Tumeur stromale prostatique à potentiel malin incertain (STUMP) : définition, anatomopathologie, pronostic et prise en charge

25 octobre 2012

Auteurs : S. Michaud, A. Moreau, G. Braud, K. Renaudin, J. Branchereau, O. Bouchot, J. Rigaud
Référence : Prog Urol, 2012, 12, 22, 688-691




 




Introduction


Les tumeurs prostatiques développées à partir du stroma prostatique sont rares. Les « Stromal Tumors of Uncertain Malignant Potential » (STUMP) font partie de ce type de tumeurs rares et représentent, avec les sarcomes, 0,1 à 0,2 % de l’ensemble des néoplasies prostatiques. Ils posent un problème de diagnostic différentiel anatomopathologique, d’une part, avec l’hypertrophie bénigne prostatique et, d’autre part, avec les sarcomes prostatiques. L’objectif de cet article a été d’apporter une description des principaux sous-types pouvant être rencontrés et d’analyser la littérature sur le sujet afin de guider la prise en charge de ces tumeurs.


Définition


Le terme générique de STUMP regroupe un ensemble de tumeurs stromales d’origine mésenchymateuse dont la définition, la classification et le pronostic sont encore sujets à controverse [1]. Dans la littérature, elles existent aussi sous le terme de tumeurs phyllodes, « Prostatic Stromal Tumor of Uncertain Malignant Potential » (STUMP), tumeur prostatique kystique épithélio-stromale, hyperplasie atypique de type phyllode [2]. Certains auteurs ont considéré que certains sous-types des STUMP correspondent à des lésions hyperplasiques et non pas néoplasiques [3]. Cependant, la classification 2004 des tumeurs du système urinaire et des organes génitaux de l’homme éditée par l’OMS recommande l’utilisation de l’acronyme STUMP [4]. Cette dénomination permet en particulier de souligner l’évolution incertaine de ces tumeurs, dont certaines peuvent coexister ou évoluer vers un sarcome de bas ou de haut grade.


Anatomopathologie


La zone de transition et les zones périphériques de la prostate sont les localisations de développement habituel de la tumeur, alors que la zone antérieure est le plus souvent épargnée (Figure 1). Une association à des plages d’adénocarcinome est possible.


Figure 1
Figure 1. 

Pièce opératoire de prostatectomie radicale. Pince repère introduite dans l’urètre prostatique. À noter le développement postérieur de la tumeur, épargnant la zone antérieure.




La différenciation entre HBP, STUMP et sarcome prostatique peut être difficile, et notamment sur des biopsies où les lésions peuvent être très focales. Quatre types histologiques de STUMP ont été décrits, isolés ou en association : le plus fréquent est caractérisé par un stroma normo- ou hypercellulaire avec atypies nucléaires dégénératives, sans mitoses et avec glandes normales. Un second type comporte un stroma hypercellulaire sans atypies nucléaires et sans mitoses, entre des glandes normales, et ressemble donc à une hyperplasie prostatique bénigne. Le troisième type est caractérisé par un stroma myxoïde abondant sans atypies, avec ou sans glandes. Le quatrième et le plus rare, de type phyllode, présente des glandes étirées et un stroma fibreux hypocellulaire sans mitoses. L’étude immuno-histochimique est en général peu utile pour le diagnostic différentiel avec les autres lésions prostatiques à cellules fusiformes. Les cellules stromales peuvent exprimer de façon focale des marqueurs musculaires lisses. Une augmentation de la cellularité, la présence d’atypies nucléaires (non dégénératives), d’images de mitose et la présence de nécrose sont des critères en faveur d’un sarcome du stroma prostatique (Figure 2), qui peut être de bas ou de haut grade histologique.


Figure 2
Figure 2. 

HES×100 : tumeur stromale prostatique à potentiel malin incertain (STUMP) avec territoire de type phyllode, mais comportant de nombreuses cellules stromales avec atypies nucléaires marquées et images de mitoses, au pourtour de glandes dilatées, en faveur d’un foyer sarcomateux.





Bilan diagnostic


Le pic de fréquence de découverte de ces lésions est situé entre la sixième et la septième décennie. Les symptômes cliniques amenant leur découverte a été la présence de symptômes obstructifs, une anomalie au toucher rectal, une hématurie macroscopique, une hémospermie, une sensation de gêne rectale. Ces symptômes ont pu être ou non associés à une élévation du PSA qui a été non spécifique dans ce type de tumeur [1, 2, 3, 4, 5].


Le diagnostic de certitude est anatomopathologique, pouvant être obtenu par la réalisation de biopsies prostatiques écho-guidées ou sur copeaux de résection prostatique chez les patients ayant un syndrome obstructif sur l’effet de masse [6].


Le bilan d’extension local est au mieux réalisé par une IRM pelvienne permettant l’évaluation du volume prostatique ainsi que des rapports de la tumeur, notamment postérieurs (Figure 3). Très peu de données ont été publiées sur l’aspect à l’IRM de ces lésions, mais il semblerait néanmoins que l’on puisse les décrire comme multikystiques, avec un hypersignal hétérogène en séquence T2, une prise de contraste hétérogène, et un hyposignal de la pseudocapsule en séquence T2. Des plages de nécrose ont également été observées. Il serait ainsi possible de les différencier d’un adénocarcinome prostatique du fait de leur volume, de leur forme, de leur vascularisation, de l’intensité du signal, ces derniers ayant été décrits comme apparaissant en hyposignal au sein d’une prostate en hypersignal sur l’IRM pondérée en T2.


Figure 3
Figure 3. 

Tumeur stromale prostatique à potentiel malin incertain (STUMP) – IRM séquence T2, coupe transversale.




En cas de présence de foyers sarcomateux, et d’autant plus s’il s’agit de haut grade, le bilan devra être complété par la recherche de localisations secondaires osseuses (scintigraphie osseuse) et pulmonaires (tomodensitométrie thoracique).


Prise en charge thérapeutique


La prise en charge des STUMP et des sarcomes du stroma prostatique est problématique du fait de leur rareté, de la variabilité de leurs comportements et de la coexistence possible de lésions différentes.


Sur un plan thérapeutique, la prostatectomie radicale, lorsqu’elle est possible, paraît la solution la plus appropriée étant donné l’absence d’éléments permettant de prédire l’évolution de la tumeur avec le risque de dégénérescence sarcomateuse, ce d’autant plus que le patient est jeune. Quelques cas ont été décrits comme récidivant rapidement après résection transurétrale, et une minorité comme ayant progressé vers un sarcome de bas ou de haut grade. Les sarcomes de bas grade ont un risque de récidive et d’agressivité locale tandis que les sarcomes de haut grade ont un potentiel métastatique osseux et pulmonaire [1, 5]. Dans les autres cas une surveillance rapprochée associée à des résections transurétrale itératives en cas de syndrome obstructif a été une alternative.


Concernant les autres alternatives thérapeutiques utilisées habituellement en cancérologie prostatique, la radiothérapie externe notamment, aucune donnée n’a été disponible dans la littérature internationale. Seuls les sarcomes de prostate ont été décrits comme pouvant faire l’objet de traitements complémentaires à type de chimiothérapie ou de radiothérapie externe, mais là encore les données disponibles ont été le plus souvent de faible niveau de preuve scientifique du fait de la rareté de cette pathologie.


Au final, il paraît donc que le seul traitement validé en cas de STUMP est la chirurgie sans place pour la radiothérapie seule ou en adjuvant. De même, il n’y a eu aucune place pour l’hormonothérapie. En cas de sarcome prostatique confirmé par l’histologie, la prise en charge avec une radiothérapie adjuvante et une éventuelle chimiothérapie peut être discutée.


Pronostic


Il n’a existé aucune corrélation entre le sous-type histologique de STUMP et le risque de dégénérescence sarcomateuse. [1, 5]. Les sarcomes du stroma prostatique ont touché des hommes plus jeunes (25–86ans), et plus de la moitié des cas rapportés ont été diagnostiqués avant l’âge de 50ans. Ces sarcomes ont été décrit comme étant de novo, ou bien diagnostiqués de façon concomitante à une STUMP [5].


Conclusion


Bien que leur rareté ne permette pas la validation de recommandations de bonne pratique, les STUMP sont des tumeurs bénignes dont la prise en charge doit être chirurgicale et pour lesquelles le pronostic évolutif incertain chez un patient le plus souvent jeune doit être pris en compte dans la décision thérapeutique.


Déclaration d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.



Références



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