pas été significatifs (Tableau I).

Concernant les chirurgiens, le taux de tumeurs résiduelles a été de :

- 30,8% (12/39 cas) pour les seniors;

- 53,8% (7/13 cas) pour les juniors, toutes les persistances ayant été observées en cas de tumeurs initiales multifocales.

Une cystectomie radicale a été réalisée chez les 2 patients pT2 après la 2ème résection transurétrale. Dans les autres cas de persistance tumorale sur un mode superficiel, si la cystoscopie et la cytologie urinaire étaient négatives un mois après la 2ème résection, un traitement par instillations endovésicales de BCG a été instauré.

Discussion

Dans notre institution, les patients ayant une tumeur de vessie pT1 traitée par une résection transurétrale reçoivent systématiquement un protocole d'instillations endovésicales de BCG. Avec cette attitude, de récentes séries ont rapporté un pourcentage moyen de récidives de 30% (pTa et pT1) et de progression de 17% [4, 7, 10]. L'étude de l'EORTC et du MRC sur le suivi des tumeurs superficielles de vessie a montré que l'existence d'une récidive tumorale, 3 mois après la résection initiale, était un facteur pronostique négatif essentiel pour la progression et la survie globale [6]. Il est possible que certaines récidives tumorales précoces soient en fait des tumeurs résiduelles, et qu'une tumeur résiduelle soit une cause importante de récidive tumorale précoce.

Dans notre étude, la persistance de cellules tumorales a été retrouvée par une 2ème résection chez 36,5% des patients ayant une tumeur de vessie pT1, particulièrement en cas de tumeur multifocale. Ce résultat est comparable à celui observé dans la plupart des séries publiées pour les tumeurs T1 (Tableau II).

La première étude a été rapportée en 1991 par KLAN montrant l'existence de tumeurs résiduelles dans 44% des cas et 2 % de tumeurs sous-stadées [5]. Dans 3 séries, les pourcentages de tumeurs résiduelles ont été très élevés:

- liés à la découverte lors de la 2ème résection d'un pourcentage de carcinome in situ de 15% dans la série de MERSDORF, et de 19,1% dans la série de BRAUERS [1, 8];

- liés au fait que les patients ont été référés au Memorial Sloan-Kattering Cancer Center après la première résection dans la série de HERR, et que les informations concernant la qualité de la résection, complète ou non, n'étaient pas disponibles [3]. Ceci peut expliquer également la taux de 28% de tumeurs infiltrant le muscle vésical découvert lors de la 2ème résection.

La multifocalité a été un facteur pronostique de tumeur résiduelle dans notre série, particulièrement pour les chirurgiens juniors. Ce facteur reste discuté dans la littérature. Dans 3 séries récentes, cet élément n'a pas été un facteur pronostique pour le pourcentage de tumeurs résiduelles [11], de récidives à 3 mois [2], et sur la progression [9]. BRAUSI, dans une étude de l'EORTC, a rapporté un taux de récidive à 3 mois plus important chez les patients ayant une tumeur Ta-T1 traités par un chirurgien junior comparativement aux patients traités par un chirurgien senior [2]. Il semble donc logique de penser que le risque de tumeur résiduelle soit plus important en cas de tumeur multifocale traitée par un chirurgien junior.

De plus, BAUERS a rapporté la signification pronostique de la présence ou de l'absence de tumeurs résiduelles chez 42 tumeurs pT1 ayant eu une 2ème résection [1]. Avec un recul de 60 mois, en l'absence de tumeurs résiduelles, le taux de récidives a été de 33%, comparé à 57%, 75% et 87,5% de récidives en cas de tumeurs résiduelles pTa, pTis et pT1, respectivement.

La réalisation d'une cytologie sur urines mictionnelles, un mois après la première résection transurétrale, n'a pas été proposé dans les séries de la littérature et dans notre série. Elle apparaît peu appropriée à ce stade, polluée par les cellules de la réaction inflammatoire. Son association à d'autres tests cytopathologiques, tel l'Immunocyt TM, n'a pas été étudié actuellement.

Au total, la réalisation d'une 2ème résection transurétrale, 4 semaines après le geste initial, apparaît approprier en cas de tumeur pT1 pour détecter une tumeur résiduelle dans le lit initial, un carcinome in situ associé, ou une tumeur persistante en cas de tumeur multifocale. Un traitement endovésicale est plus efficace en cas de résection tumorale complète et sur la carcinome in situ seul qu'en cas de persistance tumorale.

Références

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