Tumeur rénale avec thrombus s'étendant à la totalité de la lumière de la veine cave inférieure : indication chirurgicale, technique et résultats

16 juillet 2001

Mots clés : Rein, Tumeur, veine cave, thrombus, thrombectomie
Auteurs : Lebret T, Bohin D, Richard F, Botto H
Référence : Prog Urol, 1998, 8, 352-357
BUTS : Près de 5% des tumeurs du rein présentent, lors de leur diagnostic, un thrombus de la veine rénale ou de la veine cave inférieure. La néphrectomie élargie avec exérèse complète du bourgeon tumoral est alors le traitement de référence de première intention. Cette série rétrospective a pour but d'analyser d'une part la stratégie chirurgicale en fonction de l'étendue du bourgeon tumoral et, d'autre part, la morbidité et la mortalité en fonction des facteurs pronostiques de ces tumeurs rénales.
MATÉRIEL ET MÉTHODES : De 1982 à 1995, 51 patients (sur 724 néphrectomies pour adénocarcinome) présentaient un envahissement de la veine rénale s'étendant à la totalité de la lumière de la veine cave. Le choix de l'imagerie a évolué dans le temps (Cavographie, Echo-doppler, TDM, IRM et Echographie endo-oesophagienne). Le clampage de la veine cave s'est toujours effectué au dessous des veines rénales et au dessus du thrombus.
RÉSULTATS : Sur le plan diagnostique, l'IRM et l'échographie endo-oesophagienne apparaissent comme les examens les plus fiables. La voie d'abord et la technique de contrôle des vaisseaux doivent être choisies en fonction du type de thrombus et du risque emboligène. Avec un suivi de 4,3 ans, la survie globale à 2 ans a été de 46% et à 5 ans de 31%. Toutes les récidives à 1 an sont survenues chez les patients N+.
CONCLUSION : L'état des ganglions et l'envahissement de la graisse péri-rénale sont les facteurs pronostiques les plus importants, la présence et la hauteur du thrombus ne semblent pas influencer la survie. La néphrectomie élargie dans ces tumeurs envahissant la totalité de la lumière de la veine cave nécessite une exérèse complète du thrombus; l'adhérence de celui-ci doit être prévue avant l'incision afin de contrôler correctement les vaisseaux.