Tumeurs de vessie intradiverticulaires : revue du Comité de cancérologie de l'Association française d'urologie

25 juillet 2012

Auteurs : Y. Neuzillet, E. Comperat, M. Rouprêt, S. Larre, C. Roy, H. Quintens, N. Houede, G. Pignot, H. Wallerand, M. Soulie, C. Pfister, les membres du Comité de cancérologie de l'Association française d'urologie
Référence : Prog Urol, 2012, 9, 22, 495-502




 




Introduction


Les diverticules vésicaux sont des hernies de l’urothélium au travers du muscle vésical. L’urothélium diverticulaire est au contact direct de la graisse périvésicale. De ce fait, les tumeurs qui peuvent se développer à partir de l’urothélium diverticulaire ont été décrites comme ayant un profil évolutif différent de celui des tumeurs de vessie classique [1]. Cependant, les tumeurs de vessie intradiverticulaires (TVID) ont été une entité rarement synthétisée dans la littérature. Plus de la moitié des publications concernant les TVID ont été publiées il y a plus de 15ans. La mise au point francophone la plus récente a été publiée dans le cadre du rapport du 96e congrès de l’Association française d’urologie en 2002 [2]. À notre connaissance, aucune publication francophone n’a rapporté progrès diagnostiques et thérapeutiques concernant les TVID qui ont été accomplis lors de la dernière décennie. Par ailleurs, les TVID n’ont pas fait l’objet de recommandation spécifique de la part des sociétés savantes française, européenne ou nord américaine. Aussi, le sous-comité vessie du CCAFU a réalisé une revue de la littérature intéressant l’épidémiologie, le diagnostic et les traitements des TVID complétée par des recommandations thérapeutiques.


Matériels et méthodes


Les données sur les TVID ont été explorées dans Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/) en utilisant les mots clés MeSH suivants ou une combinaison de ces mots clés : bladder  ; diverticula  ; cancer  ; diverticulectomy  ; cystectomy  ; urothelial carcinoma  ; prognosis  ; survival . Il n’y avait aucune étude disponible de niveau de preuve équivalent à 1. Les articles obtenus ont ensuite été sélectionnés sur leur méthodologie, leur langue de publication (anglais/français), leur pertinence par rapport au sujet traité et leur date de publication par les auteurs experts. Seules des études prospectives et rétrospectives en anglais et en français ou des articles de revue ont été sélectionnées permettant ainsi d’exclure les cas cliniques ou les expériences anecdotiques. Des études ont été retenues en fonction de leur pertinence clinique ou de leur concept novateur. L’objectif n’était pas de recenser tous les articles sur le sujet mais plutôt de donner un aperçu systématisé des particularités des TVID. Ainsi, 251 articles ont été revus et 40 ont été sélectionnés. Selon le score de Sackett[3] gradant le niveau de preuve scientifique de A à C, tous les articles retenus étaient de grade C, 18 articles étaient de niveau IV-1 et 22 étaient de niveau IV-2.


Épidémiologie


La prévalence des diverticules de vessie a été estimée entre 1 et 10 % dans la population générale avec une moyenne de 4 % [4, 5, 6]. Ils ont été diagnostiqués principalement chez les hommes de plus de 60ans [7, 8, 9]. Le sex-ratio a été évalué à neuf hommes pour une femme [10, 11, 12]. Cette prévalence, notamment féminine, a été probablement sous-estimée dans les études cliniques. L’étude autopsique récemment rapportée par Prakash et al. ont évalué à 31,6 % la prévalence des diverticules vésicaux chez les hommes et à 9,1 % chez les femmes [13]. L’épidémiologie des diverticules de vessie était liée à leur étiologie. Les diverticules étaient majoritairement secondaires aux mictions en hyperpression causées par un obstacle urétral chronique, le plus souvent prostatique [8, 9, 11]. Beaucoup plus rarement, les diverticules ont été d’origine congénitale.


D’après les séries historiques de la littérature médicale, datant de plus de 35ans, les TVID représenteraient 1,5 % des tumeurs de vessie. La probabilité de développer une tumeur dans un diverticule vésical a été estimée entre 1 et 10 %. Il a été rapporté un risque plus important de développer une tumeur dans un diverticule vésical par rapport au reste de la vessie [11, 14, 15, 16].


La métaplasie squameuse de l’urothélium diverticulaire a été décrite comme étant le principal facteur lié à la sur-indicence des tumeurs dans les diverticules de vessie [17]. La métaplasie squameuse était secondaire à une inflammation chronique de l’urothélium diverticulaire [18, 19, 20]. Histologiquement, la métaplasie squameuse ne présentait pas d’atypies cytonucléaires et ne correspond donc pas à une dysplasie. Il ne s’agissait pas en soit d’un état précancéreux, mais sa présence a été épidémiologiquement associée au risque de cancer [21].


Anatomopathologie


Par définition, la muqueuse diverticulaire ne repose pas sur le muscle vésical, mais elle est en rapport direct avec la graisse périvésicale. De ce fait, les TVID ne peuvent pas être classées T2 (tumeur envahissant le muscle), mais progresseront directement du stade Ta-T1 au stade T3 (tumeur envahissant la graisse périvésicale où les organes adjacents par contiguïté). Cette caractéristique des TVID a expliqué la fréquence estimée à 55 à 60 % de tumeurs diagnostiquées d’emblée au stade T3 [7, 11]. De nombreux auteurs ont proposé de considérer toutes les TVID comme des tumeurs d’emblée invasives [1,2,10,22–24, 2, 10, 22, 23, 24]. Cependant, des études plus récentes ont évoqué la possibilité que le phénotype moléculaire des TVID soit distinct des tumeurs T3 classiques, notamment du fait de l’absence du besoin pour la tumeur d’acquérir l’arsenal moléculaire permettant de progresser dans le muscle vésical [4, 25].


Le diagnostic histologique des TVID a été, parfois, rendu difficile par deux phénomènes :

une fibrose péridiverticulaire (Figure 1), se caractérisant par un épaississement et une densification fibreuse de la lamina propria, pouvant donner à la tumeur une marge de progression avant d’atteindre la graisse périvésicale [4] ;
la musculaire muqueuse pouvant être hypertrophique et être confondue avec le muscle vésical [26].


Figure 1
Figure 1. 

Base d’implantation d’une tumeurs de vessie intradiverticulaires (TVID). Infiltration de la fibrose péridiverticulaire par la tumeur, sans franchissement visible sur ce prélèvement.




Ces difficultés diagnostiques font qu’il n’y a pas de consensus quant à la classification pathologique des TVID selon le modèle TNM 2009. La qualité de la description anatomo-pathologique est donc essentielle pour guider le clinicien.


Les TVID se sont distinguées des tumeurs de vessie classiques par la fréquence plus élevée de carcinomes non urothéliaux. La fréquence des carcinomes non urothéliaux a été évaluée à 30 % [7, 27]. Parmi ceux-là, les carcinomes à petites cellules, les carcinomes squameux et les adénocarcinomes ont été les types les plus représentés [10, 11, 27, 28]. Les carcinomes urothéliaux intradiverticulaires ont présenté des inflexions squameuses ou épidermoïdes plus fréquemment que dans les tumeurs de vessie classiques [10, 27, 29].


Clinique


La symptomatologie clinique des TVID n’a pas été spécifique [5, 7, 19]. L’hématurie a été la circonstance diagnostique la plus fréquemment rapportée (49 à 87 % des cas), suivie par les rétentions aiguë d’urine (22 à 77 % des cas – le plus souvent en rapport avec l’étiologie des diverticules), les infections urinaires (13 à 75 % des cas). Plus rarement, le diagnostic a été fait devant une incontinence urinaire (11 % des cas) ou des douleurs mictionnelles isolées (4 % des cas). Dans 30 % des cas, le diagnostic de TVID a été fait de manière fortuite, par l’imagerie, chez des patients asymptomatiques.


Imagerie


L’urographie intraveineuse (UIV) a été fréquemment citée pour le diagnostic des TVID. De fait, la majorité des publications qui traitent des TVID sont antérieures à 1990. L’UIV avait, alors, une place majeure dans le diagnostic, permettant de visualiser des lacunes intradiverticulaires évocatrices. La sensibilité de l’UIV était estimée à 50 % [30]. Elle est tombée en désuétude avec l’avènement de la tomodensitométrie.


Les performances de l’échographie vésicale conventionnelle ont été décrites comme faibles dans le cadre du diagnostic des TVID [31, 32]. Une image de bourgeons faisant saillie dans la lumière diverticulaire a été un signe diagnostique évocateur mais peu sensible. Le développement de l’échographie avec injection de produit de contraste ou des reconstructions tridimensionnelles ouvrent des perspectives, mais n’ont fait l’objet d’aucune étude dans le domaine des TVID.


La tomodensitométrie pelvienne avec injection de produit de contraste et acquisition de cliché tardif ont permis des performances diagnostiques variables [33]. Le diagnostic d’une TVID volumineuse dans un diverticule isolé a été rapporté comme étant facile (Figure 2). En revanche, le diagnostic d’une TVID infracentimétrique dans une vessie multidiverticulaire était plus difficile. Dans ces circonstances, le développement de l’endoscopie virtuelle, c’est-à-dire la visualisation de la surface d’une cavité grâce à des logiciels spécialisés de reconstruction d’images, pourrait permettre une amélioration des performances diagnostiques [34, 35].


Figure 2
Figure 2. 

Tomodensitométries. À gauche : temps portal. Plan frontal. La paroi d’un des diverticules se rehausse de façon minime et régulière (flèche blanche) le contenu de l’autre diverticule se rehausse de façon intense traduisant la présence d’un processus tumoral (flèche noire). Au milieu : temps artériel. Plan axial. le contenu du diverticule se rehausse de façon intense (flèche noire). À droite : temps excréteur. Plan axial. Le diverticule antérieur se remplit de façon normale de produit de contraste tandis que le diverticule postérieur contenant du tissu tumoral est obstrué et contient une formation peu dense au stade tardif (flèche noire).




Enfin, la tomodensitométrie a permis la réalisation du bilan d’extension ganglionnaire et métastatique qui était d’un intérêt supplémentaire dans le contexte de TVID fréquemment infiltrante.


Endoscopie


Le diagnostic endoscopique des TVID a nécessité une visualisation de l’intérieur des diverticules dont l’accès était parfois rendu difficile par leur angulation par rapport au col vésical ou du fait de l’étroitesse du collet diverticulaire. Pour ces raisons, la fibroscopie, employant un endoscope souple, a démontré sa supériorité par rapport au cystoscope rigide pour le diagnostic des TVID [6, 24, 36]. La fibroscopie a permis le diagnostic de 60 % des TVID.


Dans le cas des TVID, le risque de multifocalité tumorale a été estimé à 20 % et celui de l’association d’une TVID à une tumeur vésicale classique à 10 % [37].


La résection endoscopique des TVID avait les mêmes objectifs que celle de toute tumeur de la vessie : la résection complète de la tumeur sans perforation vésicale. Les particularités de la résection dans un diverticule étaient liées à l’angle de vision limité par la rigidité du matériel et à l’étroitesse du collet diverticulaire. Certains auteurs ont proposé de réaliser une incision préalable du collet pour faciliter la résection [18, 38]. Lors de la résection des TVID, le risque de perforation vésicale était augmenté du fait de l’absence du muscle vésical. D’autres ont proposé de réaliser une biopsie à la pince froide pour diminuer le risque de perforation, notamment lors de l’exérèse de la base de la TVID [11, 24]. Aucune étude comparative n’a été réalisée pour démontrer l’intérêt de cette technique.


L’intérêt du diagnostic par fluorescence de l’hexyl aminolevulinate dans le contexte particulier des TVID n’a fait l’objet d’une étude spécifique. Cependant, les performances diagnostiques de l’endoscopie pour la détection du carcinome in situ et des tumeurs multifocales ont été améliorées par cette technique [39]. Par conséquent, la présence de carcinome in situ et de tumeur multifocale étant à prendre en compte pour la prise en charge thérapeutique des TVID, le diagnostic par fluorescence pourrait avoir un intérêt dans le contexte des TVID.


Traitements des tumeurs de vessie intradiverticulaires (TVID)


Les traitements ont pu être distingués selon qu’ils autorisent ou non la conservation de la vessie du patient. Les séries de plus de trois cas de traitement de TVID publiées dans les 50 dernières années sont décrite dans le Tableau 1.


Traitements conservateurs


Résection vésicale


La résection endoscopique a pu théoriquement être suffisante pour traiter une TVID à condition qu’elle soit complète et que la TVID ne franchisse pas la membrane basale urothéliale. Certains auteurs ont proposé de réaliser des instillations vésicales en complément de la résection endoscopique. Baniel et al. ont rapporté le devenir de cinq patients traités par BCG avec un contrôle carcinologique avec un suivi médian de deuxans (0,6 à 5,5ans) [40]. Melekos et al. ont rapporté le devenir de trois patients traités par des instillations de doxorubicine ou de thiotepa avec également une absence de récidive tumorale dans deux cas sur trois et une récidive ayant entraîné le décès du patient deux ans après la résection [5]. Ces études concernant les instillations de vessies étaient de faible niveau de preuve et ne répondaient pas à la question du risque toxique de ces instillations, facilité par le résidu postmictionnel fréquent dans les diverticules [18, 20]. En outre, aucune étude concernant les instillations post-opératoires précoces de mitomycine C n’a été rapportée.


Diverticulectomie/cystectomie partielle


L’exérèse chirurgicale limitée au diverticule atteint par la TVID a été corrélée à de mauvais résultats carcinologiques en rapport avec une fréquence de tumeur pT3a de 60 % et un taux de marges positives de 33 %. La survie sans récidive a été de 50 % [4, 7, 11, 24, 30, 36, 41]. Les études publiées n’ont pas eu de pratique uniforme en termes de curage ganglionnaire et de traitement adjuvant. Garzotto et al. ont rapporté une série de neuf patients traités de façon hétérogène par chimiothérapie néoadjuvante et/ou adjuvante et/ou radiothérapie. Les auteurs ont qualifié leurs résultats de « bons », avec une mortalité spécifique dans trois sur neuf cas (soit 33 %). Le niveau de preuve des études concernant les traitements néoadjuvant et/ou adjuvant à la diverticulectomie ou à la cystectomie partielle n’autorisait pas d’en déduire une recommandation en pratique courante. Néanmoins, dans le cadre plus général des tumeurs de vessie infiltrant le muscle, la réalisation d’une chimiothérapie néoadjuvante à base de cisplatine a permis une amélioration de la survie globale avec une proportion de pT0 sur la pièce de cystectomie plus importante dans le groupe avec traitement néoadjuvant [42].


Les études publiées n’ont pas permis de définir la conduite à tenir vis-à-vis des diverticules multiples (exérèse préventive ou non), et d’évaluer les résultats de la chirurgie de rattrapage en cas d’échec du traitement.


La faisabilité de la diverticulectomie par voie d’abord laparoscopique a été rapportée [43]. Trois cas de TVID opérée par cette voie ont été rapportés. Le suivi postopératoire était inférieur à six mois [44]. Le risque de dissémination tumoral associé à la laparoscopie n’a pas été suffisamment documenté en termes de nombre de cas et de durée de suivi pour que cette voie d’abord soit considérée comme un standard de soin pour le traitement des TVID [45].


Traitements non conservateurs


La cystectomie totale est le traitement de référence des tumeurs de la vessie infiltrant le muscle vésical. En revanche, les indications de cystectomie en cas de tumeurs n’infiltrant pas le muscle (TVNIM) ont été limitées au traitement des échecs de la BCG thérapie et, exceptionnellement, aux patients jeunes ayant une TVNIM à très haut risque [45, 46]. Pour les TVID, les résultats de la cystectomie totale étaient, comme pour les autres traitements, majoritairement anciens (plus de 20ans) et de faible niveau de preuve [6, 10, 18, 19]. Les résultats carcinologiques étaient médiocres avec des taux de survie de 45 %, 20 % et 15 % à un an, troisans et quatreans, respectivement. Les études plus récentes ont montré une amélioration de ces résultats : alors que Micic et al. rapportaient une survie spécifique de 50 % à 2,2ans en 1983 [19], Golinajin et al. et Tamas et al. ont rapporté respectivement, en 2003 et 2009, un taux de 66 % à 4,2ans et 75 à 2,7 % [4, 7]. Dans la série de l’hôpital Foch, la survie spécifique a été de 89 % à 2,8ans chez neuf patients ayant tous une tumeur pT3a (résultats non publiés). L’intérêt de la chimiothérapie adjuvante n’a pas été spécifiquement étudié dans le contexte de la cystectomie totale pour TVID.


Propositions de traitement des tumeurs de vessie intradiverticulaires (TVID)


Au regard des résultats rapportés dans la littérature, le Comité de cancérologie de l’Association française d’urologie, fait les propositions suivantes (Figure 3) :


Figure 3
Figure 3. 

Proposition de prise en charge thérapeutique pour les tumeurs de vessie intradiverticulaires (TVID).




Pour les TVID Ta-T1, de bas grade, unifocale et sans carcinome in situ associé, la résection transurétrale seule est le traitement standard à la condition qu’elle puisse être complète et sans perforation vésicale. Pour les tumeurs T1, une BCG thérapie peut être proposée.


Pour les TVID T1, de bas grade, unifocale, et sans carcinome in situ associé, la diverticulectomie ou la cystectomie partielle est une option thérapeutique à la condition qu’elle assure des marges d’exérèses saines. Un curage ganglionnaire avec examen extemporané doit être pratiqué.


En cas de TVID T>1 ou de haut grade ou multifocale ou associé a du carcinome in situ, la cystectomie totale avec curage ganglionnaire pelvien est le traitement standard.


Conclusions


Les TVID se sont distinguées des tumeurs de vessie classiques par une triple spécificité : spécificité pathologique avec une fréquence élevée de tumeur T3a et de carcinomes non urothéliaux ; spécificité diagnostique avec un risque de sous-évaluation de l’extension et de la multifocalité tumorale ; spécificité thérapeutique liée à un pronostic plus péjoratif que celui des tumeurs classiques qui incite à une limitation stricte de l’indication des traitements conservateurs.


Déclaration d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.




Tableau 1 - Caractéristiques des publications de plus de trois cas de tumeurs de vessie intradiverticulaires rapportées dans la littérature depuis 1962.
Auteurs  Année de publication  Nombre de cas rapportés  Traitements décrits 
Kelalis et al. [8 1967  19  3 résection endoscopique puis radiothérapie, 
      3 cystectomies partielles, 
      6 cystectomies partielles avec radiothérapie adjuvante, 
      3 cystectomies totales avec radiothérapie adjuvante, 
      4 traitements palliatifs. 
 
Ostroff et al. [38 1973  3 cystectomies partielles, 
      1 radiothérapie palliative. 
 
Montague et al. [11 1976  10  1 résection endoscopique seule, 
      4 cystectomies partielles, 
      1 cystectomie partielle avec radiothérapie adjuvante, 
      1 cystectomie partielle avec chimiothérapie adjuvante, 
      1 cystectomie totale, 
      1 radiothérapie palliative. 
 
Faysal et al. [10 1981  12  2 résections endoscopiques seules, 
      4 cystectomies partielles, 
      2 cystectomie partielle avec radiothérapie adjuvante. 
 
Aubert J et al. [36 1982  3 radiothérapies puis cystectomies partielles 
 
Micic et al. [19 1983  13  11 cystectomies partielles, 
       
      2 cystectomies totales. 
 
Melekos MD et al. [5 1987  3 résections+instillations, 
      4 cystectomies partielles, 
      1 radiothérapie seule. 
Yu et al. [37 1993  14  3 cystectomies partielles seules, 
      8 cystectomies partielles+instillations, 
      3 cystectomies totales. 
 
Garzotto et al. [40 1996  3 cystectomies partielles avec radiothérapie néoadjuvante, 
      3 cystectomies partielles avec chimiothérapie adjuvante, 
      2 cystectomies partielles avec radiothérapie néoadjuvante et chimiothérapie adjuvante, 
      1 chimiothérapie et radiothérapie. 
 
Rozet et al. [24 1997  1 résection endoscopique+instillation puis cystectomie totale avec radiothérapie néoadjuvante, 
      1 cystectomie partielle, 
      1 chimiothérapie seule, 
      2 chimiothérapie et radiothérapie. 
 
Baniel et al. [39 1997  3 résections endoscopiques+BCG, 
      1 cystectomie partielle seule, 
      2 cystectomies partielles+BCG, 
      1 cystectomie partielle avec chimiothérapie adjuvante, 
      1 cystectomie partielle avec radiothérapie adjuvante. 
 
Fekak et al. [31 2002  1 résection endoscopie seule, 
      1 cystoprostatectomie, 
      1 chimiothérapie et radiothérapie. 
 
Golijanin et al. [4 2003  39  17 résections endoscopiques seules, 
      13 cystectomies partielles, 
      9 cystectomies totales. 
 
Tamas et al. [7 2009  36  22 résections endoscopiques, 
      6 cystectomies partielles, 
      8 cystectomies totales. 




Références



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