Tumeurs de vessie du sujet jeune : à propos de 26 cas.Comparaison aux données de la littérature

17 juin 2003

Mots clés : Tumeur de vessie, sujet jeune, Évolution, épidémiologie.
Auteurs : BLANCHARD J.M., GRAZIANA J.P., BONNAL J.L., BISERTE J., MAUROY B.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 227-233
But: Les tumeurs de vessie urothéliales sont rares avant 40 et ne représentent que 1 à 4% de l'ensemble de ces tumeurs. Notre étude s'est intéressée à leurs caractéristiques histologiques et tente de mieux définir leur profil évolutif. Matériel et Méthode: De 1980 à 2000, nous avons recensé 2600 cas de tumeurs primitives de vessie ; 34 concernaient des sujets de moins de 40 ans. Nous nous sommes intéressés à l'évolution des 26 sujets ayant une tumeur urothéliale. L'âge moyen était de 30 ans (extrêmes de 16 à 40 ans). 8 patients avaient moins de 30 ans.
Résultats : 22 patients sur 26 présentaient une tumeur superficielle dont 21 cas de tumeur de Ta. La majorité des tumeurs étaient bien différenciées. Deux patients avaient une tumeur multifocale, et 4 patients, une tumeur supérieure à 3 cm.
Le taux de récidive global était de 55% avec, dans 9% des cas, une progression du stade tumoral. L'évolution était meilleure avant 30 ans avec un taux de récidive de 38% contre 62% entre 30 et 40 ans.
4 patients avaient une tumeur infiltrante dont 3 d'emblée métastatiques.
Conclusion : Le profil évolutif des tumeurs superficielles semble différent en fonction de l'âge. Avant 30 ans, les tumeurs sont volontiers de stade Ta, bien différenciées, peu récidivantes. Entre 30 et 40 ans l'évolution est comparable aux sujets plus âgés.
Le pronostic des tumeurs infiltrantes est par contre habituellement très sombre révélant un potentiel agressif particulier.

Les tumeurs de vessie représentent une pathologie fréquente et atteignent classiquement le sujet âgé entre 50 et 70 ans. Ces tumeurs peuvent néanmoins concerner le sujet jeune de moins de 40 ans dans 0,4 à 1% des cas [6, 15, 16, 24]. Les caractéristiques et le profil évolutif de ces tumeurs sont encore mal connus et les avis partagés : pour certains, ces lésions sont de bon pronostic (tumeur superficielle bien différenciée peu récidivante) [2, 12, 25, 15] ; pour d'autres, l'évolution reste similaire aux sujets plus âgés [6, 14].

Cette étude s'est fixée plusieurs objectifs : préciser dans un premier temps les facteurs de risque dans ce type de population, définir les caractéristiques de ces tumeurs et enfin tenter de déterminer le profil évolutif après traitement.

PATIENTS ET METHODE

Sur une période de 20 ans de 1980 à 2000, 2600 cas de tumeurs primitives de vessie ont été recensés au CHRU de Lille-Roubaix. Dans 34 cas, il s'agissait de sujets jeunes, de moins de 40 ans, soit une prévalence de 1,3%. Sur ces 34 cas, notre étude a porté sur les 26 patients atteints d'une tumeur urothéliale. L'âge variait de 15 à 40 ans avec une moyenne de 32 ans. La prédominance masculine était nette avec 20 hommes pour 6 femmes. Le recul est de 7 ans en moyenne (extrêmes de 1 an à 7 ans).

Parmi les 8 tumeurs non urothéliales qui ont été exclues de cette étude, on retrouvait trois adénocarcinomes, un rhabdomyosarcome embryonnaire chez une enfant de 12 ans, un leiomyosarcome, une pseudo-tumeur inflammatoire révélée par une masse pelvienne, un condylome acuminé, un angiome capillaire congénital chez une enfant de 26 mois.

Des facteurs de risque de tumeur urothéliale étaient retrouvés chez 14 des 26 sujets : intoxication tabagique (12 cas), exposition professionnelle aux peintures chez un sujet, un patient présentait des antécédents familiaux de polypes vésicaux chez le père.

Le délai de consultation après apparition des premiers symptômes variait entre quelques heures et 3 ans. Trois patients présentaient un délai de consultation supérieur à un an. Deux patients avaient été faussement rassurés par un bilan d'hématurie incomplet (absence de cystoscopie).

L'hématurie était le symptôme révélateur le plus fréquemment retrouvé (22 cas), dont 6 cas d'hématurie terminale. Deux patients consultaient pour des signes d'irritation vésicale (pollakiurie, mictions impérieuses), un patient pour des infections urinaires à répétition. Dans un cas, il s'agissait d'une découverte fortuite au décours d'une échographie pelvienne.

La surveillance comprenait un examen clinique, cystoscopie et cytologie urinaire à 3 mois puis tous les 3 à 6 mois les 3 premières années puis tous les 6 à 12 mois. Une UIV était demandée tous les ans.

Résultats

Résultats globaux (Figure 1)

Figure 1 : Répartition des tumeurs urothéliales selon le stade et le grade.

Sur l'ensemble des 26 patients ayant une tumeur urothéliale, dans 85% des cas (22 patients), il s'agissait de lésions superficielles dont un seul cas de tumeur T1. La plupart de ces tumeurs étaient bien différenciées avec 54% de tumeur G0 ou G1. Il n'existait qu'une seule tumeur peu différenciée de grade 3. Deux patients avait une tumeur multifocale, 4, une volumineuse tumeur (supérieure à 3 cm).

Une résection endoscopique était réalisée systématiquement, suivie chez onze patients d'instillations endo-vésicales : BCG dans 6 cas (6 instillations hebdomadaires puis cures d'entretien pendant au moins 6 mois), Mitomycine dans 5 cas (8 cures hebdomadaires puis cures d'entretien).

Le taux de récidive était de 55% (12 patients), la moitié de ces patients n'avait qu'une seule récidive (Tableau I).

Les patients ayant une volumineuse tumeur (4 cas) ou d'une tumeur multifocale (2 cas) ont tous récidivé. 9% présentaient une récidive avec progression du stade tumoral (tumeur supérieure à 3 cm dans les 2 cas). 75% des récidives ont eu lieu dans l'année. Nous n'avons retrouvé aucun cas de récidive tardive après 3 ans. Le nombre de résection de tumeur de vessie moyen par patient était de 2,2.

Les tumeurs infiltrantes représentaient 15% des cas et se caractérisaient par une agressivité toute particulière puisque sur les 4 tumeurs infiltrantes, 3 patients présentaient, au moment du diagnostic, un cancer évolué dépassant les limites de la vessie (N+) dont 2 patients métastatiques (poumon et os). Deux patients n'ont pu être opérés, l'un en raison d'une tumeur jugée inextirpable, l'autre en raison d'une altération d'état général marquée. L'évolution fut rapide chez ces 3 patients avec un décès dans l'année (délai moyen de 7 mois). Le 4ème patient avait un cancer localisé qui fut traité par cystectomie partielle. Avec 12 ans de recul, ce patient est toujours en vie, malgré de nombreuses récidives superficielles. Le taux de mortalité spécifique était de 11.5%.

Résultats en fonction de l'âge

Notre étude s'est intéressée à la stadification et à l'évolution de ces tumeurs en fonction de l'âge. Notre population a donc été scindée en deux groupes : sujets de moins de 30 ans (8 cas), sujets entre 30 et 40 ans (18 cas).

Chez les 8 patients âgés de moins de 30 ans, la tumeur était superficielle dans 6 cas. Toutes ces tumeurs superficielles étaient de stade Ta et toutes étaient bien différenciées (G0 ou G1). Deux patients avaient d'emblée une tumeur infiltrante au stade métastatique évoluant vers un décès en 6 mois.

Chez les 18 patients âgés de 30 à 40 ans, 16 avaient une tumeur superficielle : 15 de stade Ta, bien différenciée dans 8 cas seulement (G0 ou G1) et une de stade T1. Deux sujets présentaient une tumeur infiltrante. L'un de ces 2 patients est toujours en vie actuellement après 12 années de recul.

L'évolution fut différente avant et après 30 ans. En effet, l'évolution semblait plus favorable avant 30 ans avec 62% de patients sans récidive contre 38% dans le second groupe (Figure 2).

Figure 2 : Evolution des tumeurs urothéliales selon la classe d'âge.

Nous retrouvions un cas de progression dans les 2 populations : avant 30 ans, une tumeur Ta devenue T1 ; après 30 ans une tumeur Ta devenue infiltrante T2 après 2 ans d'évolution.

Discussion

Epidémiologie et facteurs de risque

Les tumeurs de vessie sont très rares chez le sujet de moins de 40 ans. Le premier cas fut rapporté en 1872 par Smythe [8]. Plusieurs études montrent que les tumeurs vésicales chez le sujet jeune ne représentent que 0,4 à 1% de l'ensemble des tumeurs de vessie diagnostiquées [6, 15, 16, 24]. Notre série retrouve une prévalence masculine nette : 4 hommes pour 1 femme. On retrouve dans la littérature, comme chez l'adulte de plus de 40 ans, une nette prédominance masculine diversement appréciée selon les auteurs, le sexe ratio variant de 3,6 à 9 hommes pour une femme [2, 6, 15, 16, 24].

Si l'hématurie macroscopique est le symptôme révélateur le plus souvent constaté, le diagnostic doit être également évoqué en cas de signes irritatifs vésicaux (pollakiurie, impériosités mictionnelles) parfois trompeurs. Le retard diagnostique est une caractéristique fréquemment retrouvée dans cette population. Dans notre série, deux patients avaient été faussement rassurés par un bilan d'hématurie incomplet (urographie intra-veineuse sans cystoscopie).

Parmi les facteurs de risque reconnus de tumeur urothéliale, le tabagisme reste prépondérant, comme chez le sujet plus âgé. Ce risque est classiquement lié au nombre de paquet/année et au degré d'inhalation de la fumée. Il est cependant difficile chez le sujet jeune, notamment avant 30 ans d'affirmer le rôle nocif du tabac compte tenu de la faible durée d'exposition dans notre série.

Dans notre étude, seul un patient présentait un facteur de risque professionnel (peintre) qui a motivé un reclassement. Benton et Henderson [4], sur une étude de 9 jeunes gens présentant un carcinome urothélial, constatent à six reprises une exposition aux peintures, solvants ou produits chimiques. La durée de cette exposition varie entre 3 et 11 ans. Cependant, le cas le plus intéressant est celui d'un patient ayant développé un cancer au même endroit et de même type cellulaire que son père qui a travaillé 20 ans comme son fils, dans la soudure métallique. Il est plus que probable que le cancer du fils reflète une exposition à un facteur cancérigène aggravant une susceptibilité génétique.

La prédisposition héréditaire aux néoplasies vésicales fut évoquée pour la première fois par Fraumeni [11] en 1967. Dans notre série, un seul patient présentait des antécédents familiaux directs. Cependant, la recherche d'antécédent familial de tumeur vésicale n'a sûrement pas été systématique lors de chaque consultation. Ainsi, il est possible que certains cas familiaux aient échappé au dépistage.

Parmi les différentes tumeurs familiales rapportées dans la littérature, certaines furent relevées chez des sujets jeunes : McCullough [26] 2 patients de 36 et 38 ans ; Lynch [21] 1 patient de 24 ans sur 23 cas publiés dans 6 familles, soit 13%.

Plusieurs études rétrospectives ont constaté un taux plus élevé d'anomalies sur les chromosomes 7 et 17 dans les tumeurs de vessie évolutives du sujet âgé [7, 30]. Pour Sidransky [30], une mutation sur le gène codant pour la protéine p53 (chromosome 17p), semble être un facteur de mauvais pronostic et de progression tumorale. Iori [14] et Linn [20] retrouvent un taux élevé de mutation sur ces 2 chromosomes dans leur population de sujets jeunes. D'autres analyses seront nécessaires pour confirmer ces résultats préliminaires.

Ainsi, la découverte d'un cancer de vessie chez un patient de moins de 40 ans doit faire évoquer une prédisposition héréditaire en recherchant par l'interrogatoire des antécédents familiaux, afin de dépister les familles à risque pour lesquelles une surveillance urologique étroite est nécessaire.

Caractéristiques histologiques

En analysant l'ensemble des séries publiées dans les revues françaises et anglo-saxonnes et incluant notre série, nous retrouvons 347 tumeurs de stade Ta sur un ensemble de 478 tumeurs urothéliales, soit un taux de 73% (Tableau II). Cette revue de littérature montre la nette prédominance des tumeurs superficielles, et plus particulièrement des stades Ta. Kutarski [18], dans une revue de littérature, s'est intéressé à la variation du stade histologique en fonction de l'âge. Ainsi, si le taux de tumeur Ta est de 77% au cours de la 4ème décade, avant 20 ans, ce taux atteint 95%.

Seuls 3 auteurs, Wan (31) et Witjes (32) et Yossepovitch (33) retrouvent la présence de carcinome in situ isolé. Le taux global de C.I.S. est de 1% sur l'ensemble des séries. Ce chiffre est inférieur à celui retrouvé chez l'adulte plus âgé. Cette faible prévalence s'explique probablement par le fait que le CIS se rencontre essentiellement chez les patients porteurs de tumeurs indifférenciées.

Concernant les tumeurs infiltrantes, les résultats sont là encore très variables en fonction des séries. Ainsi Javadpour [15] et Kutarski [18] ne retrouvent aucune tumeur infiltrante dans leur étude. A l'inverse, Aboutaieb [1] isole 14 cas de tumeurs infiltrantes sur 25 tumeurs urothéliales. L'analyse des différentes séries publiées retrouve 69 tumeurs infiltrantes sur un total de 539 tumeurs stadifiées, soit un taux de 13%. Sur ces 69 tumeurs infiltrantes, 61% dépassaient les limites de la vessie (stade > T3). La fréquence des cancers évolués au moment du diagnostic suggère un potentiel évolutif particulier des tumeurs infiltrantes chez le sujet jeune [1].

En reprenant toutes les séries (Tableau II), dans 18 cas, il s'agissait de tumeurs multifocales sur 224 patients de moins de 40 ans, soit un taux de 8%. Si on ne prend en compte que les patients de moins de 30 ans, le taux de multifocalité n'atteint plus que 4,6% (5 cas sur 109 patients). Ces chiffres sont bien inférieurs à ceux retrouvés chez le sujet plus âgé, entre 26 et 49% selon les séries chez des patients porteurs de tumeurs Ta G1 [13, 19, 29].

Ces constatations sont intéressantes, puisqu'elles semblent démontrer le faible taux de multifocalité dans les tumeurs de vessie du sujet jeune. Ce critère est déterminant pour le pronostic de ces tumeurs et permet de mieux comprendre le faible taux de récidive dans cette population.

Récidives et progression

Aboutaieb [1] note dans son étude une évolution plus favorable des tumeurs superficielles avant 30 ans puisqu'il n'a retrouvé aucune récidive, ni progression sur l'ensemble des patients de cette classe d'âge. Par contre, dans le groupe des patients de plus de 30 ans, la guérison a été notée dans 3 cas, la récidive dans 3 cas et enfin la progression dans un cas de tumeur T1G3.

Fitzpatrick [9] rapporte un taux de récidive de 8% contre 54% respectivement avant et après 30 ans.

Kutarski [18] a très bien montré que le taux de récidive et de progression était très différent selon l'âge. Ainsi, au cours de la 4ème décade, le taux de récidive sur l'ensemble des séries est de 48% et correspond aux chiffres habituellement constatés chez le sujet plus âgé. En effet, le taux de récidive des tumeurs superficielles de stade Ta bien et moyennement différenciées (G1 et G2) chez le sujet âgé varie entre 50 et 55% [10, 27]. Par contre au cours de la 3ème décade, le taux de récidive n'est plus que de 17% et avant 20 ans, ce taux est à 5%.

En ce qui concerne le taux de progression, il est de 17% au cours de la quatrième décade. Ce chiffre n'est plus que de 4 % au cours de la 3ème décade. Aucun cas de progression n'a été rapporté avant 20 ans.

Pronostic des tumeurs urothéliales du sujet jeune

Deux grandes théories opposées s'affrontent. Pour certains, les tumeurs de vessie du sujet jeune sont bénignes, le plus souvent papillaires, non infiltrantes, unifocales et peu évolutives. Ainsi Franzblau [12], en 1968, affirmait que les tumeurs de vessie chez le jeune avant 30 ans étaient bénignes et sans récidives. McGuire [25], en 1973, avait rapporté la bénignité de la maladie sur 62 sujets atteints de tumeur vésicale avant 21 ans. Il en est de même pour Javadpour et Mostofi [15] qui ont relevé 40 cas de tumeurs primitives épithéliales de la vessie chez le jeune avant 20 ans.

Pour d'autres, le pronostic de ces tumeurs est aussi péjoratif que chez le sujet plus âgé. Johnson et Hillis [16] retrouvaient sur leurs 22 patients, 6 cas de tumeur infiltrante. Tous sont décédés dans les 2 ans. Cherrie [6] dénombrait 11 tumeurs présentant des signes d'agressivité sur 27 cas. Sur les 11 patients, 8 sont décédés de leur maladie.

Une étude plus attentive de ces résultats montre que les séries sont hétérogènes concernant l'âge des patients, ce qui expliquerait les différences observées. Il semble exister un pronostic plus favorable dans les tumeurs superficielles de vessie développées avant 30 ans et a fortiori avant 20 ans. A l'inverse, les tumeurs infiltrantes dans cette population, semblent très agressives et donc de très mauvais pronostic. Entre 30 et 40 ans, l'évolution des tumeurs superficielles et infiltrantes est comparable au sujet plus âgé.

Conclusion

Notre étude n'a pas permis d'objectiver l'action des facteurs de risque décrits (tabac, amines aromatiques) compte tenu du faible délai d'exposition de ces sujets jeunes et de l'échantillon recueilli. L'existence d'antécédents familiaux devra être recherchée par l'interrogatoire.

Le délai souvent trop long entre les premiers symptômes et le diagnostic pose le problème du dépistage. L'hypothèse d'une tumeur de vessie chez le sujet de moins de 40 ans présentant une symptomatologie évocatrice, ne doit être écartée, chez le sujet à risque (tabagisme, exposition professionnelle), qu'après avoir réalisé un bilan urologique complet.

D'un point de vue histologique, les tumeurs urothéliales sont volontiers superficielles et de stade Ta, bien différenciées et unifocales. A l'inverse, les tumeurs urothéliales infiltrantes sont le plus souvent très agressives.

Le profil évolutif des tumeurs superficielles nous a semblé différent avant et après 30 ans. Avant 30 ans, l'évolution est favorable avec peu de récidives. Après 30 ans, le risque de récidive et de progression tumorale semble comparable à celui du sujet âgé. Le pronostic des tumeurs infiltrantes est par contre habituellement très sombre révélant un potentiel agressif particulier.

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